早期區域動脈灌注肝素治療高脂血癥性SAP的臨床效果

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　　摘要：目的  探討高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者使用早期區域動脈灌注肝素的治療效果，為改善患者預后提供新的治療依據。方法  收集我院急診外科2015年7月～2017年6月收治的符合納入、排除標準的重癥急性胰腺炎患者51例，隨機分組為普通治療組（23例）及CRAI組（28例），普通治療組按胰腺炎常規治療方法治療，CRAI組通過股動脈置管，持續泵入低分子肝素，比較兩組的臨床治療效果及血液學指標等情況。結果  CRAI組的胰腺壞死率、胰周感染率、死亡率分別為10.71%、21.43%、7.14%，均低于普通治療組的43.48%、56.52%、39.13%，差異具有統計學意義（P<0.05）;CRAI組患者的住院時間、ICU住院時間、血管活性藥物使用時間分別為（15.22±3.71）d、（6.94±1.23）d、（4.57±1.02）d，均低于普通治療組的（40.34±4.47）d、（20.44±2.15）d、（17.84±3.33）d，差異具有統計學意義（P<0.05）;CRAI組患者血清甘油三酯水平較普通治療組下降，差異具有統計學意義（P<0.05）;兩組APTT比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論  CRAI治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎的臨床效果更好，可降低患者胰腺壞死率、胰周感染率及死亡率，縮短患者住院時間，且不影響患者的凝血功能，安全可靠。
　　關鍵詞：高脂血癥;重癥急性胰腺炎;CRAI;肝素
　　中圖分類號：R576                                    文獻標識碼：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.031
　　文章編號：1006-1959（2019）10-0099-03
　　Abstract：Objective  To investigate the therapeutic effect of early regional arterial infusion of heparin in patients with severe acute pancreatitis with hyperlipidemia， and to provide a new therapeutic basis for improving the prognosis of patients.Methods  A total of 51 patients with severe acute pancreatitis who met the inclusion and exclusion criteria from July 2015 to June 2017 in our hospital were randomly divided into the general treatment group （23 cases） and the CRAI group （28 cases）. The treatment group was treated according to the conventional treatment of pancreatitis. The CRAI group was placed in the femoral artery and the low molecular weight heparin was continuously pumped. The clinical treatment effect and hematological parameters of the two groups were compared.Results  The pancreatic necrosis rate， peripancreatic infection rate and mortality rate in the CRAI group were 10.71%， 21.43%， and 7.14%， respectively， which were lower than the 43.48%， 56.52%， and 39.13% of the general treatment group，the difference was statistically significant （P<0.05）; hospitalization time， ICU hospitalization time， and vasoactive drug use time in CRAI group were （15.22±3.71）d， （6.94±1.23）d， （4.57±1.02）d， respectively， which were lower than those of the general treatment group （ 40.34±4.47）d， （20.44±2.15）d， （17.84±3.33）d， the difference was statistically significant （P<0.05）. The serum triglyceride level in the CRAI group was lower than that in the normal treatment group，the difference was statistically significant（P<0.05）; There was no significant difference in APTT between the two groups （P>0.05）.Conclusion  CRAI is effective in the treatment of severe acute pancreatitis with hyperlipidemia. It can reduce pancreatic necrosis rate， peripancreatic infection rate and mortality， shorten the hospital stay， and not affect the patient's coagulation function. It is safe and reliable. 　　Key words：Hyperlipidemia;Severe acute pancreatitis;CRAI;Heparin
