不同手術方式治療醛固酮腺瘤患者的有效性及安全性探討

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　　摘要：目的  通過對比腹膜后腹腔鏡下腎上腺全切術與腹膜后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術治療醛固酮腺瘤患者的相關指標，為臨床應用后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術治療醛固酮腺瘤患者提供依據。方法  回顧性分析2014年1月～2018年9月重慶醫科大學附屬第一醫院收治的103例醛固酮腺瘤患者的臨床資料，32例行后腹腔鏡下腎上腺全切術，71例行后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術。術后隨訪1～41個月，平均15.7個月。比較兩組患者手術時間、術中術后并發癥發生率，術后皮質醇不足發生率、引流管留置時間、術后住院時間，術后血壓緩解率及復發率。結果  腎上腺全切組手術時間為（117.00±47.00）min，術中術后并發癥發生率為9.37%，術后住院時間為（5.20±3.10）d，均高于腎上腺腫瘤切除組的（78.00±32.00）min、0、（4.00±1.10）d，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者術中出血量及引流管留置時間，術后皮質醇不足發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。全切組和腫瘤切除組術后血壓緩解率分別為90.63%和81.69%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05），全切組復發率為0，低于腫瘤切除組的4.23%，但二者間差異無統計學意義（P>0.05）。結論  鑒于后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的良好的手術效果，技術上安全可靠，雖然有較小概率復發可能，仍是醛固酮腺瘤患者的一個良好選擇。
　　關鍵詞：醛固酮腺瘤;后腹腔鏡下腎上腺全切術;后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術
　　中圖分類號：R736.6;R699.3                            文獻標識碼：A                            DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.033
　　文章編號：1006-1959（2019）08-0116-04
　　Abstract：Objective  To compare the relevant parameters of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy and retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for patients with aldosterone adenoma， and to provide a basis for clinical application of laparoscopic adrenalectomy for aldosterone adenoma. Methods  Retrospective analysis of clinical data of 103 patients with aldosterone adenoma admitted to the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from January 2014 to September 2018，32 patients underwent retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy， and 71 patients underwent retroperitoneal laparoscopic adrenal gland Tumor resection. The patients were followed up for 1 to 41 months， with an average of 15.7 months. The operation time， intraoperative and postoperative complications， postoperative cortisol deficiency， drainage tube indwelling time， postoperative hospital stay， postoperative blood pressure remission rate and recurrence rate were compared between the two groups. Results  The operation time of the adrenal gland was （117.00±47.00） min， the postoperative complication rate was 9.37%， and the postoperative hospital stay was （5.20±3.10） d， which was higher than that of the adrenal tumor resection group （78.00±32.00） min，0，（4.00±1.10） d， the difference was statistically significant （P<0.05）; the intraoperative blood loss and drainage tube indwelling time， the incidence of postoperative cortisol deficiency， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The postoperative blood pressure remission rate was 90.63% and 81.69% in the total cut group and the tumor resection group， respectively. