標準外傷大骨瓣減壓術治療多發性顱內血腫的效果

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　　[摘要]目的 探討標準外傷大骨瓣減壓術治療多發性顱內血腫的效果。方法 選取我院2017年2～12月收治的88例多發性顱內血腫患者進行研究，按照區組隨機法分為對照組與觀察組，每組各44例。對照組予以常規開顱手術治療，觀察組應用標準外傷大骨瓣減壓術進行治療，對比兩組患者的格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、顱內壓、治療效果及并發癥總發生率。結果 觀察組治療24 h及治療7、30 d的GCS評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后1、7 d的顱內壓均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的恢復優良率高于對照組，死亡率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 標準外傷大骨瓣減壓術治療多發性顱內血腫可有效改善患者意識障礙、顱內壓，治療效果確切。
　　[關鍵詞]標準外傷大骨瓣減壓術；常規開顱；多發性顱內血腫；意識障礙
　　[中圖分類號] R743.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（a）-0065-03
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of standard large trauma craniectomy in the treatment of multiple intracranial hematoma. Methods A total of 88 patients with multiple intracranial hematoma admitted to our hospital from February to December in 2017 were enrolled. The patients were divided into the control group and the observation group according to the randomized method of the block， each group had 44 patients. The control group received routine craniotomy， and the observation group was treated with standard large trauma craniectomy. The Glasgow coma scale （GCS） score， intracranial pressure， treatment effect and the total incidence rate of complications were compared between the two groups. Results The GCS scores of 24 h， 7 d and 30 d after treatment of the observation group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The intracranial pressure at 1 d and the intracranial pressure at 7 d after operation in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The recovery excellent rate of the observation group was higher than that of the control group， and the mortality rate in the observation group was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no difference in the total incidence rate of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion Standard large trauma craniectomy in the treatment of multiple intracranial hematoma can effectively improve the patients′ consciousness disorder and intracranial pressure， and the treatment effect is exact.
　　[Key words] Standard large trauma craniotomy； Conventional craniotomy； Multiple intracranial hematoma； Disturbance of consciousness
　　多發性顱內血腫是指顱腦損傷后同時存在2個以上不同部位、不同類型血腫，該疾病具有病情危重、發展快、致死率高的特點，危及患者生命健康[1]。如何有效提高多發顱內血腫患者的生存率以及生存質量，是神經外科醫生研究的重點。當前臨床主要采用手術治療本病，選擇有效的手術治療方法是保證手術效果的關鍵。傳統開顱手術對腦組織減壓效果不佳，容易導致局部血腫，增加致殘率、致死率；而標準外傷大骨瓣減壓術止血效果顯著，可有效清除顱內血腫，改善顱內高壓，應用效果顯著。本研究給予多發性顱內血腫患者標準外傷大骨瓣減壓術，評價其應用效果，現報道如下。 　　1資料與方法
　　1.1一般資料
　　選取我院2017年2～12月收治的88例多發性顱內血腫患者作為研究對象，按照區組隨機法分為對照組與觀察組，每組各44例。對照組中，男24例，女20例；年齡24～76歲，平均（51.0±4.5）歲；致傷原因：高空墜落傷15例，打擊傷18例，車禍傷11例；2個血腫18例，3個血腫20例，3個以上血腫6例。觀察組中，男28例，女16例；年齡22～78歲，平均（50.8±4.4）歲；致傷原因：高空墜落傷14例，打擊傷16例，車禍傷14例；2個血腫15例，3個血腫25例，3個以上血腫4例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有研究對象及患者家屬獲得知情權且簽署同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。
