甲狀腺癌根治術中喉返神經損傷相關因素及預防措施
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摘要 目的：探討甲狀腺癌根治術中喉返神經損傷相關因素及預防措施，以降低并發癥的發生率。方法：收治行甲狀腺癌根治術患者220例。結果：甲狀腺癌根治術患者220例中，發生喉返神經損傷12例，發生率5.45%，其中欠熟練造成解剖層次不清導致喉返神經損傷及甲狀腺次全術發生率最高。結論：甲狀腺癌根治切除中喉返神經損傷是常見并發癥。熟悉解剖結構、熟練而規范的操作、充分良好的喉返神經的暴露，術野充分清楚顯露、助手很好的配合仍是預防的關鍵。
關鍵詞 甲狀腺癌;根治術;喉返神經損傷;預防
內分泌系統中發生率最高的惡性腫瘤便是甲狀腺癌，其治療的首選方式是手術治療。而喉返神經損傷為甲狀腺癌根治術后嚴重的并發癥，發生率較高[1]，極大程度影響了手術質量及患者生活，各地對甲狀腺手術后喉返神經損傷發生率的報道有差異，一般集中在0.5% -5.0%[2]。甲狀腺癌根治術中，手術范圍較大，這是因為要行中央組淋巴結清掃及甲狀腺腺葉切除，喉返神經更容易出現損傷，較明顯地影響了患者的生活，如何預防甲狀腺癌手術中喉返神經損傷需深入進行研究。
資料與方法
2015年4月-2018年3月收治行甲狀腺癌根治術患者220例，年齡15 - 72歲，平均（44-4±2.4）歲。首次手術患者187例，多次手術患者33例。患者術前均通過核素掃描、CT、穿刺活檢及術后檢查確診甲狀腺癌。病理分型：甲狀腺乳頭狀腺癌159例，濾泡狀癌37例，髓樣癌16例，未分化癌8例。其中，甲狀腺次全切69例，甲狀腺全切37例，甲狀腺全切加傳統淋巴結清掃28例，全切加改良淋巴清掃86例。
喉返神經損傷的判定[3]：①聲嘶及發聲無力判定為單側喉返神經損傷，3-6個月到半年后情況改善;有嚴重的呼吸困難則判定為雙側喉返神經損傷。②通過喉鏡輔助檢查，判斷是否有良好的聲帶運動。③甲狀腺癌根治術后出現損傷癥狀，3個月內癥狀消失則認為是暫時性喉返神經損傷;④根治術后3個月喉返神經損傷癥狀無改善，6個月后仍存在癥18 中國社區醫師2019年第35卷第1期狀則判斷永久性損傷。
結果
甲狀腺癌根治術患者220例中發生喉返神經損傷12例，發生率5.45%，其中欠熟練造成解剖層次不清導致喉返神經損傷5例，助手配合失當1例，切口過小導致牽拉損傷1例，發生神經位置變異而損傷2例，因腫瘤侵犯而發生損傷3例。手術方式中：甲狀腺次全術5例，甲狀腺全切3例，全切+傳統淋巴清掃3例，全切+改良淋巴清掃1例。
常見原因及預防措施
術者因素：術者不熟練的手術操作，誤扎和誤縫，盲目止血，如解剖對喉返神經未能充分進行暴露，同時伴有瘢痕收縮、組織粘連等情況則可導致喉返神經移位，若不仔細解剖和對其進行顯露，則更易導致誤傷。預防措施：術者在處理甲狀腺下極時，大塊鉗夾、結扎下極血管主干，不解剖分離喉返神經，導致損傷，或不了解喉返神經的分支情況，誤傷主支。在返至喉的途中兩側喉返神經均跨越甲狀腺下動脈，其相互關系變異很多，可從甲狀腺下動脈的表面、深面或在其終末支間通過。隨后沿環甲肌的背側，向內上方繼續入喉，在這段行程中神經貼近甲狀腺包膜。最常見的是喉返神經位于動脈的深面，左側尤多，右側神經一般位于動脈表面，位于動脈分支間常見。
手術方式的選擇對損傷影響較大：甲狀腺全切術或甲狀腺部分切除，未常規對喉返神經進行顯露或喉返神經區域未能得到保護而導致神經損傷存在較高的發生率。預防措施：術中良好的顯露是手術取得成功并減少副損傷的關鍵，在甲狀腺外科手術中尤為重要。如要切斷舌骨下肌群，注意保護胸骨甲狀肌外側邊的頸襻，以保留其對舌骨下肌群的神經支配。用止血鉗經氣管表面鉗夾提起峽部，或對準備行一側切除的患者首先切斷峽部，有助于牽引側葉，使甲狀腺得到最佳暴露。甲狀腺的包膜可伸入甲狀腺實質內并將腺體分離成大小不等的小團塊。各小團腺體組織與葉內，甲狀胸腺管內或沿甲狀舌管線高出峽部的腺體組織之間存在差異。從前向側方游離，切斷甲狀腺中靜脈后可以使甲狀腺的游離度增大。如腔鏡下經腋窩前入路，可以首先游離側方，向前、向上或下游離。
