病案教學法在中醫內科學床邊教學中的應用與體會
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【摘要】床邊教學的核心理念是讓學生早接觸臨床，以培養學生臨床思維能力。床邊教學病案教學法其核心是由臨床醫師擔任教師。在真實的醫療環境中，以真實的病例為病案，在臨床醫師的指導下，鍛煉學生的臨床思維能力，以提高辨證論治水平。該教學法適用于培養中醫臨床人才。
【關鍵詞】病案教學法 中醫內科學 應用與體會
【中圖分類號】R2-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2019）18-0136-01
中醫內科學是中醫學臨床骨干課程，具有很強的實踐性，其培養目標是鍛煉學生正確的中醫臨床診斷方法和思維模式，要求學生能夠將所學的知識和技能應用的病人身上。目前中醫內科學主要采取的教學方法還是以課堂教學為主。大部分是在第三、四學期進行講授中醫內科學，然后實習期間才真正接觸臨床和病人。由于理論學習和臨床實習是分開的，許多學生反映到臨床時很多知識已經忘記，且由于對臨床實習較陌生，很多學生實習失去目標[1]。如何培養醫學生中醫臨床思維能力，使其能夠在工作時熟練運用中醫理論知識從事臨床工作是中醫院校教學改革的熱點。
床邊教學（bedside teaching）是目前醫學教學改革的重要創新，其關鍵是讓學生早接觸實踐。床邊教學的核心思想就是在學生完成必要的醫學基礎教育之后，學生在教學醫院由臨床醫師擔任授課教師，學習臨床課程，同時參與臨床實踐。我院內科學教研組承擔南京中醫藥大學5年制本科生床邊教學改革迄今已有5年。在床邊教學過程中始終采用真實的病案教學法，體現床邊教學優勢之處，使學生受益頗多，取得了一定的教學成果?，F將床邊教學應用病案教學法體會報道如下：
一、堅持選擇真實的病案
案例式教學（case teaching method）是美國哈佛大學在20世紀20年代首創的，是一種以培養高素質、創新型和實用型人才為目的的重要教學方法，在國際上各教育領域已經得到廣泛的應用。
傳統案例式教學中病案主要由教研室老師收集典型的病案資料，包括病歷、實驗室檢查、影像學資料、醫囑，手術記錄等等，作成一個案例。在課堂上提供給學生，讓學生閱讀之后，由教師指導學生進行案例分析。但是這些文字，圖像資料與臨床實際情況還是有差距。真實的臨床病案是床邊教學的精髓所在。著名加拿大醫學家William Osler（1849-1920年）進一步強調了床邊教學的重要性，他呼吁：“No teaching without a patient for a text，and the best is that taught by the patient himself”（最好的學習是通過病人來教而不是沒有病人的教科書）。我院床邊教學的病案選自病區的住院病人。堅持在真實的醫療環境中鍛煉學生臨床思維能力。病案選擇標準按照教學大綱中規定的病種為主。同時兼顧少見病和罕見病，以拓寬學生臨床經驗。病案的選擇既要符合臨床教學要求，具有典型性、代表性，同時又要考慮到學生的學情，不能太復雜。
二、床邊教學中病案教學法的時機
目前我院中醫內科學課程安排為：每周兩次理論授課，每次四節課，在同一周安排兩個下午進行床邊實踐教學。一次床邊教學時間為兩小時，通常選擇2-3個病案進行教學。本教研室要求授課老師在課堂上講的章節，必須在同一周帶學生到病區進行床邊教學。即授課教師講了什么病種，就在接下來的床邊教學中觀摩該病種病例。學生課堂理論授課和臨床實踐緊密結合，極大的鞏固了知識的記憶，同時培養了學生臨床思維能力。
