老年患者顱內動脈粥樣硬化性狹窄的分布和危險因素研究

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　　摘要：目的  探討老年患者顱內動脈粥樣硬化性狹窄的分布特征和相關危險因素。方法  收集2013年1月～2016年10月我院顱內動脈粥樣硬化性狹窄的老年患者178例設為狹窄組，選取同期非動脈粥樣硬化151例患者作為對照組，收集患者一般人口學資料明確顱內動脈狹窄診斷前后3 d內行空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HBA1c）、血脂、血尿酸（UA）、血同型半胱氨酸（Hcy）、纖維蛋白原（FIB）等檢查。結果  前循環顱內動脈狹窄、后循環顱內動脈狹窄和前后循環兼有的顱內動脈狹窄患者例數分別為80例（44.90%）、55例（30.90%）和43例（24.20%）。腦血管病家族史（OR=6.762，P=0.048）、高血壓（OR=4.173，P=0.021）、糖尿?。∣R=5.005，P=0.038）、高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）（OR=3.454，P=0.036）是老年患者前循環顱內動脈硬化性狹窄的危險因素;吸煙（OR=3.799，P=0.036）、高總膽固醇（TC）（OR=1.479，P=0.022）、高甘油三酯（TG）（OR=1.110，P=0.041）、高LDL-C（OR=4.172，P=0.010）是后循環狹窄的危險因素;而前、后循環狹窄的危險因素包括高血壓（OR=5.8585，P=0.043）、高LDL-C（OR=2.924，P=0.038）、高載脂蛋白B（ApoB）（OR=3.589，P=0.025）、高Hcy（OR=5.529，P=0.007）和高FIB（OR=1.460，P=0.029）。結論  在老年顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者中，以前循環狹窄最為多見。高LDL-C是三種類型老年顱內動脈狹窄共有的危險因素，高血壓是前循環和前后循環狹窄類型的危險因素，FIB是后循環、前后循環狹窄共有的危險因素。
　　關鍵詞：顱內動脈狹窄;動脈粥樣硬化;缺血性腦血管病;危險因素
　　中圖分類號：R743.3                                文獻標識碼：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.025
　　文章編號：1006-1959（2019）09-0078-04
　　Abstract：Objective  To investigate the distribution characteristics and related risk factors of intracranial atherosclerotic stenosis in elderly patients. Methods  178 elderly patients with intracranial atherosclerotic stenosis from January 2013 to October 2016 were enrolled in the stenosis group. 151 patients with non-atherosclerosis were selected as the control group. Fasting intracranial stenosis was confirmed within 3 d before and after diagnosis of fasting blood glucose （FPG）， glycosylated hemoglobin （HBA1c）， blood lipids， blood uric acid （UA）， blood homocysteine （Hcy）， fibrinogen （FIB） and other tests.Results  The number of patients with anterior circulation intracranial artery stenosis， posterior circulation intracranial artery stenosis， and anterior and posterior circulatory intracranial stenosis were 80 （44.90%）， 55（30.90%）， and 43（24.20%）， respectively. Family history of cerebrovascular disease （OR=6.762， P=0.048）， hypertension （OR=4.173， P=0.021）， diabetes （OR=5.005， P=0.038）， high-low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C） OR=3.454， P=0.036） was a risk factor for anterior circulation intracranial arteriosclerotic stenosis in elderly patients; smoking （OR=3.799， P=0.036）， high total cholesterol （TC） （OR=1.479， P=0.022）， High triglyceride （TG） （OR=1.110， P=0.041） and high LDL-C （OR=4.172， P=0.010） were risk factors for posterior circulation stenosis; risk factors for