手術操作簡單粗暴：分離解剖等操作緊貼神經時，過于粗暴，牽拉，神經游離過長，對血供有影響，從而導致神經的非炎癥性水腫。在神經附近操作時，不正確使用電凝或超聲刀止血，導致神經熱灼傷。未充分游離外側被膜，未解剖神經，縫扎過深或縫線牽拉喉返神經導致損傷。在甲狀腺下極、喉返神經入喉處附近或背側出血時盲目鉗夾、電凝或縫扎止血，損傷喉返神經。預防措施：此種傷損一般情況下是暫時性的，恢復的時間基本上是手術后約5個月。在手術中，若出現甲狀腺下動脈出血，不可盲目對血液用紗布蘸凈，不可盲目用鉗夾進行止血，要清楚觀察喉返神經，隨后行點狀鉗夾動作，采用的是紋式鉗，結扎止血。為使喉返神經不受傷損，要防止電刀應用中的電凝止血現象出現。
神經位置變異：神經的移位因癌腫分布范圍不同而出現，癌腫與食管、氣管、環甲關節的融合會令喉返神經探查、解離不具有可靠的標志，在盲目對神經探查的過程中可引起神經的損傷。預防措施：術者需要對患者進行細致的病史采集和體格檢查，應對甲亢、甲減有充分認識，甲亢圍手術期準備很重要。如疑為胸骨后甲狀腺或懷疑為惡性腫瘤而需了解有無轉移灶時，應行影像學檢查。喉鏡檢查有助于準確判斷聲帶功能。值得重視的是要注意術前對腫瘤位置的評估，腫瘤的位置可能影響喉返神經的解剖而導致神經損傷，對腫瘤位于甲狀腺后方或靠近“危險區域”、下極后方、直徑較大的腫瘤，應特別注意術中喉返神經的解剖與保護。
腫瘤的侵犯：甲狀腺癌侵犯、對喉返神經的包裹，喉返神經會因對腫瘤的徹底切除或對喉返神經進行剝離而出現連續性的不完整，因此會嚴重影響功能。預防措施：對頸內靜脈各組淋巴結在術前行認真檢查，若出現腫大，應快速送病理檢查，如證實有轉移則采取頸淋巴結清掃術。改良的淋巴結清掃是一般情況下的選擇，也就是功能性頸清術，僅當淋巴結與頸內靜脈及神經粘連嚴重時，才可進行傳統頸清術。而傳統清掃創傷較大，暴露范圍廣，更易出現喉返神經損傷。
討論
喉返神經的長度約1.5 cm，是一根銀白色神經，有些許光澤[4]。通常迷走神經是喉返神經的發出位置，喉返神經發出后，其左側在主動脈弓的位置會繞開，而右側會在右鎖骨下動脈的位置繞開，隨后朝氣管食管溝的方向上行，直達甲狀腺背面，隨后進到喉部，進入位置是環甲關節后方，即甲狀軟骨下角部位，喉返神經的右側會于表淺的外邊，喉返神經的左側會于較深位置的靠內?？傊R床上應對甲狀腺癌術中喉返神經損傷這個主要問題要足夠重視。損傷后至恢復的時間由短到長依次是牽拉、縫扎、結扎、電灼、鉗夾。防止此類損傷的關鍵是手術者的經驗和手術技巧，術中明確找到并保護喉返神經，將會降低其損傷率，但術中顯示喉返神經并不能使暫時性喉返神經損傷的發生完全避免。
參考文獻
[1]耿鋒施秋英.甲狀腺癌根治術中喉返神經損傷的防治[J].中國現代醫藥雜志，2014，（9）：70-71.
[2]馬自強，胡挺.喉返神經損傷在甲狀腺癌根治術中的原因及防治體會[J].醫學理論與實踐，2014（2）：145-147.
[3]李向新，趙曉光，徐書偉.甲狀腺癌根治術患者出現喉返神經損傷的相關因素分析[J].中國實用醫刊，2017，11（22）：27-29.
[4]郭正華.甲狀腺手術中喉返神經損傷原因及預防[J].中國衛生產業，2014，35（4）：90-91
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