關節鏡治療青少年膝關節盤狀半月板損傷的臨床療效
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摘要：目的 探討膝關節鏡治療青少年膝關節盤狀半月板損傷的臨床療效。方法 選擇2012年9月～2015年9月應用膝關節鏡治療的21例青少年盤狀半月板損傷的患者，分析關節鏡術后患者的癥狀及體征。采用Ikeuchi膝關節評分標準評定臨床療效并采用GraphPad Prism統計學軟件進行統計學分析。結果 21例患者均獲得隨訪，隨訪時間5～17個月，平均9個月，評定其中優15例，良3例，可2例，差0例，膝關節優良率為85.71%;術前和術后出院前1天及術前和末次隨訪時膝關節功能評分分別為（57.45±1.87）分、（93.0±0.95）分、（93.45±0.85）分，差異具有統計學意義（P<0.05），而術后出院前1天和末次隨訪時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 膝關節鏡治療青少年膝關節盤狀半月板損傷的臨床療效優良，可以借鑒應用。
關鍵詞：膝關節鏡;盤狀半月板損傷;青少年
中圖分類號：R687 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.028
文章編號：1006-1959（2019）11-0103-03
Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy of knee arthroscopy in the treatment of discoid meniscus injury in adolescents. Methods 21 patients with discoid meniscus injury who underwent knee arthroscopy from September 2012 to September 2015 were enrolled. The symptoms and signs of arthroscopic surgery were analyzed. Clinical efficacy was assessed using the Ikeuchi knee scoring criteria and statistical analysis was performed using GraphPad Prism statistical software. Results All the 21 patients were followed up for 5 to 17 months， with an average of 9 months. The evaluation was excellent in 15 cases， good in 3 cases， fair in 2 cases， poor in 0 cases， and excellent knee joint rate was 85.71%.The knee joint function scores were as follows： one day before and one day before discharge， and at the time of preoperative and last follow-up， respectively（57.45±1.87） points， （93.0±0.95）， （93.45±0.85） points， the difference was statistically significant （P<0.05）， and there was no significant difference between the day before discharge and the last follow-up（P>0.05）. Conclusion Knee arthroscopy is effective in the treatment of discoid meniscus injury in adolescent knees and can be used for reference.
Key words：Knee arthroscopy;Discoid meniscus injury;Adolescent
盤狀半月板損傷（discoid meniscus injury）是青少年常見的膝關節疾病之一。由于盤狀半月板的形態異常，在膝關節運動中易造成損傷，常引起膝關節疼痛、彈響、活動障礙和關節軟骨的退變，嚴重影響患者的運動功能和生活質量。隨著關節鏡技術的發展，關節鏡技術的應用為盤狀半月板損傷的治療提供了較好的治療手段。本研究回顧性分析2012年9月～2015年9月我科收治的21例青少年膝關節盤狀半月板損傷患者的臨床資料，探討應用關節鏡治療盤狀半月板損傷的臨床療效。
1資料和方法
1.1一般資料 選取南華大學附屬南華醫院2012年9月～2015年9月收治的21例膝關節盤狀半月板損傷的患者，其中男15例，女6例，年齡10～20歲，平均17歲;病程平均12個月;左膝12例，右膝9例，均為外側盤狀半月板;按Watanabe分型：完全型：13例，不完全型8例，未發現Wrisberg韌帶型，有明確外傷史14例，無明確外傷史7例;臨床表現：患者均有疼痛，彈響21例，交鎖12例，股四頭肌萎縮11例，伸屈活動受限11例，打軟腿11例，麥氏征陽性9例，術前應用MRI明確診斷為盤狀半月板損傷19例。 1.2手術方法 手術設備采用美國施樂輝膝關節鏡系統?；颊呷⊙雠P位，采用腰硬聯合麻醉，患肢大腿上電動氣囊止血帶止血。采用膝關節鏡前內、前外側入路，常規行關節鏡檢，明確是否為盤狀半月板，盤狀半月板的類型及損傷情況，根據盤狀半月板損傷分型及損傷部位、程度決定手術方式，原則是切除已撕裂的部分并盡量將殘留的穩定半月板修整成接近正常的半月板形態。術中修整半月板切緣呈光滑平整的斜坡面，盡可能保留半月板邊緣穩定部分6～8 mm，并予以檢查殘留半月板的穩定性。檢查確認無彈響，殘留的半月板穩定后充分沖洗關節腔，常規在關節腔內注射玻璃酸鈉2 ml，術后彈力繃帶加壓包扎。
