甲狀腺功能亢進癥合并低T3綜合征1例分析并文獻復習

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　　 【摘要】 目的：探討甲狀腺功能亢進癥合并低T3綜合征的臨床特點，可予基層醫師指導臨床。方法：回顧在筆者所在醫院住院的甲亢伴低T3綜合征患者臨床資料及診療經過。結果：該患者癥狀典型，及時就診后甲亢診斷明確。在應激、肝損傷時伴發低T3綜合征，診斷明確。治療時積極保肝，治療原發病，觀察甲功，療效不佳。結論：內分泌?？漆t師發現甲功異?；颊撸柙敿氃儐柌∈?，結合臨床癥狀、體征，輔助檢查的進一步評估判斷，勿輕易定論。甲亢伴低T3綜合征在臨床并不少見。
　　 【關鍵詞】 甲狀腺功能亢進癥; 正常甲狀腺病態綜合征; 低T3綜合征
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.069 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）02-0-03
　　 Case Report and Literature Review the Hyperthyroidism Combined Low T3 Syndrome/LI Guimei.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（2）：-140
　　 【Abstract】 Objective：To explore the clinical features of hyperthyroidism complicated with low T3 syndrome，to help the primary doctors to guide clinical.Method：The clinical data of patient with hyperthyroidism disease complicated with low T3 syndrome in our hospital eas reviewed.Result：The patient’s symptoms were typical，and the diagnosis of hyperthyroidism was clear.Later low T3 syndrome was associated with stress and liver injury.The treatment was active liver protection，but the effect was poor.Conclusion：Endocrine specialists who find patients with abnormal thyroid function need to inquire about the medical history in detail，combine clinical symptoms and signs.They need to assist in further evaluation and judgment.Hyperthyroidism with low T3 syndrome is not uncommon in clinic.
　　 【Key words】 Hyperthyroidism disease; Euthyroid sick syndrome; Low T3 syndrome
　　 First-author’s address：The First People’s Hospital of Qujing，Qujing 655000，China
　　 一直以來甲狀腺功能亢進癥是基層內分泌科在臨床上的常見病。目前臨床研究表明，甲狀腺自身無病變，但在嚴重系統性疾病、軀體損傷或精神紊亂，甲狀腺激素水平可發生顯著改變。血清中三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyro-nine，T3）水平降低、甲狀腺素（thyroxine，T4）和促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）正?；蚪档?，稱之為低T3綜合征（low T3 syndrome），又稱正常甲狀腺病態綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）或非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidal illness syndrome，NTI）[1-2]。然而甲亢合并低T3綜合征的臨床病例報道較少，同時在基層醫院，因rT3開展的局限性，給內分泌專科醫師診斷和治療增加難度?，F將近期在筆者所在醫院住院的甲亢伴低T3綜合征患者的診療經過行臨床分析，給基層的臨床醫師一定經驗指導。
　　1 病例介紹
　　 老年男性，1個月前無明顯誘因出現心悸、多汗、消瘦，體重下降約8 kg，伴易饑多食，無煩渴、多飲、多尿，無胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰，無發熱，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿痛等不適。查體：一般可，神清，雙眼無前突，目光炯炯有神，甲狀腺Ⅰ度腫大，質軟，無壓痛，未聞及血管雜音，心肺腹（-），雙手潮濕、平伸可見細震顫，雙下肢無浮腫，腱反射亢進。輔助檢查：甲功：TSH 0.05μIU/ml （參考值0.27～4.42 μIU/ml），
