四種不同手術方式治療翼狀胬肉的療效分析

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　　【摘要】 目的 探討四種不同手術方式治療翼狀胬肉的療效。方法 169例（212眼）翼狀胬肉患者， 根據手術方式不同分為Ⅰ組（單純手術切除術， 23眼）、Ⅱ組（手術切除聯合自體結膜移植術， 72眼）、Ⅲ組（手術切除聯合自體角膜緣干細胞移植術， 81眼）、Ⅳ組[絲裂霉素（MMC）注射后聯合手術切除術， 36眼]。比較四組患眼復發情況及不同胬肉分級患眼復發情況。結果 Ⅰ組復發率為39.13%， Ⅱ組復發率為11.11%， Ⅲ組復發率為4.94%， Ⅳ組復發率為13.89%。Ⅰ組復發率高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組， 差異均具有統計學意義（χ2=9.314、19.148、4.941， P<0.05）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組組間兩兩比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。Ⅰ°胬肉復發率為2.33%， Ⅱ°胬肉復發率為13.46%， Ⅲ°胬肉復發率為16.92%。Ⅰ°胬肉復發率低于Ⅱ°、Ⅲ°， 差異均具有統計學意義（χ2=4.117、5.584， P<0.05）。Ⅱ°、Ⅲ°胬肉比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。結論 自體結膜移植術、自體角膜緣干細胞移植術及MMC注射后聯合手術切除術均可以減少翼狀胬肉術后復發。
　　【關鍵詞】 翼狀胬肉;手術切除;療效分析
　　【Abstract】 Objective To discuss the efficacy of four different surgical methods for the treatment of pterygium. Methods A total of 169 cases （212 eyes） pterygium patients were divided by different surgical methods into group Ⅰ （simple surgical excision， 23 eyes）， group Ⅱ （surgical excision combined with autologous conjunctival transplantation， 72 eyes）， group Ⅲ （surgical excision combined with autologous limbal stem cell transplantation， 81 eyes） and group Ⅳ [surgical resection after injection of mitomycin （MMC）， 36 eyes]. Comparison were made on recurrence of involved eyes in four groups and recurrence of involved eyes of different grades of pterygium. Results Group Ⅰ had recurrence rate as 39.13%， which was 11.11% in group Ⅱ， 4.94% in group Ⅲ and 13.89% in group Ⅳ. Group Ⅰ had higher recurrence rate than group Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ， and their difference was statistically significant （χ2=9.314， 19.148， 4.941， P<0.05）. Group Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ had no statistically significant difference （P>0.05）. The recurrence rate of Ⅰ° pterygium was 2.33%， which were 13.46% of Ⅱ°pterygium and 16.92% ofpterygium. The recurrence rate of Ⅰ° pterygium was lower than Ⅱ° and Ⅲ°pterygium， and the difference was statistically significant （χ2=4.117， 5.584， P<0.05）. There was no statistically significant in Ⅱ° and Ⅲ°pterygium （P>0.05）. Conclusion Autologous conjunctival transplantation， autologous limbal stem cell transplantation and combined operation after MMC injection can reduce the recurrence of pterygium.
　　【Key words】 Pterygium; Surgical resection; Efficacy analysis
　　翼狀胬肉（Pterygium）作為眼科的常見病、多發病， 其病理學改變主要表現為上皮下纖維血管組織增生和膠原纖維變性。其病因尚不十分明確， 但現大多認為與環境因素及過多接觸紫外線照射有關。目前臨床上主要的治療方法為手術治療， 其中主要手術方式有：單純手術切除術、手術切除聯合自體結膜移植術、手術切除聯合自體角膜緣干細胞移植術、MMC注射后聯合手術切除術。本研究選取在本院接受上述四種不同方式治療的翼狀胬肉患者， 分析其術后療效及復發情況， 現報告如下。
　　1 資料與方法
