D-二聚體及C反應蛋白與顱腦損傷后顱內壓的關系

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　　【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷患者血液中D-二聚體（D-D）、C反應蛋白（CRP）與顱內壓（ICP）增高的關系， 為重型ICP水平的評估提供簡單、易行的方法。方法 46例顱腦損傷患者， 入院后采用ICP監測儀監測ICP， 采用全自動生化分析儀檢測患者血液D-D、CRP水平， 根據ICP結果進行分組， 比較不同ICP組血液D-D、CRP水平。結果 根據ICP結果， 46例患者分為重度ICP增高組（10例）、中度ICP增高組（16例）、輕度ICP增高組（20例）。重、中、輕度ICP增高組患者的D-D水平分別為（2.01±0.32）、（1.12±0.29）、（0.28±0.43）mg/L， 比較差異有統計學意義（F=8.743， P<0.05）。三組患者的血液CRP水平比較差異有統計學意義（F=11.675， P<0.05）。其中， 重度ICP增高組患者的D-D、CRP水平均明顯高于中、輕度ICP增高組， 中度ICP增高組患者的D-D、CRP水平均明顯高于輕度ICP增高組， 差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 血液中D-D、CRP水平越高， 則ICP越高， 表示顱內損傷越嚴重。因此， 檢測血液中D-D、CRP 水平可以預測ICP， 對顱腦損傷患者的預后及其治療方法具有重要的臨床意義， 特別適用于尚未開展有創ICP監測的基層醫院推廣。
　　【關鍵詞】 顱腦損傷;顱內壓;D-二聚體;C反應蛋白
　　顱腦損傷是神經外科最常見的疾病之一。多數患者需要進行手術治療， 顱內高壓為術后常見的并發癥， 對患者的生命健康構成極大的威脅， 因此需要在顱腦外傷術后對患者進行ICP的監測[1]。持續有創ICP監測是當前監測ICP的有效手段， 該方法對調整治療措施及提高手術效果有非常顯著的意義， 但該方法畢竟是一種有創檢查， 容易給患者帶來較大痛苦和不適感， 為此作者對本院神經外科2016年3月～ 2017年2月收治的46例顱腦損傷患者的血液D-D及CRP水平與ICP的相關性進行分析， 以期為應用D-D及CRP水平預測ICP提供科學依據， 現報告如下。
　　1 資料與方法
　　1. 1 一般資料 選取2016年3月～2017年2月本院神經外科收治的46例顱腦損傷患者作為研究對象， 其中， 男26例， 女20例;年齡18～60歲， 平均年齡38.3歲。所有患者入院時均行頭顱CT檢查證實為顱腦損傷， 其中硬膜外血腫8例， 硬膜下血腫26例， 腦挫裂傷和（或）腦內血腫12例。致傷原因：交通事故36例， 摔傷8例， 墜落傷2例。入院時間均<3 h， 入院時格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale， GCS）≤8分， 其中GCS 6～8分25例， GCS 3～5分21例?；颊呷朐汉缶皶r送入重癥監護室（ICU）， 且均符合ICP監測的適應證。所有患者均為非手術治療的患者， 排除休克或合并其他重要臟器損傷者， 傷前患有腦缺血、顱內感染性疾病、糖尿病、惡性腫瘤、造血系統疾病及其他感染性疾病者以及受傷前2周內使用過影響凝血功能藥物的患者。
　　1. 2 研究方法
　　1. 2. 1 ICP監測方法 ICP通過ICP監護儀進行監測， 監護儀探頭放置于硬膜外， 非開顱手術探頭放置于大腦右側， 開顱手術患者則選擇非手術側， 取發際后2.5 cm， 旁開矢狀線 2.5 cm的縱行切口， 常規備皮消毒后， 切開頭皮， 顱骨鉆孔， 仔細止血， 將探頭準確調零后設置報警值， 放置于硬膜外固定、縫合、包扎后與ICP監護儀連接進行監護。ICP增高分為輕度增高15～20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、中度增高21～40 mm Hg和重度增高>40 mm Hg[2]。
　　1. 2. 2 外周血D-D及CRP檢測 在放置ICP監護儀前（入院2 h內）， 抽取患者靜脈血并采用全自動生化分析儀對外周血D-D及CRP進行監測。
　　1. 3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 多組間比較采用方差分析， 組間兩兩比較采用q檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
　　2 結果
　　2. 1 不同ICP組患者血液D-D水平比較 根據ICP結果， 46例患者分為重度ICP增高組（10例）、中度ICP增高組 （16例）、輕度ICP增高組（20例）。不同ICP組患者的D-D水平比較差異有統計學意義（F=8.743， P<0.05）。其中， 重度ICP增高組患者的D-D水平明顯高于中、輕度ICP增高組， 中度ICP增高組患者的D-D水平明顯高于輕度ICP增高組， 差異均有統計學意義（q=5.852、5.213， P<0.05）。見表1。
