運用決策樹模型對國產和進口萬古霉素治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌顱內感染進行成本—效果分析

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　　摘 要 目的：分析國產注射用鹽酸萬古霉素（商品名：來可信）和進口注射用鹽酸萬古霉素（商品名：穩可信）治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）顱內感染的有效性和經濟性，為臨床藥物選擇提供決策依據。方法：采用回顧性研究方法，收集2016年1月-2017年6月我院神經外科MRSA顱內感染并使用來可信或穩可信治療的患者病例資料，其中來可信115例，穩可信42例，以有效率（包括臨床治愈和臨床好轉）為效果指標，運用決策樹模型對來可信和穩可信治療MRSA顱內感染進行成本-效果分析，分別以成本下降10%和有效率下降10%進行敏感性分析。結果：來可信的有效率為85.21%，期望成本為13 125.96元，成本-效果比（CER）為15 404.25；穩可信的有效率為78.57%，期望成本為15 619.17元，CER為19 879.31，來可信與穩可信治療MRSA顱內感染的有效率比較差異無統計學意義（P<0.05）。敏感性分析結果與成本-效果分析結果無差異。結論：來可信和穩可信治療MRSA顱內感染的有效性相當，但來可信的CER低于穩可信的CER。
　　關鍵詞 決策樹模型；來可信；穩可信；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌顱內感染；成本-效果比
　　Cost-effectiveness Analysis of Domestic and Imported Vancomycin in the Treatment of Intracranial Infection Induced by MRSA by Using Decision Tree Model
　　HUANG Chun，MO Fanlu，QIN Xingnan，ZHANG Hongliang（Dept. of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021， China）
　　ABSTRACT OBJECTIVE： To analyze effectiveness and economy of domestic vancomycin hydrochloride for injection （trade name： Laikexin） vs. imported vancomycin hydrochloride for injection （trade name： Vancocin） in treatment of intracranial infection induced by MRSA， and to provide decision-making reference for the selection of clinical drugs. METHODS： Clinical data of patients with suspected MRSA intracranial infections receiving Laikexin or Vancocin were collected by retrospective study method from neurosurgery department of our hospital during Jan. 2016 to Jun. 2017， including 115 cases of Laikexin and 42 cases of Vancocin. Using response rate （including clinical cure and clinical improvement） as indexes， cost-effectiveness analysis was performed for Laikexin and Vancocin in the treatment of intracranial infection induced by MRSA by using decision tree model. Sensitivity analysis was conducted for 10% decrease of cost and response rate. RESULTS： Response rate and excepted cost of Laikexin were 85.21% and 13 125.96 yuan， cost-effectiveness ratio （CER） was 15 404.25. Response rate and excepted cost of Vancocin were 78.57% and 15 619.17 yuan， CER was 19 879.31. There was no statistical significance in response rate between Laikexin and Vancocin （P<0.05）. There was no difference between sensitivity analysis and cost-effectiveness analysis. CONCLUSIONS： The efficacy of Laikexin and Vancocin in the treatment of MRSA intracranial infection is similar， but the CER of Laikexin is lower than that of Wenkexin.