anterior and posterior circulation stenosis included hypertension （OR=5.8585， P=0.043）， high LDL-C （OR=2.924， P=0.038）， high apolipoprotein B （ApoB） （OR=3.589， P=0.025）， high Hcy （OR=5.529， P =0.007） and high FIB （OR=1.460， P=0.029）.Conclusion  In patients with senile intracranial atherosclerotic stenosis， previous circulation stenosis is the most common. High LDL-C is a common risk factor for three types of elderly intracranial artery stenosis. Hypertension is a risk factor for anterior circulation and anterior and posterior circulation stenosis. FIB is a common risk factor for posterior circulation and anterior and posterior circulation stenosis. 　　Key words：Intracranial artery stenosis;Atherosclerosis;Ischemic cerebrovascular disease;Risk factors
　　缺血性腦血管病常見于老年患者，是影響我國老年人健康和生活質量的重要疾病。動脈粥樣硬化性狹窄已被明確與缺血性腦血管病的發病密切相關，隨著研究的深入，近年來已有多項研究提示顱內動脈狹窄的病因和發病機制可能有別于顱外動脈狹窄[1-3]，并且有報道提示，顱內前、后循環腦卒中的病因和危險因素可能亦存在不同[4]。本研究以顱內動脈粥樣硬化性狹窄的老年患者作為研究對象，探討患者中前、后循環動脈狹窄的分布情況，以及其相關的危險因素。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料  收集2013年1月～2016年10月因腦梗死、短暫性腦缺血發作等就診于六安市人民醫院的老年患者178例設為狹窄組。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署同意書。納入標準：①年齡≥60歲且<80歲;②經頭顱CTA檢查明確顱內動脈狹窄診斷。排除標準：①動靜脈血管畸形、Moyamoya病、大動脈炎、纖維肌發育不良、自身免疫或感染繼發血管炎非動脈粥樣硬化等引起的顱內動脈狹窄;②嚴重肝腎功能不全、感染、腫瘤者;③合并自身免疫性疾病;④合并血液系統疾病。同期招募神經內科門診151例診斷為緊張性頭痛、神經性頭痛及耳源性眩暈并已應用CTA檢查排除顱內血管狹窄，血管超聲檢查排除全身動脈狹窄性疾病的老年患者作為對照組。
　　1.2顱內動脈狹窄診斷方法  診斷方法應用CTA（應用Philips  Brillance 64機器）方法，造影劑：碘佛醇（320 mg/100 ml）劑量65 ml 注射速度5.5 ml/s對準64×0.625 mm，層厚0.9 mm，層距0.45 mm。
　　1.3臨床資料采集  收集患者年齡、性別、腦血管病家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史，明確顱內動脈狹窄診斷前后3 d內行空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HBA1c）、血脂、血尿酸（UA）、血同型半胱氨酸（Hcy）、纖維蛋白原（FIB）等檢查。吸煙定義為吸煙時間≥5年（包括目前吸煙或已戒煙者），每天吸煙≥10支;飲酒定義為每日乙醇攝入量超過60 g持續12個月以上（包括目前飲酒或已戒酒者）[5]。
　　1.4統計學分析  采用SPSS13.0進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料以頻數和（%）表示，組間比較采用？字2檢驗。危險因素分析采用多變量逐步Logistic回歸分析，計算優勢比（OR）及其95%可信區間（CI）。檢驗水準α=0.05，P<0.05表示差異有統計學意義。
　　2結果
　　2.1老年顱內動脈粥樣硬化性狹窄的分布和危險因素  老年顱內動脈粥樣硬化性狹窄的患者中，前循環顱內動脈狹窄、后循環顱內動脈狹窄和前后循環兼有的顱內動脈狹窄患者分別設為前循環組80例（44.90%），后循環組55例（30.90%），前+后循環組43例（24.20%）。在單因素的分析中，與對照組相比，腦血管病家族史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史、FPG、HbA1c、LDL-C、ApoB、Hcy、FIB均是老年顱內動脈粥樣硬化性狹窄的危險因素，HDL-C考慮為保護因素。經多因素Logistic回歸分析后，結果顯示腦血管病家族史（OR=3.552，P=0.047）、高血壓史（OR=1.698，P=0.041）、糖尿病史（OR=5.130，P=0.029）、吸煙史（OR=4.788，P=0.018）、LDL-C（OR=2.141，P=0.010）、Hcy（OR=4.596，P=0.012）、FIB（OR=3.703，P=0.035）是老年顱內動脈粥樣硬化性狹窄的獨立危險因素，見表1。