　　1. 1 一般資料 選取2015年1月～2018年1月在本院治療的翼狀胬肉患者169例（212眼）， 年齡43～66歲， 平均年齡（59.38±19.32）歲;男81例（103眼）， 女88例（109眼）， 43例（男26例， 女17例）為雙眼發病， 其余為單眼發病， 均為鼻側發病， 全部患者身體健康狀況均為良好。參考胬肉分級將患眼分為Ⅰ°：即胬肉伸入角膜緣1～2 mm， 43眼;Ⅱ°：即胬肉伸入角膜緣3～4 mm， 104眼;Ⅲ°：即胬肉超過瞳孔緣， 65眼。根據患者接受的手術方式不同分成Ⅰ組（23眼）、Ⅱ組（72眼）、Ⅲ組（81眼）、Ⅳ組（36眼）。充分告知患者及家屬不同術式的治療方法及可能的復發情況， 獲得患者或家屬簽署知情同意書。 　　1. 2 方法 所有患者術前均予>3 d的滴抗生素眼藥水， 所有手術均予0.5%丁卡因表面麻醉后在顯微鏡下進行。具體手術操作如下。
　　1. 2. 1 Ⅰ組 采用單純手術切除術。①用開瞼器撐開眼瞼， 用有齒鑷夾住胬肉的頭部， 在胬肉頭部邊緣外約0.5 mm處切開淺層角膜， 然后再將胬肉組織與角膜組織分離至達角膜緣;②剪開胬肉體兩側球結膜， 將角鞏膜緣處的粘連組織仔細分離， 并鈍性分離鞏膜上的胬肉組織直達半月皺襞處， 將上述分離開來的胬肉組織進行完整切除并暴露5 mm×6 mm寬的鞏膜裸露區;③用8-0或者7-0尼龍線將術區相鄰球結膜與淺層鞏膜進行間斷縫合， 最后涂上抗生素眼膏后包扎， 術畢。
　　1. 2. 2 Ⅱ組 采用手術切除聯合自體結膜移植術。①②同Ⅰ組;③用利多卡因將同眼顳上方球結膜浸潤麻醉并使其隆起后， 取與術區鞏膜裸露相同大小的結膜瓣并上皮向上平鋪于鞏膜裸露區， 縫線固定移植的結膜瓣， 最后涂上抗生素眼膏后包扎， 術畢。
　　1. 2. 3 Ⅲ組 采用手術切除聯合自體角膜緣干細胞移植術。①②同Ⅰ組;③于同眼顳上方取寬約1 mm透明角膜組織并帶寬約4 mm結膜聯合移植瓣， 長度視切除胬肉的大小而定， 縫線固定移植瓣， 涂抗生素眼膏后包扎， 術畢。
　　1. 2. 4 Ⅳ組 采用MMC注射后聯合手術切除術。先于術前于胬肉頸部進針并注射MMC溶液0.1 ml（0.4 mg/ml）1次， 3～6周后同Ⅰ組方法切除胬肉。
　　1. 3 觀察指標 比較四組患眼復發情況及不同胬肉分級患眼復發情況。
　　1. 4 療效判定標準 所有患者術后隨訪6～24個月， 分別于出院1周， 1、3、6、12、24個月復診， 裂隙燈下觀察創面愈合、移植瓣移位、胬肉復發等情況;眼部癥狀消失， 結膜平整， 移植瓣成活， 角膜術區透明光滑， 無新生血管及胬肉生長為治愈。有眼部癥狀， 結膜明顯充血肥厚， 角膜術區有新生血管及胬肉組織生長為復發。
　　1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
　　2 結果
　　2. 1 四組患眼復發情況比較 Ⅰ組復發率為39.13%， Ⅱ組 復發率為11.11%， Ⅲ組復發率為4.94%， Ⅳ組復發率為13.89%。Ⅰ組復發率高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組， 差異均具有統計學意義（χ2=9.314、19.148、4.941， P<0.05）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組組間兩兩比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
　　2. 2 不同胬肉分級患眼復發情況比較 Ⅰ°胬肉復發率為2.33%， Ⅱ°胬肉復發率為13.46%， Ⅲ°胬肉復發率為16.92%。Ⅰ°胬肉復發率低于Ⅱ°、Ⅲ°， 差異均具有統計學意義 （χ2=4.117、5.584， P<0.05）。Ⅱ°、Ⅲ°胬肉比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
　　3 討論
　　3. 1 翼狀胬肉的特點及治療方法 翼狀胬肉又被稱為“胬肉攀睛”或者“魚肉”， 是較為常見的一種眼表面疾病， 由于其發病率高及復發率高且病因復雜， 因而對其的研究一直受到很多學者的關注。最近的流行病學研究報道：紫外線輻射是翼狀胬肉較為重要的發病因素， 此外還可能與風塵、煙霧、花粉等長期性的慢性刺激、遺傳及感染有關[1]。胬肉不僅可以影響患者外觀， 而且還可能牽拉角膜引起散光， 甚至如果長入角膜瞳孔區， 還可能嚴重影響視力[2]。目前手術切除是治療翼狀胬肉的主要方法， 主要的手術方法有：單純手術切除術、手術切除聯合自體結膜移植術、手術切除聯合自體角膜緣干細胞移植術、MMC注射后聯合手術切除術， 其中單純手術切除術因為復發率高已經很少采用， 手術切除聯合自體角膜緣干細胞移植術是目前臨床上較為流行的手術方式， MMC注射后聯合手術切除術主要應用于較大及復發性的胬肉[3-5]。
　　3. 2 不同術式及不同胬肉分級胬肉治療效果 本研究顯示， Ⅰ組復發率為39.13%， Ⅱ組復發率為11.11%， Ⅲ組復發率為4.94%， Ⅳ組復發率為13.89%。Ⅰ組復發率高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組， 差異均具有統計學意義 （χ2=9.314、19.148、4.941， P<0.05）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組組間兩兩比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。證明手術切除聯合自體結膜移植術、手術切除聯合自體角膜緣干細胞移植術、MMC注射后聯合手術切除術三種手術方式操作安全簡便、手術成功率較高、術后復發明顯減少， 被認為是治療翼狀胬肉并減少復發的理想手術方式。此外， Ⅰ°胬肉復發率為2.33%， Ⅱ°胬肉復發率為13.46%， Ⅲ°胬肉復發率為16.92%。Ⅰ°胬肉復發率低于Ⅱ°、Ⅲ°， 差異均具有統計學意義 （χ2=4.117、5.584， P<0.05）。Ⅱ°、Ⅲ°胬肉比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。表明早期手術治療、減小術區創面也是減少復發的重要方法。胬肉術后復發的病因復雜且尚不明確， 現認為可能與角膜邊緣干細胞破壞、結膜下纖維組織增生增多、瘢痕形成及組織粘連并不易徹底清除、術區創面大并修復慢、術后炎癥反應重等因素有關[6-8]。
　　綜上所述， 自體結膜移植術、自體角膜緣干細胞移植術及MMC注射后聯合手術切除術是治療翼狀胬肉并明顯減少術后復發的有效手術方法。
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　　[收稿日期：2018-11-06]
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