　　KEYWORDS Decision tree model； Laikexin； Vancocin； Intracranial infection induced by MRSA； Cost-effectiveness ratio 　　耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）對人類健康的危害影響極大，目前已成為社區和院內感染的重要致病菌之一[1]，所以對于研究MRSA感染的治療是十分重要的?，F今，萬古霉素是治療MRSA感染的主要藥物之一[2]。萬古霉素作為糖肽類抗生素的一種，對革蘭氏陽性菌（G+菌）產生強大的抗菌作用[3]，尤其是對MRSA具有較好的抗菌作用[4]。顱內感染是神經外科手術中較為嚴重的、常見的并發癥之一，尤其腦外傷或腦手術后發病率更高[5-7]。如果治療不及時或者術后處理不當，均會對患者的生命和健康造成嚴重的威脅[8]。我國神經外科患者顱內感染絕大部分仍以G+菌為主，特別是金黃色葡萄球菌，其中MRSA檢出率為74.34%，萬古霉素在G+菌方面的覆蓋效率是較佳的，所以萬古霉素目前是治療MRSA的最佳選擇[9]。
　　注射用鹽酸萬古霉素有進口產品（商品名：穩可信）和國產產品（商品名：來可信），進口價格比國產價格高。本研究運用藥物經濟學方法，以決策樹模型對我院神經外科應用穩可信和來可信治療MRSA顱內感染進行成本-效果分析，為找到更有效、經濟、安全的治療方案提供參考。
　　1 資料與方法
　　1.1 研究對象
　　采用回顧性研究方法，收集自2016年1月-2017年6月在廣西醫科大學第一附屬醫院神經外科住院MRSA顱內感染患者病例資料共計157份，按抗感染治療藥物分為國產萬古霉素組（來可信組）和進口萬古霉素組（穩可信組）。同時排除嚴重肝功能不全者，腎功能不全者，白細胞減少癥患者（白細胞計數<1×109 L-1），孕婦，哺乳期婦女，用藥過程中出現藥物過敏反應更換其他藥物者。
　　1.2 臨床資料
　　分別統計穩可信組和來可信組的患者性別、年齡、診斷、用藥情況、實驗室檢查、費用等情況。比較兩組患者的性別、年齡、萬古霉素用藥天數、感染部位例數占比，結果差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，兩組患者的一般資料見表1。
　　1.3 效果判定
　　靜脈用藥結束后，對穩可信組和來可信組患者的療效進行判定[10]，療效判斷包括成功、失敗、病死三種。其中，“成功”包括臨床治愈和好轉，臨床治愈表示患者臨床感染的征兆和癥狀完全消失，臨床好轉表示患者臨床感染的征兆和癥狀有所減輕，感染得到控制；“失敗”表示患者臨床感染的征兆和癥狀沒有減輕，臨床反應不明顯，或者出現嚴重藥品不良反應，需要更換其他抗生素治療；“病死”表示患者在藥物治療后因與MRSA感染和使用萬古霉素無關的其他疾病死亡。有效率=成功例數/總例數×100%。
　　1.4 成本計算
　　直接醫療成本、間接成本和隱性成本為此次研究的主要成本，但由于間接成本和隱性成本這兩者有很多不確定的因素，因此本文僅納入直接醫療成本。直接醫療成本包括穩可信的藥費、來可信的藥費以及相關衛生服務的費用，例如檢查費、化驗費、材料費、床位費、護理費以及更換抗生素治療的成本（簡稱換藥成本）等。
　　本研究所納入的研究對象均為入院患者，因為每位患者發病的原因不同，因此所需要的費用也不同，例如檢查費、治療費、化驗費等。雖然床位費、護理費每天的成本基本相同，但是由于陪同護理費、交通往返費、康復費、住宿伙食費、誤工費等數據存在較多不準確性，因此以上這些費用不在考慮范圍內。
　　1.5 決策樹模型分析
　　決策樹模型分析法是決策分析中常用的風險分析決策方法，可以通過十分直觀的方式將效益、成本二者狀況予以分析。決策樹模型由決策節點和決策節點產生的可能結果（即決策分支）組成。決策節點指的是藥物治療方案（本研究中藥物治療方案分別為采用穩可信或來可信進行治療），決策分支指的是藥物治療結果及其概率。具體操作步驟包括[11]：（1）確定需要決策的問題，包括選擇方案、研究觀點、時間范圍及決策標準等；（2）建立決策樹模型；（3）評價每個結果發生的概率；（4）確定每個結果的治療成本；（5）評估每個治療方案的期望成本，進行成本-效果分析；（6）以成本下降10%或有效率下降10%進行敏感度分析，增加決策可信度。
　　1.6 統計學方法
　　采用SPSS 17.0軟件對數據進行處理，計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例（率）表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。采用TreeAge Pro 2011版軟件進行決策樹模型分析。
　　2 結果
　　2.1 效果比較
　　結果顯示，穩可信組患者的有效率為78.57%，來可信組患者有效率為85.21%，二者比較差異無統計學意義（P>0.05），詳見表2。
　　2.2 成本分析
　　穩可信和來可信兩組患者的平均用藥天數分別為（10.5±5.3）、（10.6±6.6） d，根據此用藥時間，計算兩組患者的平均成本，即直接醫療成本，結果見表3。
　　2.3 決策樹分析
　　對穩可信和來可信抗MRSA顱內感染治療進行參數設置和決策樹分析[12]，決策樹模型參數見表4。
　　利用來可信和穩可信在神經外科治療感染階段的不同治療效果和成本構建決策樹，將治療方案、各方案狀態、治療結果、結果概率等通過圖形表示出來，評估來可信和穩可信治療方案的期望成本，進行成本-效果分析，剪枝所剩為較佳方案。穩可信與來可信治療MRSA顱內感染的決策樹模型見圖1。
