針灸防治動脈粥樣硬化性心血管疾病研究進展

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　　 摘要：動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）包括急性冠狀動脈綜合征、穩定性冠心病、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病等。目前，針灸在防治ASCVD尤其冠心病方面已受到高度關注，但由于ASCVD的復雜和高風險特點，針灸防治ASCVD亟需建立風險評估體系。本文從ASCVD西醫評價指南、中醫辨證分型、針灸防治方面進行梳理，為不同類型或風險層次人群診療方案的制定提供參考。
　　關鍵詞：動脈粥樣硬化性心血管疾病;冠心病;針灸;評估體系;診療方案;綜述
　　中圖分類號：R245;R259.414    文獻標識碼：A    文章編號：1005-5304（2019）05-0137-04
　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.05.032 開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：
　　Abstract： Atherosclerotic cardiovascular diseases （ASCVD） include acute coronary syndrome， stable coronary heart disease， revascularization， ischemic cardiomyopathy， ischemic stroke， transient cerebral ischemic attack and peripheral atherosclerosis. Acupuncture and moxibustion has received great attention from scholars in the prevention and treatment of ASCVD， especially coronary heart disease. However， due to the complex and high-risk characteristics of ASCVD， acupuncture and moxibustion for prevention and treatment of ASCVD requires a risk assessment system. This article sorted out the ASCVD Western medicine evaluation guide， TCM syndrome differentiation， and progress in acupuncture and moxibustion for prevention and treatment， and provided references for the development of different types or risk groups.
　　Keywords： atherosclerotic cardiovascular diseases; coronary heart disease; acupuncture and moxibustion; evaluation system; treatment plan; review
　　隨著社會節奏加快及生活水平提高，包括飲食結構在內的生活習慣逐漸改變，心血管疾病的發生率逐年增加并有向中青年人群發展的趨勢。心血管疾病已成為影響人類健康的最重大慢性疾病之一。文獻報道，全球范圍內慢性疾病中近50%的人口死于心血管疾病[1]。心血管疾病的最主要病因是動脈粥樣硬化（AS），而如何控制AS病變的發生與發展，從而降低動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的發生率和病死率是全球醫務工作者關注的重大課題之一。冠心病作為ASCVD的重要組成部分，其對人類的危害不容忽視。冠心病心絞痛是由心肌急劇的、暫時性的缺穴缺氧引發的一組綜合癥，臨床上主要表現為陣發性胸部憋悶、疼痛，近年來發病率持續上升，已成為危害人類健康的主要疾病[2]。針灸用來治療冠心病心絞痛的臨床報道逐漸越來越多，眾多報道在選擇治療方法、選經取穴及實驗設計等方面差別較大。作為中醫文化源遠流長的中國，如何發揮傳統辨證論治和針灸特色診療相結合的優勢是我們研究的主題。