三、床邊教學中病案教學法具體應用方法
第一步：教師在課堂授課之時即告知學生，在接下來的床邊教學過程中將會接觸到什么樣病例。要求學生課后復習相關疾病知識點，為床邊教學做準備。第二步：學生分為數個小組，分配到床邊教學的病區。在病區示教室中由授課老師簡要介紹床邊教學步驟，并再次復習病案所涉及的知識點。告訴學生在接觸臨床真實病案時需要重點觀察細節，如：患者神態、面色、舌苔、脈象等情況，并注意觀察老師在接診患者的時候問診，查體等方面的技巧。第三步：由授課老師帶領學生來到病人面前，先由老師示范中醫四診方法，再由學生獨立進行四診資料的收集。同時老師要觀察學生操作情況，及時指出錯誤之處。第四步：回到示教室，讓學生根據收集到的四診資料，根據課本上理論知識，完成對該病案的辨證論治。之后由授課老師對學生的診斷治療情況進行點評，糾正錯誤之處，包括四診采集方法、辯證思路，診斷治療是否完善。告知學生該病案在診斷要點，鑒別診斷以及治療方面值得注意之處。引導學生討論自己診治方面心得體會，并指導學生記錄病案，及心得體會。在教學活動中堅持以學生為中心，采用啟發式、討論示、參與型教學活動。
四、床邊教學中病案教學法應用效果體會和問題分析
案例教育發符合“最近發展區理論”，學生能夠通過自身努力完成“現實發展水平”，在教師的引導和幫助下達到“潛在發展水平”，最終高效地促進學生的發展水平[2]。床邊教學病案教學法較單純的課堂授課，更能激發學生的學習興趣，調動學習的主觀能動性，培養了獨立分析問題的能力、解決問題的能力，提高了中醫的臨床辨證論治水平、病案書寫水平，溝通能力以及團隊協作能力。床邊教學中病案教學法非常適合培養中醫實用型人才。
床邊教學中病案教學法對授課教師要求很高。床邊教學中病案教學法的執行者是教師，但不同與大學的教研室老師。我院中醫內科學教研室堅持授課教師為臨床一線醫生原則。只有臨床一線醫生，才會熟悉病區有哪些可以作為教學病案的病例，才能在床邊教學過程中傳授臨床思維模式，臨床經驗。要成為一名合格的授課教師同時還要求教學經驗豐富，能夠運用各種教學方法完成教學任務。在組織病案教學過程中能夠引導、組織學生進行案例分析，并能夠發現學生錯誤之處，并且給予指正。所以床邊班教學對授課教師的要求非常高，也促使教師需要不斷學習，提高自身的綜合素質。
在教學工作中我們也發現了一些問題。首先是教師問題。床邊班教學老師既是臨床一線醫生，同時也是授課教師。臨床工作往往牽扯了教師很多精力。同時醫生接受的教育學方面培訓較少，教學水平參差不齊。所以師資匱乏，嚴重影響了床邊教學工作的開展。其次是學生問題。我國大學生多數習慣于填鴨式教育，學習積極主動性差，分析問題、解決問題能力偏低。床邊教學病案教學法要求學生改變學習習慣，主動去探索問題、分析問題、解決問題。很多學生開始不適應這種學習方法，就更需要教師在病案教學中不斷引導、鼓勵學生，積極參與到臨床實踐中來。
床邊教學病案教學法開展時間較短，在我國各大中醫院中開展得也不是很普遍。在這個期間還需要我們不斷摸索、不斷總結經驗，不斷的提高教學質量。
參考文獻：
[1]李穎，趙東暉，陳啟仲等.臨床實踐教學的困境與思考[J].中國現代醫生，2009（7）：134-135.
[2]張向榮，李尤，孟絢等.案例教學法在內科學教學中的經驗總結[J].新疆醫科大學學報，2016（3）：384-386.
作者簡介：
李振宇（1979.01-），男，連云港市中醫院腎病科主治中醫師，南京中醫藥大學講師，研究方向：中西醫內科學臨床及教學工作。
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