　　由圖1結果顯示，穩可信與來可信治療MRSA顱內感染的有效率比較差異無統計學意義（P<0.05），計算穩可信與來可信治療MRSA顱內感染的藥物治療期望成本（c），即c穩（元）=12 920.59×0.785 7+0+25 513.12×0.214 3=15 619.17；c來（元）=11 476.04×0.852 1+ 11 754.77×0.008 8+23 319.80×0.139 1=13 125.96。 　　2.4 成本-效果分析
　　穩可信與來可信治療MRSA顱內感染的經濟學比較結果見表5。
　　3 討論
　　為了降低患者在醫院藥品費用的開支從而減輕患者的負擔，增加患者的用藥依從性，應盡可能在確保藥物療效的前提下，使用價格相對便宜經濟的藥物。因此，就我國當前整體的實際情況看來，治療效果較好而治療成本較低的治療方案更容易被大多數的患者所接受。由此可見，對不同治療方案進行藥物經濟學評價是非常必要的。在藥物經濟學研究中，決策樹分析除了進行成本-效果分析外，還能將患者的生命質量、對治療的耐受程度等因素加以綜合評價，決策樹分析法的主要特點是使用了決策樹圖，因而整個決策樹分析過程具有直觀、簡要、清晰等優點。
　　耳毒性和腎毒性是萬古霉素常見的不良反應，據報道[13]，來可信與穩可信的臨床療效相當，不良反應發生率差異沒有統計學意義。在有關MRSA方面的治療時，萬古霉素為最佳的藥物，其抗菌機制為直接與細菌細胞壁肽聚糖前體結合，干擾細菌細胞壁肽聚糖前體的交叉聯結，使細菌不能形成三維空間結構而發揮抗菌效果[13]。對于中樞神經系統MRSA感染首選治療藥物為萬古霉素[14]。
　　因為成本、效果、測量成本、測量效果這幾者間是存有相應關聯的，所以當其中的某個指標出現變化時，均有可能影響藥物經濟學方面的相應評價，同時還會影響評價結果自身的準確性。敏感性分析是為了驗證不同假設或估算對分析結果的影響程度。在成本-效果分析中，敏感性分析為其關鍵性內容，是衛生經濟學評價中傳統的分析不確定性的方法。本次研究對藥品費用和有效率可能存在的變化范圍作出假設，以此來分析藥品費用和有效率出現變化時，成本-效果分析結果是否受到影響。本研究結果顯示，在神經外科中使用穩可信和來可信治療MRSA顱內感染，兩者的有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；決策樹分析結果顯示，來可信治療MRSA顱內感染的CER低于穩可信治療MRSA顱內感染的CER。在敏感性分析中，若成本下降10%或有效率下降10%，其成本-效果分析結果仍然穩定。
　　因為本次研究為回顧性分析，樣本量比較少，兩組樣本量差異也較大，雖然這會使統計效率有所下降，但不會對統計推斷的正確性產生影響。為了進一步證實本研究的結論，后期筆者將進行大樣本的前瞻性研究。
　　參考文獻
　　[ 1 ] 李聘.醫院MRSA感染流行現狀及利奈唑胺和萬古霉素對其臨床療效和安全性評價[D].合肥：安徽中醫藥大學，2015.
　　[ 2 ] 閆文萍，李俊潔，張敬治，等.耐甲氧西林葡萄球菌的臨床感染特點及抗菌藥物應用分析[J].實用檢驗醫師雜志，2016，8（3）：138-141.
　　[ 3 ] 劉偉，朱瑩，王開，李光輝.萬古霉素給藥方案的研究進展[J].中國感染與化療雜志，2013，13（5）：405-408.
　　[ 4 ] 劉永芳，呂曉菊.萬古霉素的臨床應用及耐藥現狀[J].華西醫學，2005，20（1）：199-200.
　　[ 5 ] VAN DE BEEK D，DRAKE JM，TUNKEL AR. Nosocomial bacterial meningitis[J]. N Engl J Med，2010，362（2）：146-154.
　　[ 6 ] 趙新亮，申長虹，甄自剛.神經外科術后顱內感染的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2006，16（3）：277-280.
　　[ 7 ] 酒慶華.神經外科術后顱內感染的病原菌及耐藥性分析[J].北方藥學，2018，15（2）：192-193.
　　[ 8 ] 張好臣，周正山.神經外科術后顱內感染的相關因素分析[J].中國臨床研究，2013，5（13）：103-104.
　　[ 9 ] 李倩，武元星，唐明忠，等.神經外科患者腦脊液病原菌分布及耐藥性變遷[J].中國感染控制雜志，2015，14（3）：159-165.
　　[10] 楊潔，陳晴，王磊，等.萬古霉素與利奈唑胺治療神經外科術后顱內感染的療效、安全性及經濟性對比分析[J].中國藥房，2018，29（10）：1368-1371.
　　[11] 劉貴浩，楊云濱，耿慶山，等.不同級別醫療機構孕產婦就醫行為的決策樹分析研究[J].中國全科醫學，2018，21（17）：2101-2105.
　　[12] 范洪偉，李華茵，焦力，等.國產鹽酸萬古霉素治療耐藥G+球菌感染的有效性和安全性臨床研究[J].中國新藥雜志，2010，19（5）：391-395.
　　[13] 王春革，徐彥貴，王屏，等.運用決策樹模型對萬古霉素與利奈唑胺治療皮膚軟組織感染進行成本效果分析[J].中國醫院藥學雜志，2015，35（14）：58-62.
　　[14] 魏澤慶，沈萍，陳云波，等. Mohnarin 2010年報告：腦脊液分離細菌的構成及耐藥性[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（3）：471-475.
　　（收稿日期：2019-01-24 修回日期：2019-03-25）
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