　　2. 2 不同ICP組患者血液CRP水平比較 三組患者的血液CRP水平比較差異有統計學意義（F=11.675， P<0.05）。其中， 重度ICP增高組患者的CRP水平明顯高于中、輕度ICP增高組， 中度ICP增高組患者的CRP水平明顯高于輕度ICP增高組， 差異均有統計學意義（q=6.247、8.156， P<0.05）。見表2。
　　3 討論
　　顱腦損傷是神經外科最常見的疾病之一， 也是一類致死、致殘率最高的疾病。重型顱腦損傷死亡率居全身各部位傷的首位， 高達30%～50%[1]， 給社會和家庭帶來巨大的影響， 因此降低重型顱腦損傷的致殘率和致死率， 必須加強重型顱腦損傷的規范化和科學化治療。顱腦損傷分為原發性和繼發性兩種， 原發性顱腦損傷指受傷后立即產生的腦組織損害， 無可逆性;繼發性顱腦損傷指在原發性損傷的基礎上形成的病變， 包括腦水腫及血腫等， 導致ICP升高， 如何治療ICP升高， 是神經外科治療顱腦損傷的主要問題。 　　ICP是指顱內容物（腦組織、腦脊液及血液）對顱腔壁上的壓力， 是由液體靜水壓和血管張力變動的壓力兩個因素所組成。臨床上分為3類：輕度增高（15～20 mm Hg）、中度增高（21～40 mm Hg）及重度增高（>40 mm Hg）。急性顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷患者由于大面積顱骨骨折、顱內血腫、腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、創傷性腦梗死、腦積水、腦水腫等導致顱內容物量增加， 當超過一定的代償容積后， 就會使ICP增高。Juul等[3]的研究表明在重型顱腦損傷患者中， ICP升高是神經損害加重的主要因素， 因此在臨床工作中， 如能掌握重型顱腦損傷患者的ICP變化， 則可起到評估病情、指導治療、判斷愈后的作用， 因此， ICP監測對重型顱腦損傷的治療有重要意義。目前在臨床工作中， 對ICP的判斷有兩方面：①根據臨床表現， 如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及血壓增高、呼吸心率減慢等庫欣（Cushing）反應;②通過電子計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）等影像學檢查， 能發現顱內腦組織腫脹、中線結構移位， 腦池、腦溝受壓等ICP增高的表現， 但CT檢查不能發現早期腦水腫， MRI檢查費時， 且患者往往不能配合。因此通過臨床表現、CT或MRI檢查來判斷ICP會受到很大的限制。因此， 對重型顱腦損傷的患者， ICP監測為一種準確客觀的監測方法， 但ICP監測為創傷性檢查， 如能用一種損傷相對小， 而且易于開展實施的方法則具有更大的臨床意義。
　　為此， 本研究探討了顱腦損傷后外周血D-D及其CRP變化與ICP的關系， 以期應用D-D及CRP水平預測ICP。結果發現， 顱腦損傷患者的ICP與血液中D-D、CRP水平關系密切， 血液中D-D、CRP水平越高， ICP越高， 則提示顱內損傷越嚴重。其機制可能由于D-D是一個特異性的纖溶過程標記物， 在正常人中凝血與纖溶系統處于動態平衡， 在顱腦損傷后這種動態平衡遭到破壞， 引起機體血栓的形成和纖溶亢進所致的出血傾向[4]。當腦組織受傷后， 顱內血管內皮細胞損傷， 凝血活酶釋放激活了外源性凝血系統， 內皮下組織暴露， 觸發內源性凝血系統， 激活血小板和凝血系統， 導致血栓形成， 而血栓形成又激活纖溶系統， 隨之繼發纖溶亢進， 血液中出現大量的纖溶酶， 降解已形成的交聯纖維蛋白， 從而產生D-D。高凝狀態可使腦組織循環障礙， 加重腦組織缺血缺氧， 加重腦水腫， 纖溶亢進可導致顱內繼發性的出血， 腦水腫、腦出血均能導致ICP增高。另外， CRP是在急性炎癥患者血清中出現的可以結合肺炎球菌細胞壁C多糖的蛋白質， CRP由肝細胞合成， 正常情況下含量極微， 在急性創傷和感染時其血濃度急劇升高[5]。CRP是臨床上最常用的急性時相反應指標， 且CRP反應常先于臨床癥狀出現[6]。當顱腦損傷患者腦組織受傷嚴重， 首先炎性細胞浸潤， 浸潤的炎性細胞在腦組織中釋放和產生多種炎性介質， 如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等， 這些炎癥因子在重型顱腦損傷急性期由于血腦屏障受損， 通透性增加而轉移到外周血中， 通過細胞內信號傳導刺激肝臟， 肝臟迅速合成和釋放CRP， 導致血液中的CRP含量短時間內迅速增多[7];此外， 細胞水腫使正常細胞功能受損、細胞周圍炎性物質釋放， 以上均能激發CRP的產生[8]。
　　綜上所訴， 監測顱腦損傷患者的外周血D-D、CRP水平可以預測其ICP， 進而指導其治療和判斷預后。該方法簡單， 易于基層推廣， 對基層醫院指導意義更大。
　　參考文獻
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　　[收稿日期：2018-11-12]
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