1.3術后處理 術后膝關節冰敷24 h，麻醉失效后即鼓勵患者開始股四頭肌等長收縮鍛煉，術后48 h行膝關節屈伸功能鍛煉，并逐漸加大膝關節活動范圍。若膝關節積液明顯，則行關節腔穿刺抽液。術后12 d拆線。術后2周逐漸下地負重活動，逐漸膝關節屈伸功能鍛煉，6個月內避免劇烈運動。
1.4觀察指標及評價標準 觀察患者術前，術后出院前1天及末次隨訪時的膝關節疼痛、彈響、屈伸受限、絞鎖、打軟腿、麥氏征情況。采用Ikeuchi 膝關節評分標準評定臨床療效及Lysholm評分標準評定膝關節功能，見表1。優良率統計為：優良率=（優+良）/總例數×100%。
1.5統計學處理 采用GraphPad Prism統計學軟件進行統計學分析，比較術前、術后出院前1天及術前、末次隨訪時Lysholm評分，比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
本組21例患者，手術切口均一期愈合，無膝關節感染及其它嚴重并發癥，無二次手術患者。隨訪5～17個月，平均9個月。末次隨訪時膝關節等級評分標準評定：優15例，良3例，可2例，差0例，優良率為85.71%，手術前后患者膝關節的癥狀及體征比較見表2;術前和術后出院前1天及術前和末次隨訪時膝關節功能評分分別為（57.45±1.87）分、（93.0±0.95）、（93.45±0.85）分，差異具有統計學意義（P<0.05），而術后出院前1天和末次隨訪時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
3討論
盤狀半月板又稱盤狀軟骨，是半月板異常增大、增厚而形成近似盤狀的結構，多發生于雙側膝關節，以外側盤狀半月板多見。按Watanabe分型分為：完全型、不完全型以及 Wrisberg 韌帶型。半月板是維持膝關節功能的重要組成部分。其嵌于脛股關節之間能夠增加關節接觸面積、減少接觸應力、吸收震蕩、加強關節的穩定性及散布滑液、潤滑關節并為關節提供營養等功能。一旦半月板撕裂，即失去了對軟骨的保護作用，導致關節軟骨磨損，引發關節退變加劇?；颊叱霈F疼痛、彈響、屈伸受限、絞鎖、打軟腿、股四頭肌萎縮等臨床癥狀及體征，嚴重影響患者的生活質量。目前，MRI已經成為膝關節損傷的常規檢查，能夠準確對半月板進行分型及變性的分級[1]。本研究21例患者中，根據臨床癥狀、體征及MRI檢查，術前診斷考慮盤狀半月板損傷19例，占90.48%。如條件允許，通過關節鏡檢查判斷盤狀半月板損傷的部位、類型及程度則更加準確。
盤狀半月板損傷常導致膝關節內生物力學異常，其撕裂后造成關節軟骨磨損，關節退變[2]。如果盤狀半月板損傷一旦確診，應盡早手術干預[3]，傳統的治療方法是切開關節囊行盤狀半月板全切除術。這樣對青少年患者來講，手術創傷大，出血多，感染等手術并發癥明顯增加，而且術后膝關節的屈伸功能也會部分丟失。膝關節過早退變，遠期不可避免地出現骨關節炎。對于青少年患者是不可取得。關節鏡技術的應用為治療盤狀半月板損傷提供了較好的手段。手術方式有：半月板全切除術、半月板次全切除術、半月板成形術、半月板縫合修補術，及半月板移植術等手術方式[4]。對于Wrisberg型的盤狀半月板，有學者認為其缺少半月板脛骨韌帶的后部連接而使后角不穩，往往采用半月板全切術，但近年來部分學者將此類半月板先進行部分切除并成形后再將其后外方縫合關節囊上[5]，以增加其穩定性，取得了較為滿意的短期臨床結果，但遠期療效有待進一步觀察。
本研究21例患者均采用半月板部分切除成形處理，無半月板全切除患者。治療建議：①將盤狀半月板修整成近似正常半月板的形態，并使殘余的半月板保持寬窄一致，予以等離子刀修剪為斜坡面，并盡可能保存其邊緣6～8 mm，使其更加適應脛股關節面，不僅能消除盤狀半月板產生的癥狀和體征，更重要的是保存了半月板的生物學功能，對術后膝關節的退變，關節不穩和慢性滑膜炎等并發癥的發生有延緩和降低的作用，從而使膝關節功能得到最大程度的恢復;②對于游離緣小范圍的撕裂，前后角以及滑膜緣無撕裂者行半月板成形術，獲得一個穩定的半月板。通過在術中對半月板進行動態的觀察，看膝關節能否過伸，在伸屈活動中有無交鎖感和彈響，確定半月板是否穩定;③術中必須保持清晰的視野，防止對關節軟骨的損傷，必要時可以清理部分滑膜及脂肪。術中操作輕柔，避免使用暴力，防止副損傷;④手術結束時對關節腔進行充分的沖洗，防止一些半月板碎屑的殘存，產生癥狀;⑤術后必須早期進行膝關節的功能鍛煉，防止股四頭肌的萎縮，促進膝關節功能恢復。
本研究21例患者通過膝關節鏡治療優良率為85.71%，術前和術后出院前1天及術前和末次隨訪時膝關節功能評分分別為（57.45±1.87）分、（93.0±0.95）、（93.45±0.85）分，差異具有統計學意義（P<0.05）。說明關節鏡治療該類患者的臨床效果確切，而術后出院前1天和末次隨訪時比較差異無統計學意義（P>0.05），說明在術后近期的療效明確，這與談繹文等[6]、李文輝等[7]學者的報道吻合。手術中應盡量減少半月板切除部分，盡可能保留多的殘存半月板。對于放射狀撕裂，斜行撕裂可采用部分切除術或成形術，而縱向撕裂、水平撕裂和復合撕裂沒有辦法保留的多行次全切除術。而對于半月板成行或者部分切除成行的患者，孫書宏等[8]報道其效果亦顯著優于關節鏡下半月板全切術，鄭鴻等[9]報道行關節鏡下盤狀半月板成行效果良好，這可能與保存了殘存的半月板功能，延緩了關節退變的進程有關。本組病例隨訪仍有1例患者同時存在疼痛及麥氏征陽性，行磁共振檢查無明確的半月板再損傷，建議患者再次關節鏡探查，患者拒絕，予以口服硫酸氨基葡萄糖癥狀好轉。 綜上所述，膝關節鏡手術治療青少年膝關節盤狀半月板損傷的臨床療效優良。對于診斷明確，保守治療無效，愿意接受該手術的患者可以行手術治療。
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收稿日期：2019-1-14;修回日期：2019-2-23
編輯/宋偉
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