小兒外傷性顱內血腫特征及治療體會

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　　【摘 要】 目的：分析小兒外傷性顱內血腫的特征，探討其臨床治療方式。方法：回顧性分析64例經CT或手術證實的小兒外傷性顱內血腫，總結其特征，論述治療情況。結果：小兒外傷性顱內血腫具有5歲以下多為跌傷及墜落傷，以著力點骨折為主;年長兒童以顱骨線型骨折及硬膜外血腫為主的特點。此外具有傷情判斷困難，對沖性血腫發生率低，易于出現休克，原發性腦損傷嚴重，生命體征變化快，早期腦疝機會少，預后好等特征。本組64例患兒非手術治療14例，手術治療50例，預后良好53例，發生并發癥者16例，死亡7例。結論：對于小兒外傷性顱內血腫應考慮其血腫特征，根據實際需求選取治療方案，及時救治，以免出現不良并發癥狀及死亡現象。
　　【關鍵詞】 小兒 外傷;顱內血腫;特征及治療
　　【中圖分類號】R651
　　【文獻標志碼】A
　　【文章編號】1005-0019（2019）12-050-01
　　我院自2014年6月到2017年6月供收治64例經CT或手術證實的小兒外傷性顱內血腫，占同期顱內血腫351例的18.2%，現分析報告如下。
　　1 臨床資料
　　1.1 一般資料 男38例，女26例。年齡3個月至15 歲，其中3三個月至2歲9例，3至6歲21例，7歲至15歲34例。墜床9例，交通事故傷28例。高處墜落傷11例，擊傷8例，跌傷6例，馬踢傷及鋼錐刺傷（直徑<1cm）各1例。硬膜下血腫31例，硬膜外血腫16例，腦內血腫7例，多發性血腫10例。閉合性損傷58例，開放性損傷6例。血腫位于著力部位58例，對沖部位6例，其中額部19例，顳部23例，枕部2例，額頂部5例，額顳部6例，顳頂部7例，頂枕部2例。顱骨骨折46例，其中線性骨折26例，凹陷性骨折12例，粉碎性骨折8例，顱縫分離3例。失狀竇損傷2例。格拉斯哥昏迷計分3至5分11例，6至8分20例，9至12分15例，13至15分18例。
　　1.2 臨床表現 1.癥狀：意識障礙33例，其中昏迷13例，嗜睡20例。嘔吐51例，頭痛22例，偏癱12例錐體束征31例。2.體征：癲癇發作23例，大發作17例，小發作6例。瞳孔改變者11例，其中一側散大8例，雙側散大3例。囟門隆起5例。休克17例。
　　1.3 診斷與治療 目前CT及MR已廣泛應用于臨床，小兒外傷性顱內血腫的診斷已不再困難，關鍵是積極有效的治療，盡量減少后遺癥。我們在治療上加強急診科早期診治水平，防止入院前因誤吸、缺氧、休克造成二次損傷，加強急診科吸氧、吸痰等，休克明顯者急診室行輸液、輸血后再入神經外科。入科后非手術治療14例，主要應用20%甘露醇脫水，后期配合高壓氧治療。手術治療50例，前囟穿刺9例，行血腫清除術41例。骨瓣復位31例，去骨瓣減壓10例。凹陷骨折行復位術8例，氣管切開術21例。
　　2 治療結果
　　本組發生并發癥者16例，其中肺炎9例，消化道出血3例，腦梗塞4例。按GCS預后分級，良好53例，輕殘4例，死亡7例，其中死于腦疝2例，消化道出血1例，休克及肺炎各2例。
　　3 討論
　　3.1 小兒顱內血腫的特點 1.年齡與顱腦損傷的特點。5歲以下多為跌傷及墜落傷，以著力點骨折為主。骨折以凹陷性骨折多見，臨床多合并有硬膜下血腫。年長兒童因活動量增加，車禍傷漸增多，以顱骨線型骨折及硬膜外血腫多見。2.傷情判斷困難：小兒不能準確敘述受傷過程及傷后癥狀，臨床表現以意識障礙、嘔吐、癲癇及貧血多見，傷情與臨床表現往往不成正比。3.對沖性血腫發生率低，本組僅6例。小兒顱底和蝶骨嵴等部位比較平坦，腦脊液層相對較厚，具有緩沖能力，對沖性血腫少于成人。4.小兒外傷后常出現休克，本組為17例（占26.6%）。5.原發性腦損傷嚴重，生命體征變化快，早期腦疝機會少，預后好。小兒顱腦外傷后原發昏迷比較突出，本組意識障礙者33例占51.5%，且輕度的顱腦外傷亦可引起較深的昏迷。全身癥狀明顯，嘔吐51例（占79.6%），癲癇23例（占35.9%）。生命體征變化快，小兒腦內血管通透性強，大量液體可在短期內從血管滲出，出現腦水腫[1]，但小兒腦及腦干對顱內血腫壓迫的代償能力較成人強，且顱縫和囟門尚未完全骨化和閉合，對顱內壓增高能起緩沖作用[2]。故傷后發生腦疝的機會較少，本組發生腦疝11例占17.1%。本組64例，死亡7例，死亡率10.9%。6.小兒顱腦損傷或手術后易發生腦梗塞，本組4例（6.25%）。
　　3.2 治療 1.嚴密觀察病情變化，對有意識障礙、嘔吐、癲癇及外傷后貧血者應首先懷疑顱內血腫，及時行頭顱CT掃描。2.根據病史和CT檢查確定治療方案。對意識狀態好，幕上血腫量<20ml，幕下血腫量<5ml或腦內多個深部小血腫，凹陷性骨折之凹陷深度<0.5cm者可給予止血、脫水等非手術治療，并密切觀察病情變化;若意識狀態轉差，CT掃描示血腫擴大則積極果斷手術，解除腦受壓，防止繼發性腦缺血和腦疝形成，臨床醫師應針對兒童特點，耐心細致地檢查患兒，避免漏診，延誤搶救時機。2歲以下小兒囟門未閉且血腫多為雙側硬膜下液態血腫，可首選前囟門穿刺抽液治療方法，本組9例行前囟穿刺術，均一次穿刺治愈。大于2歲不適宜非手術治療者可行骨瓣開顱血腫清除術，手術原則是快速進顱，徹底止血，盡量縮短手術時間并減少術中不必要的損傷。筆者體會對血腫清除術后腦腫脹較明顯者，最好采用浮動骨瓣減壓，本組骨瓣復位31例中有6例血腫清除術后腦腫脹仍未改善，經采用浮動骨瓣減壓，均痊愈出院。但對未采用浮動骨瓣減壓仍難以奏效者，不要為了防止顱骨缺損而一味強調骨瓣復位，最好采用去骨瓣減壓，以挽救患兒生命。對于因腦疝致呼吸停止者亦應全力搶救，有時會得到意外的結果，本組腦疝致呼吸停止3例，經積極搶救2例痊愈出院。3.積極治療休克及肺炎等并發癥。本組死亡7例中有5例死于并發癥，因此積極治療并發癥對提高患兒生存率是十分重要的。筆者體會早期建立可靠的輸血、輸液通路是預防休克的關鍵。對于意識障礙時間長伴呼吸困難者應盡早行氣管切開術，以預防肺部感染及減輕腦水腫。
　　參考文獻
　　[1] 石美鑫，熊汝成，李鴻儒，等.實用外科學.第一版.北京：人民衛生出版社，1992：375—376
　　[2] 章翔，易聲禹，吳聲伶，等.小兒重型顱腦損傷特點與救治經驗.中華神經外科雜志，1990;6（2）：109
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