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）.The recurrence rate in total resection group was 0 lower than that in tumor resection group 4.23%， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion  In view of the good surgical results of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy， it is technically safe and reliable， and although it has a small probability of recurrence， it is still a good choice for patients with aldosterone adenoma. 　　Key words：Aldosterone adenoma;Retroperitoneal laparoscopic total adrenalectomy;Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy
　　原發性醛固酮增多癥（primary hyperaldosteronism，PHA）是因腎上腺皮質自主分泌過量醛固酮激素引起以高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和堿中毒為主要表現的臨床綜合征，又稱Conn綜合征[1]。國外報道其涉及超過11%的高血壓患者，而在亞洲高血壓人群中其患病率約占5%，是最常見的繼發性高血壓病因[2-6]。腹腔鏡手術以其創傷小，圍手術期并發癥少，術后恢復快等優勢已成為大部分腎上腺手術的金標準[4]。對于醛固酮腺瘤引起的原醛癥患者，常規采用腹腔鏡下腎上腺全切術，并且取得較為肯定的療效[5]。但由于部分患者一旦對側腎上腺因病變或外傷切除，則需要終生激素替代治療[7]。因此，逐漸有學者開始進行保留腎上腺的腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術，但由于存在病灶的遺漏和腫瘤的復發的風險，目前對于此種手術方式仍存在較大的爭議。我科目前兩種手術方式均已開展多年，兩種方式治療效果均較滿意，現報道如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料  回顧性分析2014年1月～2018年9月重慶醫科大學附屬第一醫院收治的103例醛固酮腺瘤患者的臨床資料。依據是否保留腎上腺組織將患者分為腹膜后腹腔鏡下腎上腺全切組32例，腹膜后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術組71例。本研究經過醫院倫理委員會批準。
　　1.2手術方法  全麻后取健側臥位，腋下墊軟枕，調整術床使患者呈“（”形以暴露患側腰部術野，術野常規碘伏消毒、鋪巾;在腋后線第12肋緣下作2 cm斜切口，鈍性分開肌肉及筋膜，進入后腹腔，插入自制氣囊，充氣600 ml擴張后腹腔間隙后，分別在腋前線肋緣下、腋后線肋緣下、腋中線髂棘上置入腹腔鏡套筒，建立12 mmHg氣腹，插入腹腔鏡及操作器械;用超聲刀分離腹膜后脂肪，剪開腎周筋膜囊后沿腎周筋膜下分離找到腎上腺;當行腎上腺全切除術時，使用Hem-o-lok夾阻斷腎上腺血供后沿腎上腺邊緣邊用Hem-o-lok夾阻斷邊切除，完整切下腎上腺組織。當行腎上腺腫瘤切除術時，使用Hem-o-lok夾阻斷腎上腺腫瘤血供后沿腫瘤邊緣邊用Hem-o-lok夾阻斷邊切除，完整切下腎上腺腫瘤。將腎上腺組織及腫瘤裝入標本袋，留置腎周引流管1根。
　　1.3觀察指標  比較兩組手術時間、術中術后并發癥發生率，術后皮質醇不足發生率、引流管留置時間、術后住院時間，術后血壓緩解率及復發率。出院后隨訪至2018年10月，比較兩種手術方式手術效果及安全性。
　　1.3.1術后血壓緩解率  根據“醛固酮腺瘤術后血壓恢復標準”，將血壓恢復情況分為治愈、改善、無效三個亞組：①治愈：術后在未服用降壓藥情況下，收縮壓≤140 mmHg，舒張壓≤90 mmHg;②改善：術后血壓正常，降壓藥種類較術前減少;③無效：不屬于治愈和改善者?；颊哐獕壕徑?（治愈+改善）/總例數×100%。
　　1.3.2復發率  我院門診隨訪血鉀，血漿醛固酮濃度及腎素活性，行腎上腺CT明確腫瘤復發情況。
　　1.4統計學方法  采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料數據用（x±s）表示，進行t檢驗;計數資料數據用頻數表示，采用？字2檢驗，其中當n（總例數）≥40且最小的T（理論頻數）≥5時采用標準？字2檢驗，當n（總例數）≥40且1≤T≤5時采用校正？字2檢驗，當n<40或T<1時，采用四格表確切概率檢驗法，當為R×2表時，當n<40或T<1時，采用雙向無序R×C表的Fisher確切概率法。檢驗水準：α=0.05，P<0.05表示差異有統計學意義。
　　2結果
　　2.1兩組患者的基線資料比較  兩組患者在平均年齡，術前血壓，術前血鉀，血漿醛固酮，血漿腎素活性，血漿醛固酮/腎素活性比值（the aldosterone to renin ratio，ARR），腫瘤大小等方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有臨床可比性，見表1。