　　1  西醫評價指南
　　2018年3月1日，由國家衛生計生委合理用藥專家委員會和中國藥師協會組成指南修訂聯合委員會，制定了冠心病合理用藥指南（第2版）。在檢索復習臨床循證研究證據的基礎上，確定了修訂的總體原則及新指南擬回答的核心問題，并制定了有針對性的具體文獻檢索和評價策略，綜合評價、篩選出相關文獻。
　　寫作過程參考或引用了歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟病學學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）幾個最新版冠心病相關指南的證據質量評級和推薦等級的結果。借鑒了相關指南的優勢，如治療方向更加明確，直接涉及ASCVD;治療理念更加積極及時（通過高質量隨機對照試驗研究和Meta分析數據結構作為依據，放棄單一的LDL-C靶目標值）;治療人群特征更加簡化明確，明確將適合他汀治療的人群分為4類（①臨床上確診為ASCVD者;②原發性LDL-C升高≥190 mg/dL、年齡≥21歲者;③未見ASCVD的糖尿病，年齡40～75歲，LDL-C 70～189 mg/dL者;④無ASCVD或糖尿病，年齡40～75歲，LDL-C 70～189 mg/dL，10年內ASCVD風險≥7.5%者），并對不同類型的患者推薦不同的他汀治療強度，同時強調他汀單藥治療對降低ASCVD的重要意義。新指南認為解釋的冠心病發病機制問題外以及用于冠心病的一級預防和二級預防既要考慮“傳統的危險因素”（包括年齡、吸煙、血壓及總膽固醇等），又需要考慮血脂有關成分、代謝相關因子、炎癥相關因子、基因多態性和心理因素等新危險因素”。預防及治療主要考慮改善缺血、減輕癥狀的藥物，預防心肌梗死，改善預后的藥物以及用于冠心病的相關中成藥。 　　2  中醫辨證
　　2.1  病因病機
　　中醫學認為，ASCVD的實質為本虛標實，痰濁瘀血為標，肝、脾、腎三臟失調為本，痰瘀是肝脾腎功能失調的病理產物。明代醫家孫一奎首先提出“痰”的生成與“血濁”相關，《赤水玄珠》載“津液者，血之余，行于脈外，流通一身，如天之清露。若血濁氣滯，則凝聚而為痰，痰乃津液之變，遍身上下，無處不到”?，F代醫學研究表明，痰濁證與瘀血證在血液動力學、微循環、自由基及血液生化等方面的病理表現是極其相似的?？梢姡疤怠焙汀梆觥敝g有不可忽視的因果關系，痰濁、瘀血在ASCVD的發病過程中呈病理相關性和病理漸進關系，尤其以老年患者表現最為明顯。“老年多瘀”“久病必瘀”“虛久必瘀”，伴隨年齡增加，五臟逐漸虛衰，成為瘀血產生的重要原因之一。
　　2.2  辨證分型
　　治痰主以健脾調肝，痰的生成與脾關系最為密切。如若脾胃受損，健運失司，則致水谷精微不化，聚而為濕為痰。肝主疏泄，條達氣機。肝疏泄功能失常，則會橫逆犯脾，肝脾失于調和最終導致陰陽氣血失和，產生痰濁，日久痰瘀互阻進而阻滯血脈。因此，治痰應結合健脾調肝。臨床常見證型：痰濁內阻型多見于高脂血癥初期或中期，肝陽挾痰型多見于ASCVD初期或中舒期，肝風挾痰型多見于ASCVD中期或后期，痰熱內擾型多見于ASCVD中期。治瘀注重疏肝理氣，氣行則血行，氣滯則血瘀。肝主條達氣機，而ASCVD的疲血的形成又與肝失條達密切相關。因此，治瘀須與疏肝理氣相結合，以達到“疏其血氣，令其調達，而致和平”之目的，臨床常見證型：氣滯血瘀型多見于ASCVD中期、氣虛血瘀型多見于ASCVD的后期或中風后遺癥。痰瘀膠結，肝脾腎并治ASCVD以肝脾腎功能失調為本，痰瘀為肝脾腎功能失調的病理產物。若肝腎陰虛，虛火上炎，煉津為痰，腎陽衰微，不能溫煦脾土，脾失健運，聚濕成痰，二者均導致痰阻脈絡，瘀血內生。因此，在疏肝健脾同時，應注意調腎。痰瘀膠結多為ASCVD后期，臨床常見肝腎陰虛型、脾腎陽虛型。
