腦外傷或腦出血開顱術后下丘腦損傷低T3T4治療體會

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　　 [摘要]目的 總結腦外傷或腦出血開顱術后下丘腦損傷低三碘甲狀腺原氨酸（T3）低甲狀腺素（T4）治療體會。方法隨機抽樣選取2016年5月～2018年5月期間我院收治的腦外傷或腦出血開顱術后下丘腦損傷低T3T4患者30例作為研究對象，回顧其臨床資料，觀察預后效果。結果 本組30例患者中，死亡例數為2例，死亡率為6.67%（2/30）。本組30例患者，28例存活。治療后FT3、TT3、FT4、TT4、TSH顯著提高（P<0.01），rT3顯著降低（P<0.01）。結論 腦外傷或腦出血開顱術后下丘腦損傷低T3T4患者需要給予積極腦損傷對癥治療，同時給予患者甲狀腺片治療，能夠有效改善血清甲狀腺激素指標水平，改善預后效果，具有較高的應用價值。
　　 [關鍵詞]腦外傷;腦出血;開顱術;下丘腦損傷
　　 [中圖分類號]R651.15
　　 [文獻標識碼]A
　　 [文章編號]2095-0616（2019）03-203-03
　　顱腦外傷對人體垂體前葉及下丘腦功能產生影響，可引起內分泌和神經功能發生變化，造成血清甲狀腺激素指標發生顯著改變[1-2]。腦外傷或腦出血開顱術后下丘腦損傷對患者預后效果產生直接影響，甚至可導致患者發生多臟器功能衰竭[3]。據報道，顱腦外傷后甲狀腺激素指標水平的變化與多臟器衰竭發生間存在緊密關系[4]。研究表明，腦外傷患者血清甲狀腺激素指標發生顯著變化，可造成腦外傷后血清甲狀腺激素有明顯改變，T3、T4明顯下降[5]。術后下丘腦損傷低T3T4不利于改善預后效果，不利于提高遠期生存率。為總結腦外傷或腦出血開顱術后下丘腦損傷低T3T4治療措施，本次研究隨機抽樣選取2016年5月～2018年5月期間期間我院收治的腦外傷或腦出血開顱術后下丘腦損傷低T3T4患者30例作為研究對象，現報道如下。
　　 1 資料與方法
　　 1.1 一般資料
　　隨機抽樣選取2016年5月～2018年5月期間我院收治的腦外傷或腦出血開顱術后下丘腦損傷低T3T4患者30例作為研究對象，回顧其臨床資料，總結治療措施。診斷標準：于潤江1997年主編的《中國內科專家臨床經驗文集》[6]提出，低T3低T4綜合征診斷要點包括：臨床上有各種引起低T3低T4綜合征的基礎病因;無明顯的甲狀腺疾病存在;有血清甲狀腺激素及下丘腦-垂體-甲狀腺軸的特征改變，血清總T3（TT3）、游離T3（FT3）和（或）總T4（TT4）、游離T4（FT4）降低，反T3（rT3）增高，促甲狀腺激素（TSH）正?；蚱?，TSH對促甲狀腺激素釋放激素TRH刺激反應不升高。納入標準：符合上述診斷標準;腦外傷或腦出血開顱術后下丘腦損傷;年齡超過18歲;男女不限;自愿參與本次研究。排除標準：其他原因引起的下丘腦損傷;精神、語言障礙;妊娠及哺乳女性。本組30例患者中，男20例，女10例;年齡20～55歲，平均（34.0±3.6）歲;原因：大量腦出血為10例，車禍為12例，高處墜落8例。入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分;全部入選研究對象都通過頭顱CT、癥狀等檢查確診;既往不存在嚴重肝、腦、心等臟器疾病。入院時，12例患者存在創傷失血性休克，7例患者存在四肢骨折。
　　 1.2 方法
　　 1.2.1 腦出血及腦外傷積極治療（1）病因及手術治療。對于腦挫裂傷患者，給予患者單純性去骨瓣減壓;合并顱內血腫的患者，給予患者清除術。
　　 （2）常規治療。給予患者腦神經功能恢復、預防腦水腫、糾正水電解質失衡、防感染等[7]。（3）對癥治療。給予患者氣管插管或者氣管切開，必要時給予患者呼吸機，確?；颊吆粑捞幱谕〞碃顟B，并且結合患者的實際情況給予對應治療[8]。對于顱腦損傷合并深昏迷、高熱等患者，給予降溫治療。對于急性肺水腫患者，早期給予患者糖皮質激素，給予強心利尿藥以及限制水入量，消除肺間質水腫，另外給予機械通氣及呼氣末正壓。
　　 1.2.2 術后下丘腦損傷低T3T4治療在對癥治療的同時，給予患者多功能監護儀對患者呼吸、血壓及心率進行嚴密監測。若患者血壓較低，心率下降，則給予擴容[9]。即使擴容也無法改善時，給予患者靜滴多巴胺（H20040213;吉林津升制藥有限公司），通過輸液泵控制多巴胺輸液劑量及速度。若患者血壓持續下降，則給予經胃管注入甲狀腺片（H31022151;上海長城藥業有限公司）50～200μg，每日3次，4d后視血壓、心率等情況酌情減少劑量，再用1～3周至血壓穩定不需用多巴胺維持時，慢慢停用藥物。與此同時，給予患者強化營養、補充白蛋白等。4周后復查甲狀腺激素指標[10]。
　　 1.3 觀察指標