　　重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）是目前危重癥醫學科研究的重點內容，患者發病早期可引起多器官功能衰竭導致死亡，后期主要由于感染及與感染相關的并發癥死亡，屬臨床危重病癥。重癥急性胰腺炎的病因較多，包括膽道結石、飲酒、高脂飲食、高脂血癥等，其中高脂血癥性重癥急性胰腺炎近年有明顯增多趨勢且病情更為危重，系現在研究的熱點[1，2]。根據前期動物實驗的研究經驗得出，高脂血癥性重癥急性胰腺炎的發生發展與微循環障礙有密切的關系，在治療上，本研究在動物模型中采用持續區域動脈灌注取得良好的效果[3]。故本次采用前瞻性隨機對照方法探索區域灌注低分子肝素在高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者中的治療價值，為臨床治療方案提供依據。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料  收集安徽醫科大學第二附屬醫院2015年7月～2018年6月收治的符合納入排除標準的高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者51例，男35例，女16例，年齡28～65歲，平均年齡（47.18±6.50）歲。本研究已上報醫院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對研究知情，且已簽署知情同意書。將患者按照隨機數字表法分為普通治療組（23例）及區域灌注肝素組（CRAI組）（28例），兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1，研究可進行。
　　1.2納入和排除標準  納入標準：①符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》中規定的重癥急性胰腺炎診斷標準;②發病到入院時間<48 h，且入院時血清甘油三酯水平大于正常值3倍以上（>5.1 mmol/L）;③既往無長期口服影響實驗結果藥物者;④既往無影響實驗結果的重大疾病;⑤無惡性腫瘤病史。排除標準：①長期口服抗凝劑等藥物;②實驗過程中退出（包括出血、死亡等）。
　　1.3方法  普通治療組患者接受正規治療方案，包括禁食、胃腸減壓、營養支持、胸腹腔置管引流、內鏡下壞死物清除、手術清除壞死物等。CRAI組在此基礎上使用DSA技術至股動脈置管，將導管放置到腹腔干，并持續泵入低分子肝素（配比方案：48 ml 0.9%氯化鈉+低分子肝素鈣 4000 iu，泵入速度 2 ml/h），持續5 d，注意觀察有無出血傾向。
　　1.4觀察指標  采集患者治療第1、3、5、7 天外周血檢測APTT及外周血甘油三酯水平，評估肝素治療的安全性。同時統計兩組患者住院時間、ICU住院時間及血管活性藥物使用時間，比較兩組治療方案預后情況，包括胰腺壞死率、胰周感染率及死亡率。
　　1.5統計學方法  本次實驗數據使用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用（%）表示，行？字2檢驗，相關關系采用Pearson相關性分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。
　　2結果
　　2.1兩組APTT動態檢測結果比較  兩組治療第1、3、5、7 天APTT水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。
　　2.2兩組住院時間及血管活性藥物使用時間比較  CRAI組患者的住院時間、ICU住院時間、血管活性藥物使用時間均低于普通治療組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。
　　2.3兩組血清甘油三酯動態檢測結果比較  治療第1 天，兩組患者血清甘油三酯水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療第3、5、7 天CRAI組患者血清甘油三酯水平低于普通治療組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。
　　2.4兩組治療預后比較  CRAI組患者胰腺壞死率、胰周感染率及死亡率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。
　　3討論
　　隨著人們飲食結構的改變，高脂血癥胰腺炎的發病率逐年升高[4]。高脂血癥性重癥急性胰腺炎病情危重的主要原因包括：①血液粘滯度高，易出現血管堵塞，導致微循環障礙;②胰酶異常激活，導致“自身消化”加重，同時血小板異常激活，導致TXA2/PGIz失衡，加上血管內皮受損，導致微血栓形成，導致DIC出現;③白細胞粘附于血管內皮細胞，導致微循環障礙加[5]。越來越多的證據表明[6]，血漿凝血因子的激活以及由此引起的局部微循環障礙和高凝狀態對胰腺炎的進展和最終結局有顯著影響。
　　CRAI是一項起源于日本的重癥急性胰腺炎治療技術，其主要優勢是在胰腺局部濃集更高濃度的治療藥物以減輕胰腺壞死，降低胰腺感染發生率，同時可以防止外周血的藥物濃度過高從而減輕藥物副作用[7]。既往臨床和基礎研究均證實CRAI對重癥急性胰腺炎可能有療效[8]。但是至今為止，最常用的灌注用藥是多種蛋白酶抑制劑和抗生素，并沒有應用肝素等抗凝藥物的相關報道[9]。本臨床研究表明，在重癥急性胰腺炎患者中使用CRAI技術，將低分子肝素區域注射，治療效果明顯，治療過程安全、高效，從而在高脂血癥性重癥急性胰腺炎的治療上提供新的思路。
　　肝素首先從肝臟發現而得名，天然存在于肥大細胞，現在主要從牛肺或豬小腸黏膜提取。肝素抗凝血的主要原理如下：①增強抗凝血酶3與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活;②抑制血小板的粘附聚集;③增強蛋白C的活性，刺激血管內皮細胞釋放抗凝物質和纖溶物質。此外，肝素還具有調節血脂的作用。低分子肝素較普通肝素有更高的生物利用度及較長的半衰期，在臨床溶栓抗凝的治療中應用比較廣泛[10]。其可通過抑制凝血酶和凝血活性因子Xa來改變血液流變特性，抑制血小板聚集，降低血液粘度，改善微循環，減少組織中白細胞的粘附和遷移。這進一步降低了白細胞的氧化損傷和細胞因子的產生，從而起到保護作用[11]。 　　本研究的結果顯示，CRAI組的血脂水平、胰腺壞死率、胰周感染率、死亡率、住院時間、ICU住院時間及血管活性藥物使用時間均低于普通治療組，差異具有統計學意義（P<0.05）;兩組APTT比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者早期使用CRAI技術注射低分子肝素鈣可明顯改善患者微循環障礙，減少胰腺壞死，同時可降低患者血脂，改善血液粘滯，提高患者預后，且患者凝血功能未見明顯異常，安全系數較高。
　　綜上所述， CRAI注射低分子肝素在高脂血癥性重癥急性胰腺炎早期患者中是一種安全有效的治療措施，可以降低胰腺壞死和多器官功能障礙綜合征的發生率，改善患者的預后，應用效果較好。
　　參考文獻：
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　　收稿日期：2019-2-19;修回日期：2019-2-28
　　編輯/成森
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