　　3  針灸防治
　　辨證取穴是針灸辨證論治的重要組成部分，是指在明確辨證分型的前提下，根據中醫辨證論治理論和腧穴特性，配以恰當的腧穴進行治療。李虎[4]通過文獻研究發現，共有58個腧穴用于治療冠心病，應用最為廣泛的腧穴為內關、心俞、膻中、厥陰俞、足三里、郄門、膈俞、巨闕、神門、三陰交，其中內關對冠心病心絞痛治療效果確切，是公認的首選腧穴，且辨證取穴規律明確。研究表明，近年來針灸治療冠心病主要腧穴是內關、膻中、膈俞、足三里等，強調心經是高頻子午線，四肢是主要位置[5]。針刺是目前臨床治療冠心病心絞痛應用最多的針灸療法，且以辨病為主，辨證為輔，平補平瀉是常用的補瀉手法。
　　3.1  常規針刺及溫針
　　現代研究顯示，豐隆對血脂有良好的調節作用，可用于治療高脂血癥[6]，提示針灸治療冠心病心絞痛應注重使用該穴。吳長巖等[7-8]將冠心病心絞痛272例隨機分為溫針灸組、單純針刺組、藥物對照組，觀察溫針灸對冠心病心絞痛血脂、血流變化的影響，并記錄靜息心電圖ST段、T波變化，結果顯示溫針灸能明顯改善冠心病心絞痛患者血脂、血流各項指標，明顯減少冠心病心絞痛的發作頻率，改善患者靜息心電圖的ST段、T波，充分說明溫針灸可降低血脂和血液黏稠度，改善心肌缺血狀態，從而產生治療效應。齊建軍等[9]收治110例冠心病高脂血癥患者，隨機分為觀察組和對照組，除基礎治療外（辛伐他汀等），觀察組在對照組的基礎上每日行溫針灸取穴療法，持續8周，對比2組患者的代謝指標、血脂達標率與心功能指標，結果提示溫針灸聯合基礎治療效果更顯著。陳飛[10]對延吉市中醫院收治的102例冠心病患者的臨床資料進行整理分析，探討針灸治療冠心病臨床療效，結果顯示針灸治療冠心病總有效率達到73.4%，說明針灸治療冠心病有著很大的優勢和發展空間。陳金友等[11]將64例冠心病患者按治方式分為治療組、對照組，對照組給予冠心病常規藥物治療，治療組在對照組基礎上給予針刺治療，觀察2組患者治療前后心率、血壓、ST段即時效應變化情況，結果治療組療效顯著優于對照組。周莉等[12]對肥胖病伴高脂血癥脾虛濕阻型患者給予神闕透刺治療，并針刺中脘、天樞、豐隆、章門、公孫、太白、陽陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交等穴，3個月后體質量、BMI、體脂百分率、肥胖度差值、TC、TG、HDL和LDL水平均下降，說明神闕透刺具有降脂的作用。倪振英等[13]對肝郁脾虛型肥胖并發高脂血癥者給予針刺腎俞配合閃罐法，對照組給予普通針刺治療。觀察2組患者治療前后各項血脂指標的變化，治療后治療組與對照組比較，肥胖指標、血脂指標差異有統計學意義，說明針刺腎俞配合閃罐法治療高脂血癥具有減肥降脂雙重作用，療效優于普通針刺。
　　王桂英等[14]觀察不同溫度艾灸熱刺激對高脂血癥大鼠血脂及背根神經節瞬時感受器電位香草酸受體1（TRPV1）mRNA表達的影響，利用不同灸溫刺激高脂血癥大鼠模型，觀察血清TC、TG、LDL-C、HDL-C含量及PCR檢測TRPV1 mRNA表達，驗證了艾灸調脂療效與艾灸激活TRPV1。
　　臨床多項研究都從足陽明胃經取穴，旨在調理脾胃，推動運化，祛濕化痰，搭配疏肝理氣、行滯化瘀，最終實現調整血脂，防治AS。
　　3.2  電針
　　王博[15]將90例心血瘀阻型冠心病心絞痛患者隨機分為電針組、對照組各45例，對照組予以辛伐他汀片、阿司匹林腸溶片和丹參川芎嗪治療，治療組在對照組基礎上加用電針治療。結果表明，電針組臨床癥狀總有效率顯著高于對照組，說明電針療法聯合藥物不僅能提高臨床療效，還能減輕西藥引起的不良反應和減少復發率，同時還能良性調節心電圖的異常改變。李志寶[16]對比隔蒜灸靈臺、神道與電針靈臺、神道對冠心病患者心電圖下壁和前側壁ST-T影響的即時效應差異，將患者隨機分為隔蒜灸組和電針組，分別觀察2組治療前后心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導聯和V4、V5、V6導聯ST-T的即時效應變化，結果2組均能改善冠心病心絞痛下壁及前側壁心肌缺血狀況，電針組療效優于隔蒜灸組。