　　FT3 3.99 pmol/L（參考值3.1～6.8 pmol/L），FT4 32.16 pmol/L（參考值12～22 pmol/L），TT 31.5 nmol/L（參考值1.3～3.1 nmol/L），TT4 186.50 nmol/L（參考值66～181 nmol/L），彩超：甲狀腺體積正常，左右葉可見多發結節，較大者為12 mm×6 mm，較小者為4 mm×3 mm，邊界清，無包膜，內部回聲不均勻，未見明顯血流信號。
　　 2個月后患者因肝損傷住消化科，甲功：TSH 0.026 μIU/ml（參考值0.27～4.42 μIU/ml），FT3 2.94 pmol/L（參考值3.1～6.8 pmol/L），FT4 30.18 pmol/L（參考值12～22 pmol/L），TT3 0.8 nmol/L（參考值1.3～3.1 nmol/L），TT4 105.6 nmol/L（參考值66～181 nmol/L），rT3 352.38 ng/dl（參考值20～64 ng/dl），促甲狀腺素受體抗體 0.8 U/L（參考值<12 U/L）。積極保肝治療1周，同時予復查甲功提示：TSH 0.006 μIU/ml（參考值0.27-4.4.2 μIU/ml），FT3 3.9 pmol/L（參考值3.1～6.8 pmol/L），FT4 27.85 pmol/L（參考值12～22 pmol/L），TT3 0.62 nmol/L（參考值1.3～3.1 nmol/L），TT4 87.6 nmol/L（參考值66～181 nmol/L），rT3 367.08 ng/dl（參考值20～64 ng/dl）。 　　 病例分析該患者發病急，癥狀體征典型，據患者的起病時癥狀、體征及輔助資料均支持甲狀腺功能亢進癥的診斷，診斷結節性甲狀腺腫伴甲亢，行吸碘率檢查提示增高，高峰前移，查肝功、血常規正常，予甲巰咪唑片10 mg，口服，1次/d?；颊叱霈F肝損傷后，檢查T3低，rT3增高。存在低T3綜合征，予觀察甲功，積極治療原發病后，患者仍因病重死亡。
　　2 討論
　　 甲亢，是因過多分泌的甲狀腺激素，致使興奮性上升、代謝性亢進的綜合征[3]。臨床表現多為心悸、多汗、多食但體重下降等，部分老年甲亢，癥狀不典型，表現為淡漠型甲亢，故易誤診[4]。但該患者癥狀典型，甲功、吸碘率檢查支持甲亢。當前甲亢的治療方式，包括抗甲狀腺藥物（ATD）、131I和手術治療。一般首選ATD或131I治療，但當甲亢合并甲狀腺腫大，臨床伴壓迫或合并可疑惡性甲狀腺結節的病例，需選擇手術治療。ATD可抑制甲狀腺激素合成，同時一定程度上抑制免疫功能紊亂。臨床上ATD治療分初治期、減量期及維持期。當甲功正常后，測定T4水平做參考調整藥物劑量，使用維持劑量。131I治療GD的療效明顯優于ATD[5]，但甲減的發生率較高。對于甲狀腺腫大有壓迫癥狀或合并可疑惡性甲狀腺結節的甲亢患者，應考慮手術治療。ATD及131I治療甲亢目前仍需結合患者的病情、合并癥及患者的依從性等綜合判斷。
　　 該甲亢患者在應激、肝損傷伴發低T3綜合時，容易誤診。根據詳細的病史詢問、相關檢查，診斷明確。低T3綜合征表現為T3水平降低，還可出現T4、TSH水平正?；蚪档停约皉T3水平正?；蛏撸谞钕俦旧聿]有發生病變。其中血清T3濃度降低是該病的典型改變，病情嚴重者可以出現T4和FT4降低，TSH也可降低，現將伴有T4降低的病例稱為低T3、低T4 綜合征[6-7]。低T3綜合征多見于重癥感染、創傷和燒傷、嚴重的營養不良，或心、肝、腎、肺等多臟器功能衰竭的情況[8]?？赡艿脑蛉缦拢菏紫龋褐匕Y感染時，組織缺氧導致內環境紊亂，直接或間接影響了下丘腦-垂體-甲狀腺軸，使周圍組織5'-脫碘酶的活性受到了抑制，由外環脫碘T4產生T3減少，但內環脫碘使T4向rT3轉化，結果形成T3減少，rT3增多。代謝紊亂同時能影響甲狀腺濾泡細胞的能量利用，致碘泵能障礙，甲狀腺對TSH的反應性降低。其次：應激時，血中的多巴胺濃度升高，使得垂體功能降低，導致TSH、T3的水平降低。再次，應激時，血皮質醇水平增高，可抑制TRH的分泌，抑制TSH對TRH刺激的反應性;另外，應激時，血清與外周組織中可出現一種抑制因子，它可以抑制細胞攝取甲狀腺激素，阻止T3與核受體的結合，從而抑制T4的作用[9]。
　　 T3參與機體的分解代謝，故低水平T3可減少機體基礎代謝率、降低消耗、降低危重癥時體內甲狀腺素的代謝作用。在危重癥或多臟器功能衰竭時，低T3綜合征是人體的一種保護調節機制，是機體對應激等嚴重情況的適應性反應，這一異常多數是可逆的，且病情輕重與甲狀腺激素改變大致平行。Martocchia等[10]報道FT3濃度的降低與疾病的嚴重程度有顯著的相關性。
　　 本例患者既往診斷為甲亢，在病程中檢查提示血糖高，出現肝損傷，表現為肝功能受損伴應激而再次入院，甲功提示為T3低，rT3水平升高，既往甲亢病史，服藥中，現資料提示低T3綜合征診斷明確。入院予積極保肝，治療原發病，但效果欠佳。最近有研究表明，對重癥患者進行積極的康復治療，有助于甲狀腺功能的恢復，避免低T3綜合征的發生[11]。但不推薦甲狀腺激素的補充治療[12]。本例患者未使用甲狀腺素替代治療，與目前觀點一致。本例患者積極治療原發病，仍因病重死亡。臨床上該類患者是否需要評估垂體、腎上腺功能，在應激情況下能否使用糖皮質激素拮抗應激仍需進一步查閱文獻。
　　 甲狀腺功能亢進癥是T3、T4升高，而低T3綜合征是T3、T4減低。臨床甲功結果可以是T3、T4升高、正?；蚴菧p低，在臨床工作中怎么發現和診斷這兩個疾病，臨床工作中易漏診和誤診。綜上所述，對于基層的內分泌科?？漆t師在臨床工作中如果發現甲功異?；颊?，需詳細詢問病史，結合臨床癥狀、體征，輔助檢查的進一步評估判斷，勿輕易定論。以增強診斷意識，減少誤診率，提高精準診療的水平。
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