　　 （1）觀察本組患者預后情況，隨訪6個月統計死亡例數及死亡原因;（2）對比治療前、治療4周后的甲狀腺激素水平[11];（3）對比治療前、治療GCS評分以及患者的日常生活能力。其中，應用Barthel指數評估兩組日常生活能力，得分越高日常生活能力恢復越好。
　　 1.4 統計學方法
　　本研究采用SPSS19.0處理數據，計量資料用（x±s）表示，治療前后對比用t檢驗，P<0.05為差
　　異有統計學意義。
　　 2 結果
　　 2.1 統計死亡例數及預后
　　本組30例患者中，死亡例數為2例，死亡率為6.67%（2/30），其中1例患者發生肺水腫導致呼吸衰竭，進而死亡，另外1例患者嚴重腦干損傷引起中樞功能衰竭而死亡。給予甲狀腺片治療后，14例治愈，10例好轉，4例植物生存。
　　 2.2 存活患者治療前、治療4周后的甲狀腺激素水平比較
　　本組30例患者，28例存活。28例存活患者中，FT3、TT3、rT3、FT4、TT4、TSH治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.01）。其中，治療后FT3、TT3、FT4、TT4、TSH顯著提高（P<0.01），rT3顯著降低（P<0.01）。見表1。 　　 2.3 存活患者治療前、治療4周后的GCS評分及日常生活能力比較
　　 28例存活患者GCS評分及日常生活能力治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.01），評分均顯著提高（P<0.01）。這提示，給予積極腦損傷對癥治療，同時給予患者甲狀腺片治療，能夠取得顯著效果。見表2。
　　 3 討論
　　甲狀腺屬于內分泌腺之一，其分泌的甲狀腺激素T3和T4對于人體生長發育具有極為關鍵的作用，并且促進能量代謝[12]。低T3、T4發生機制極為復雜。通常情況下，甲狀腺外組織內含有一些抑制物，對甲狀腺T3、T4與甲狀腺結合蛋白結合產生明顯抑制效果[13]。因為腦出血及腦外傷，導致此類抑制物質逐漸游離，達到血液中，導致T3、T4水平明顯下降。諸多研究表明，甲狀腺激素水平是腦損傷患者病情嚴重程度的重要衡量指標[14]。究其原因在于，腦損傷患者往往存在下丘腦損傷，甚至對垂體柄產生損傷。與此同時，腦損傷患者極易發生腦缺血缺氧、腦水腫等情況，甚至破壞下丘腦血供及垂體門脈循環，進而影響甲狀腺激素的分泌。
　　腦外傷或腦出血患者垂體、下丘腦會受到明顯損傷，進而導致患者缺氧缺血，造成TRH、TSH合成分泌障礙，進而致使患者T3、T4水平明顯降低，特別是存在顱底骨折的患者T3、T4水平降低幅度更加明顯。開顱手術時，甲狀腺激素降低時由于患者機體保護性反應，進而造成代謝率明顯降低，減緩氧耗及組織分解。但是，倘若患者甲狀腺激素水平明顯下降，則會造成患者線粒體功能明顯下降，ATP酶活性下降，組織代謝減弱[15]。
　　本次研究中，給予患者胃管內注入甲狀腺片。甲狀腺片屬于補充外源性甲狀腺激素，簡便易行。給予患者后，能夠有效促進患者細胞代謝，改善水腫。與此同時，患者心血管系統對多巴胺的敏感性增強。先補充糖皮質激素，再補充甲狀腺激素，以避免腎上腺危象的發生。對有生理需要者給予補充性激素。所有激素替代治療藥物宜口服給藥。正確的激素替代治療，可改善患者精神和體力活動、全身代謝及性功能，防治骨質疏松，有利于提高生存質量，但需長期甚至終身維持治療。由垂體或鄰近部位腫瘤所致垂體功能低下者，經成功的手術、放療等方式治療原發病，使垂體壓迫解除后，因此定期監測各激素所致的臨床表現和及時調整各激素劑量顯得尤為重要。本組30例患者中，死亡例數為2例，死亡率為6.67%（2/30），其中1例患者發生肺水腫導致呼吸衰竭，進而死亡，另外1例患者嚴重腦干損傷引起中樞功能衰竭而死亡。給予甲狀腺片治療后，14例治愈，10例好轉，4例植物生存。28例存活患者中，本組30例患者，28例存活。28例存活患者中，FT3、TT3、rT3、FT4、TT4、TSH治療前后對比具有顯著差異（P<0.01）。其中，治療后FT3、TT3、FT4、TT4、TSH顯著提高（P<0.01），rT3顯著降低（P<0.01）。28例存活患者GCS評分及日常生活能力治療前后對比差異有統計學意義（P<0.01），評分均顯著提高（P<0.01）。這提示，給予患者甲狀腺片治療，能夠有效改善血清甲狀腺激素指標水平，控制病情，提高存活率。
　　綜上所述，腦外傷或腦出血開顱術后下丘腦損傷低T3T4患者需要給予積極腦損傷對癥治療，同時給予患者甲狀腺片治療，能夠有效改善血清甲狀腺激素指標水平，改善預后效果，控制病情，提高存活率，具有較高的應用價值。
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