楊冠男等[17]從經穴與臟腑相關角度，觀察靈臺、神道對冠心病心電圖下壁及前側壁ST-T影響的即時效應差異，對60例冠心病心絞痛患者進行電針治療，發現電針靈臺、神道對冠心病心絞痛下壁及前側壁心肌缺血狀況均有改善作用，對前側壁心肌缺血的改善作用優于下壁心肌缺血。 　　于若凡[18]采用“化痰開竅”電針法治療高脂血癥，結果表明，該法對大鼠血脂、行為學、腦梗死體積、腦組織形態學和海馬齒狀回、缺血半暗帶原肌球蛋白受體激酶A（TrkA）表達均有影響，并能調節缺血側大腦半球TrkA和β-NGF蛋白表達。成澤東等[19]電針AS兔雙側“內關”“足三里”“關元”，觀察巨噬細胞受體CD36蛋白及mRNA表達，干預后模型組、電針組和西藥組腹腔巨噬細胞受體CD36蛋白、mRNA表達均明顯高于空白組，電針組和西藥組腹腔巨噬細胞受體CD36蛋白、mRNA表達均明顯低于模型組，結果顯示電針可降低AS兔腹腔巨噬細胞受體CD36蛋白及mRNA表達水平，這可能是電針治療AS的作用機制之一。
　　電針在一定程度上對AS的心電影響明顯，但其治療強度還需更精確的量化標準。
　　3.3  穴位注射
　　李麗[20]將140例冠心病心絞痛患者隨機分組為治療組與對照組，治療組采用中藥穴位注射進行治療，對照組口服西藥，結果顯示癥狀有效率為93.8%，心電圖改善有效率為85.0%;對照組癥狀有效率為70.0%，心電圖改善有效率為58.3%，說明穴位注射能明顯提高冠心病心絞痛的治療效果。何玲等[21]應用自血穴位注射觀察對高脂血癥血流變學的影響，結果顯示自血穴位注射治療與辛伐他汀片口服治療。在調節血液流變學方面效果相當，自血穴位注射對高脂血癥的血流變學有較好的良性調節作用。
　　楊丹紅等[22]對高脂血癥大鼠的豐隆及足三里進行丹參注射液穴位注射，結果顯示穴位注射可使血清TC、TG、LDL-C下降和HDL-C升高，表明穴位注射能調節脂質的代謝，防治高脂血癥、AS及心腦血管病。
　　穴位注射提供了新切入點，今后研究可探究更高效的穴位注射藥物，刺激脾胃運化及滋養肝腎。
　　3.4  耳穴貼壓及穴位貼敷
　　耳廓中神經血管極為豐富，通過刺激耳甲廓及耳甲腔等處，可調動內分泌系統及內臟功能。朱斯洪等[23]通過耳穴貼壓及食療，選取雙側耳穴皮質下、神門、腦點、內分泌、腎上腺、肝、心、膽，使高血脂癥患者TC、TG和LDL-C水平明顯改善。王賀等[24]將60例冠心病患者隨機分為治療組、對照組，均給予內科常規治療，治療組在此基礎上增加穴位貼敷療法，觀察穴位貼敷療法治療冠心病不穩定性心絞痛患者的臨床療效，結果治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為86.67%，說明穴位貼敷能較好改善冠心病心絞痛發作頻率及相關癥狀。
　　楊俊[25]研究隔藥餅灸對AS兔易損斑塊TLR2/ 4-NF-κB信號通路影響，觀察高脂血癥兔模型血液中TC、TG、HDL-C、LDL-C含量，測定apoA、apoB含量，檢測AS易損斑塊超微結構及易損斑塊內膜和中膜厚度及易損斑塊中Toll樣受體（TLR）2、核因子-κB、TLR4的mRNA表達，結果顯示隔藥餅灸對高脂血癥具有明顯的調整作用。
　　綜上，針灸治療冠心病選穴以心經、心包經特定穴為主，以常規針刺平補平瀉最為常見。目前多采取辨病與辨證結合的治療方法，且以辨病為主。
　　4  小結
　　ASCVD是一類復雜的高風險疾病，故需建立較全面的風險評估體系。針灸臨床辨證論治具有鮮明特點，在八綱辨證、臟腑辨證等基礎上，突出經絡理論和刺灸法的重要性。本文從ASCVD西醫評價指南、中醫辨證分型、針灸防治方面進行梳理，為不同類型或風險層次人群診療方案的制定提供參考。筆者認為臨床對高脂血癥的針灸治法應采用針刺、艾灸、耳穴、貼敷多種方法相結合，選穴應以脾胃及心經腧穴為主，旨在調理脾胃、祛濕化痰。
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　?。ㄊ崭迦掌冢?018-10-23）
　?。ㄐ藁厝掌冢?018-11-15;編輯：向宇雁）
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