　　2.2兩組患者圍手術期資料對比  兩組患者手術時間及術后住院時間差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者術中出血量及引流管留置時間比較，差異無統計意義（P>0.05）;腎上腺全切組3例并發癥（9.37%），包括1例胰尾損傷，1例損傷膈肌致胸膜破損，1例術后手術區域出血，均予以保守治療，對癥處理后好轉出院。腫瘤切除術組未出現并發癥，兩組患者術中術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）;全切組術后皮質醇不足發生率12.50%（4/32），腫瘤切除組皮質醇不足發生率16.90%（12/71），兩組患者術后皮質醇不足發生情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。
　　2.3兩組患者術后血壓緩解率比較  全切組術后血壓緩解率高于腫瘤切除組，但差異無統計學意義（P>0.05），見表3。
　　2.4兩組患者術后復發情況比較  全切組無復發病例，復發率為0，腫瘤切除組3例患者復發，復發率為4.23%（3/71），兩組比較差異無統計學意義（P=0.550）。腫瘤切除組復發病例中1例為腫瘤切除術后7個月，再次出現高血壓伴低血鉀，CT示同側腎上腺殘端結節狀影，行腎上腺切除術，病檢示腎上腺皮質結節狀增生。術后高血壓伴低血鉀未改善，再次完善CT考慮仍有實質性腫物，后予以內科治療。另外2例術后復發患者拒絕再次行手術治療，予以內科治療。
　　3討論
　　目前為止，手術治療醛固酮腺瘤優于藥物治療已成為共識。而腹腔鏡手術的侵襲性更小，較開放手術有明顯的優勢，已成為絕大部分腎上腺手術的金標準。然而，使用腹腔鏡下腎上腺全切術或腫瘤切除術來治療醛固酮腺瘤患者仍然存在爭議。文獻報道，腹腔鏡下腎上腺全切術與腎上腺腫瘤切除術在手術時間，術中出血量，術后療效等均無統計學差異[8]，由于能夠保留部分腎上腺功能，推薦行腎上腺腫瘤切除術，而Ishidoya S等[9]認為醛固酮腺瘤中多發性腎上腺腫瘤比例較高（27%），對于醛固酮腺瘤患者應施行腹腔鏡下腎上腺全切術。本研究對兩種手術方式的結果進行了非隨機對照研究。隨著手術器械和技術的發展，國內許多醫院已經能夠安全的完成腹腔鏡腎上腺切除術。 　　本研究中腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除組在手術時間，術中術后并發癥發生率，術后住院時間均低于腎上腺全切組（P<0.05），尤其對于腫瘤足夠小且位于腎上腺外圍的患者，腎上腺腫瘤切除術的手術時間明顯短于腎上腺全切組，這與文獻[10]報道一致。本研究中腎上腺腫瘤切除組的術中術后并發癥發生率低于腎上腺全切組，可能因為腎上腺腫瘤切除術不需要對正常腎上腺組織或腎上腺中央靜脈進行分離，減少了術中損傷周圍組織器官的機會。本研究中兩組患者術中出血，引流管留置時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），與文獻報道[11]一致，表明腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術在技術上安全可行。
　　本研究中腎上腺全切組及腎上腺腫瘤切除組術后分別有4例及12例患者出現皮質醇不足現象，兩組間差異無統計學意義（P=0.782），均通過短期靜脈滴注激素替代治療而使癥狀得以緩解，說明兩組術后出現激素不足的概率無明顯差別，及時早期的予以對癥處理后出現腎上腺危象可能性均較小，此后患者可通過自身的代償作用使自身激素恢復正常。與文獻[12]得出的結論一致。
　　腫瘤切除術后血壓控制良好被認為是醛固酮腺瘤患者術后的重要參考指標，也是主要的手術預期結果，本組資料中，腹腔鏡下腎上腺全切組與腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除組術后大部分患者均得以改善，控制血壓緩解率分別為90.63%和81.69%，差異無統計學意義（P>0.05），與文獻[13]報道一致，說明腎上腺腫瘤切除術可以達到與全切術相似的治療效果。兩組患者術后均有血壓未愈者，目前原因尚不清楚，可能與高血壓病程，患者年齡和血管重構等有關。
　　本組腎上腺腫瘤切除術后復發3例，存在較小復發可能性4.23%，與文獻報道的0～10.1%一致[14]?；颊呔鶠槟I上腺腫瘤切除術后復發性高血壓和低血鉀，伴血漿醛固酮濃度再次升高，ARR比值>40。復發病例可能是因腫瘤呈多中心生長，而發病時影像學檢查僅能發現較大的病灶，手術時漏切造成術后復發。其中1例患者再次施行腹腔鏡下殘余腎上腺全切術，但手術效果不佳，可能與前次手術瘢痕黏連，導致術中游離腎上腺組織困難有關，術后仍需螺內酯等內科治療。
　　綜上所述，鑒于低復發率和良好的手術效果，腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術是醛固酮腺瘤患者的一個良好選擇。其療效與腎上腺全切術相比無明顯差異，由于無需對正常腎上腺組織或腎上腺中央靜脈進行分離，其手術時間及術中術后并發癥的發生率較腎上腺全切術減少，且保留了患側腎上腺的部分功能，因此具有臨床應用價值。腫瘤的多灶性是腎上腺腫瘤切除術無效的主要原因，對于術中發現為多發性結節，腎上腺結節伴可疑腎上腺增粗，腫瘤尋找困難或因腫瘤體積過大，腫瘤切除術后剩余腎上腺組織較少的患者，建議行患側腎上腺全切術。對于腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術術后復發的患者是否采用二次腹腔鏡腎上腺全切術，鑒于復發病例數較少，尚需積累更多的臨床資料證實其可行性及安全性。
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　　收稿日期：2019-3-6;修回日期：2019-3-20
　　編輯/肖婷婷
　　作者簡介：陳宸（1992.6-），男，四川綿陽人，碩士，住院醫師，主要從事泌尿系腫瘤方面研究
　　通訊作者：蒲軍（1970.4-），男，重慶人，博士，副主任醫師，主要從事泌尿系腫瘤方面研究
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