宮頸腺鱗癌合并肺癌1例分析
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【關鍵詞】宮頸腺鱗癌;肺癌;分析
【中圖分類號】R737.33 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.15..02
1 臨床資料
患者，36歲已婚已育女性，因“同房后陰道出血1月”入院?；颊?月前因同房后少量陰道出血就診當地醫院，TCT示不明意義的非典型細胞;HPV-16/31型陽性。于同月就診我院，婦科查體：陰道穹隆完整，宮頸管膨大，頸口輕度糜爛，觸血明顯，雙側骶、主韌帶未捫及明顯縮短增粗。宮頸活檢病理：（宮頸）局灶癌變（腺癌形成）。初步診斷：宮頸腺癌IB1期。完善術前檢查，胸片示左上肺纖維斑片影，大小1×2 cm，建議CT。CT示：左肺上葉前段斑片狀、條索狀密度增高影，其內見欠規則空洞，病灶周圍見斑片狀模糊影，前段支氣管有阻塞?？紤]炎癥病變可能，不排除結核，建議完善纖支鏡檢查。故修正診斷為：1.宮頸腺癌IB1期、2.肺部病變：肺炎？肺結核？。繼續完善痰結核分枝桿菌培養、痰真菌/細菌培養、痰抗酸染色、PPD試驗、腫瘤標志物（肺癌），并行電子纖支鏡檢查加超聲引導下肺穿刺活檢。結果回示：肺泡灌洗液未查見癌細胞，（纖支鏡刷片）病檢：查見非小細胞癌細胞。繼續完善全身PET-CT，其印象：1、左肺上葉前段條片狀密度增高影，FDG代謝增高，考慮腫瘤;1、宮頸稍大，FDG代謝增高，考慮腫瘤，余無異常。據此修正診斷為：1.宮頸腺癌IV期、2.左上肺惡性腫瘤：肺轉移不除外?；颊呔芙^放療要求手術，故轉至胸外科，術后病檢示（左上肺葉）非小細胞癌，免疫組化符合腺癌（中分化，腺泡型為主），據此再次修正診斷：1.子宮頸腺癌IB1期、2.左上肺非小細胞癌。于“肺癌根治”術后1月行腹腔鏡下廣泛子宮+雙側輸卵管切除+雙側盆腔淋巴結清掃術，術中剖視子宮，宮頸肥大，頸管肌層見病灶，雙側附件無異常。術后病檢：（宮頸）中分化腺鱗癌，雙側輸卵管、陰道切緣、左右盆腔淋巴結均無癌。術后診斷：1.（宮頸）中分化腺鱗癌IB1期、2.左上肺葉非小細胞癌。
2 討 論
2.1 術前誤診分析
子宮頸腺鱗癌為臨床子宮頸癌中少見類型，早期可出現淋巴轉移，惡性程度高[1]。早期臨床表現為同房后陰道出血，結合宮頸癌前篩查及宮頸活檢結果，有助于臨床早期診斷。
該患者入院完善術前檢查時初步診斷為宮頸腺癌IB1期、肺炎？、肺結核？，故極易誤診漏診。其主要原因是接診醫師僅依據患者胸片結果，未詳細追問患者是否存在上感病史，思維上過度依賴輔助檢查所致。但如果考慮到宮頸腺癌容易出現早期淋巴轉移的可能，必須結合進一步的檢查，如：痰結核分枝桿菌培養、痰真菌/細菌培養、痰抗酸染色、PPD試驗、腫瘤標志物（肺癌），并行電子纖支鏡檢查加超聲引導下肺穿刺活檢等明確病變性質，排除惡性、轉移的可能。
其次，患者術前宮頸活檢提示宮頸腺癌，術后病檢提示：（宮頸）腺鱗癌，其主要原因是腺鱗癌包括腺癌及鱗癌兩種癌成分，活檢取材組織小，鏡下可能只見一種癌成分和局部細胞形態變化，存在誤診可能。故最終診斷需結合術后大體病理。
第三，患者宮頸及肺同時具有癌灶，如何區分哪個部位是原發灶哪個是轉移灶，或者兩個部位的病灶是否分別為兩個獨立的癌灶，需要進一步的鑒別。此時不同的鑒別、不同的診斷直接關系到癌的分期，關系到治療方式的選擇，存在極大誤診可能。因此電子纖支鏡檢查加超聲引導下淺表器官（本例為肺）穿刺活檢在該患者中顯得尤為重要。
2.2 治療方式探討
不同的癌灶同時出現兩個不同的臟器，在臨床較為少見。而宮頸癌中血行轉移極少見，但肺臟、肝臟、骨髓等作為宮頸腺鱗癌晚期血行轉移的靶器官，仍需引起重視。根據子宮頸癌臨床分期（FIGO-2009）提倡宮頸癌IB1期仍采取手術治療為主[2]，手術范圍應包括高位結扎骨盆漏斗韌帶、沿盆側壁切除闊韌帶及圓韌帶、切除宮骶韌帶和主韌帶在2 cm以上、切除陰道長度至少2 cm或在癌瘤下緣下2 cm以上、雙側盆腔淋巴結、必要時加行腹主動脈淋巴結活檢或切除[3]。但若肺、肝等遠處臟器存在癌灶，需明確該灶是否為轉移灶，故可先行肺部手術或肝臟手術，若術后病檢證實為宮頸癌轉移病灶，則診斷為宮頸腺鱗癌IV期，已無手術指征，可考慮姑息性化療聯合放療;若術后病檢證實為兩種獨立的癌灶，則再加行宮頸癌根治術。
該例患者經證實，肺部癌灶及宮頸癌灶為兩個獨立的癌灶，有宮頸癌手術機會，大大提高了生存期，改善預后。
3 結 論
宮頸腺鱗癌在臨床中少見，而宮頸腺鱗癌合并肺癌更是罕見，因此提高疾病的早期診斷，明確疾病的臨床分期是治療和改善患者預后的關鍵。對于有同房后陰道出血的女性，應提高自我防患意識，及早就診;對于醫務工作者，應就輔助檢查，積極追問病史，發散思維，思考疾病發生發展可能，從而避免誤診漏診，制定及時、有效的治療方案，改善患者預后，延長患者生存期。
參考文獻
[1] 謝 幸，孔北華，段 濤，等.婦產科學（第9版）[M].人民衛生出版社，2018，07：298-302.
[2] 孫建衡，蔡樹模，高永良，等.婦科腫瘤學[M].北京：北京大學醫學出版社，2011.
[3] 沈 鏗.正確認識FIGO婦科腫瘤2009年新分期的修訂及其意義[J].實用婦產科雜志，2011，27（6）.
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