　　2.2前、后循環動脈硬化狹窄危險因素  按照患者顱內動脈狹窄分布進行分組后，分別與對照組患者比較，多因素分析結果顯示，腦血管病家族史（OR=6.762，P=0.048）、高血壓（OR=4.173，P=0.021）、糖尿?。∣R=5.005，P=0.038）、高LDL-C（OR=3.454，P=0.036）是老年患者前循環顱內動脈硬化性狹窄的危險因素;吸煙（OR=3.799，P=0.036）、高TC（OR=1.479，P=0.022）、高TG（OR=1.110，P=0.041）、高LDL-C（OR=4.172，P=0.010）是后循環狹窄的危險因素;而前、后循環狹窄的危險因素包括高血壓（OR=5.858，P=0.043）、高LDL-C（OR=2.924，P=0.038）、高ApoB（OR=3.589，P=0.025）、高Hcy（OR=5.529，P=0.007）和高FIB（OR=1.460，P=0.029），見表2。
　　3討論
　　目前國內外已有關于顱內動脈狹窄危險因素的相關研究，但目前尚無明確定論，尤其對于不同分布特征的顱內動脈粥樣硬化狹窄，尚有待進一步明確。本研究中，單因素比較結果提示，老年顱內動脈粥樣硬化性狹窄的獨立危險因素包括腦血管病家族史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史、FPG、HbA1c、LDL-C、ApoB、Hcy、FIB，而HDL-C為保護因素。但經多變量Logistic回歸分析后，顯示老年顱內動脈狹窄的獨立危險因素包括腦血管病家族史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、LDL-C、Hcy、FIB，存在以上危險因素的老年患者發生顱內動脈粥樣硬化性狹窄的風險分別為全身無動脈狹窄疾病的同齡者的3.552、1.698、5.130、4.788、2.141、4.596和3.073倍。
　　動脈粥樣硬化性狹窄主要病理過程是由血管內膜損害，逐漸發展為斑塊形成，最后出現動脈狹窄，血流供應減少。而各顱內動脈在血管狹窄的發生幾率上并不完全相同，如薛滿忠[4]的研究提示，頸內動脈末端和大腦中動脈為最常受累的動脈，而李春波等[6]曾報道，前循環顱內動脈硬化性狹窄的發生率高于后循環，以上結果均與本研究結果基本一致，但本研究將前、后循環狹窄均存在患者單獨分出，結果提示動脈狹窄發生率以前循環最高，后循環居中，前后循環兼有者偏少見。 　　在三種狹窄分布類型的老年患者中，我們發現高LDL-C是其共有的危險因素。TC、TG是后循環狹窄的獨立危險因素，而Apo B是前后循環兼有狹窄者的危險因素。目前，脂代謝紊亂已被明確為顱內動脈狹窄的重要危險因素，而其中脂代謝失調的動脈粥樣硬化效應可能更易出現后循環[7]。而究其原因，目前尚未完全明確，是否與其前后循環血管不同的神經起源有關尚有待進一步探究[8]。
　　高血壓是前循環和前后循環狹窄的危險因素，腦血管病家族史、糖尿病是老年患者前循環顱內動脈粥樣硬化性狹窄的危險因素。長期高血壓導致血管壁肥厚和重塑，順應性促進動脈粥樣硬化的發生，而前、后循環動脈在解剖學和血流對血管所產生的剪切力上的不同，可能是導致高血壓對其動脈狹窄發生的風險不同的原因[9]。已有大量的研究發現，多個基因的遺傳特性在缺血性腦血管病的發病機制發揮重要作用，該特征可能導致腦血管病家族史成為老年顱內動脈狹窄的危險因素。其次，由于家人群居或具有相似生活、飲食習慣的可能性大，亦是導致家族史增加發病風險的重要原因。糖尿病發生時，高血糖可促進氧化，產生氧自由基，導致血管壁損害，引起大、小血管病變。但目前糖尿病對于前、后循環的血管病變發生的作用區別尚未有定論，除與本研究相似認為糖尿病主要促進前循環動脈狹窄發生的觀點，亦有部分研究認為血糖調節紊亂可能主要與后循環動脈狹窄的發生相關[10]。
　　本研究結果顯示， FIB是后循環、前后循環狹窄共有的危險因素，而吸煙是后循環狹窄的獨立危險因素。吸煙可促進血管炎癥反應和氧化作用，還可引起血管舒縮功能障礙、凝血及纖溶功能紊亂等，煙霧中的一氧化碳與血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白，引起機體缺氧，導致氧自由基產生增多。而且在LDL升高時，吸煙的氧化作用可降低HDL，而氧化的LDL被巨噬細胞吞噬，形成泡沫細胞，進一步促進動脈粥樣硬化和狹窄的發生[11，12]。既往研究認為吸煙不是顱內血管狹窄的獨立危險因素，但本研究發現前循環及后循環血管狹窄與對照組比較，吸煙可能是獨立危險因素，但前+后循環組與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
　　本研究還發現，高Hcy對于前、后循環動脈狹窄者而言是獨立的發病危險因素。Hcy升高可引起機體氧化應激作用，損傷血管內皮細胞，刺激平滑肌細胞增殖，同時亦可引起凝血和纖溶功能異常，從而促進顱內動脈硬化狹窄的發生發展。已有大量的研究發現高Hcy血癥是顱內動脈狹窄、缺血性腦血管病發生的危險因素，其對顱內動脈硬化及血栓形成均存在促進作用[13]。而劉敏等[14]還發現Hcy的水平與顱內動脈狹窄的支數存在相關性。
　　總之，顱內動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦血管病發生的重要病因，不僅影響老年患者生活質量，并且其中后循環卒中的發生常常威脅患者生命安全。結合已有研究，對于尚未出現腦卒中的老年人，若能盡早發現其顱內動脈粥樣硬化性狹窄的情況，針對其分布的相關危險因素，盡可能盡早進行干預，可降低缺血性腦血管病發生的幾率，改善相關患者的健康和生活。
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　　收稿日期：2019-1-19;修回日期：2019-2-25
　　編輯/肖婷婷
　　作者簡介：嚴文文（1989.5-），女，安徽六安人，住院醫師，碩士研究生，醫師，主要從事神經內科方向的研究
　　通訊作者：陳然（1971.12-），男，安徽六安人，博士研究生，主任醫師，病區主任，主要從事神經內科方向的研究
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