　　1.2納入及排除標準
　　納入標準：所有患者均經MRI或CT確診為多發性顱內血腫；單側或雙側血腫、彌漫性腦腫脹隨癥狀血腫惡化；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分下降，單側或雙側瞳孔有明顯散大。排除標準：合并嚴重心、肝、腎、肺功能疾??；合并胸腹、脊柱傷患者；存在語言障礙、認知功能障礙患者；免疫類疾病者。
　　1.3方法
　　對照組采用常規開顱手術治療，患者取仰臥體位，抬高頭部，實施全身麻醉，依據CT檢查明確腦挫裂傷病灶以及出血部位，手術切口選擇額頂瓣或顳頂瓣，實施常規開顱減壓術，吸除干凈血腫，術中根據具體血腫情況決定是否對骨瓣、硬膜縫合。
　　觀察組應用標準外傷大骨瓣減壓術治療，患者取仰臥體位，頭側向病灶對側30°～70°方向，于額顳頂處做弧形切口，做皮瓣、肌瓣的游離，分別于對應顱骨鉆5個孔，銑刀鋸成大小為12 cm×14 cm的骨瓣，并朝向中顱腦底方向擴大，切至顴骨弓下方邊緣水平處，盡量拉低骨窗下緣，達到覆蓋全部出血病灶和腦挫裂傷病灶的效果。之后沿蝶骨嵴按照半月形切開腦膜，并向骨窗邊緣做放射狀切開。于CT監測下，清除壞死腦組織以及顱內血腫，并進行必要的止血處理。觀察腦部搏動，若發現搏動較弱，需將小腦幕裂孔切開，經鼓肺處，提高顱內壓水平。仔細檢查是否有出血點遺漏，檢查無誤，將0.9%氯化鈉溶液100 ml注入到硬膜下，進行徹底清洗，實施硬膜減張以及縫合。處理結束后，將骨瓣取出，于硬膜外做常規置管引流，縫合手術切口，手術結束。
　　1.4觀察指標及評價標準
　　①比較兩組患者術前、治療24 h、治療7 d以及治療30 d的GCS評分，根據GCS評分標準[2]對睜眼、語言與運動進行評分，輕度昏迷為13～14分，中度昏迷為9～12分，重度昏迷為3～8分。②對比治療后1、7 d的顱內壓，顱內壓監測方法如下。應用光纖傳感顱內壓監護儀、探頭，術中將探頭置入硬膜下腔或側腦室，持續動態監測，并記錄變化，分別記錄術后1、7 d的顱內壓水平；③治療效果[3]：出院時進行格拉斯哥預后評級（GOS），Ⅰ級為病死，Ⅱ級為植物生存，Ⅲ級為重度殘疾，Ⅳ級為輕度殘疾，Ⅴ級為恢復良好?；謴土己寐?（Ⅳ級+Ⅴ級）例數/總例數×100%，記錄兩組的死亡率。④記錄并發癥（硬膜下積液、顱內遲發性血腫、腦積水、腦梗死、腦脊液漏等）發生情況。
　　1.5統計學方法
　　采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
　　2結果
　　2.1兩組患者術前、治療24 h、治療7 d以及治療30 d GCS評分的比較
　　兩組術前的GCS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組治療24 h、治療7、30 d的GCS評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組治療24 h、治療7、30 d的GCS評分均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。
　　2.2兩組手術前后顱內壓的比較
　　觀察組術后1、7 d的顱內壓均低于對照組，差異有統計學意義（t=7.550、20.662，P<0.05）。對照組術后1 d的顱內壓低于術前（t=7.253，P<0.05），術后7 d的顱內壓低于術前（t=10.508，P<0.05）。觀察組術后1 d的顱內壓低于術前（t=13.262，P<0.05），術后7 d的顱內壓低于術前（t=31.840，P<0.05）（表2）。
　　2.3兩組治療效果的比較
　　對照組中，GOS Ⅰ～Ⅲ級29例，GOS Ⅳ～Ⅴ級15例，恢復良好率為34.09%，死亡率為25.00%（11/44）；觀察組中，GOS Ⅰ～Ⅲ級19例，GOS Ⅳ～Ⅴ級25例，恢復良好率為56.82%，死亡率為9.09%（4/44）。觀察組患者的恢復良好率高于對照組（χ2=4.580，P<0.05），死亡率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.94，P<0.05）。
　　2.4兩組并發癥發生情況的比較
　　對照組中，總并發癥15例（34.09%），分別為硬膜下積液3例，顱內遲發性血腫3例，腦積水3例，腦梗死3例，腦脊液漏3例；觀察組中，總并發癥14例（31.82%），分別為硬膜下積液4例，顱內遲發性血腫4例，腦積水3例，腦梗死1例，腦脊液漏2例。觀察組的并發癥總發生率與對照組比較，差異無統計學意義（χ2=0.051，P>0.05）。
　　3討論
　　顱內血腫為顱腦損傷常見的繼發性病變，多發性顱內血腫是顱內損傷且同時有2個部位以上發生血腫，病情危重，具有較高的致死率[4-5]。臨床分析認為顱內高壓是導致顱內血腫死亡的主要原因，因此臨床治療關鍵在于控制顱內壓水平。相較于其他類型顱內血腫，外傷多發顱內血腫的顱內壓明顯升高，損傷范圍廣泛，因此治療、預后難度大，及時手術治療是成功救治患者的關鍵。
　　關于外傷性多發顱內血腫，臨床主要采用手術治療，常規開顱手術應用最為廣泛，但研究顯示，該手術方法并不能徹底清除壞死組織以及血腫，手術減壓不充分、骨窗小、邊緣容易發生組織嵌頓等，難以改善術后腦組織腫脹以及高顱壓情況[6-8]。 　　標準外傷大骨瓣減壓術被廣泛用于外傷性多發性顱內血腫治療中，但應用效果無明確定論，一些學者認為過快降壓會發生填塞效應，導致腦組織嵌頓加重[9-10]。本研究中，分別給予患者常規開顱手術與標準外傷大骨瓣減壓術治療，結果顯示，觀察組治療24 h、治療7 d及治療30 d的GCS評分均高于對照組，術后1、7 d的顱內壓均低于對照組，觀察組的恢復良好率高于對照組，死亡率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示標準外傷大骨瓣減壓術用于外傷性多發性顱內血腫療效確切。分析原因：手術實施過程中充分暴露顱中窩、額顳頂葉等部位，有利于徹底清除壞死組織以及腦血腫，術野開闊便于徹底止血，防止再次發生血腫，使患者病情徹底恢復；減少腦水腫壓迫側裂區血管，恢復術后正常血供，改善微循環；手術可擴充顱腔容積，降低顱壓，減少死亡率[11-12]。
　　本研究結果顯示，兩組的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），標準外傷大骨瓣減壓術發生不良反應原因為時間長，術后顱內感染發生率高，術中出血量大，切口大，創傷大，影響傷口早日愈合；術骨窗大，增加術后顱骨修補難度；顱骨缺損傷及顱腔生理平衡，傷及腦皮質組織，增加癲癇發生率，術后失語、偏癱等功能障礙發生率較高；手術創面大，滲血到蛛網膜下腔，影響腦脊液循環，容易誘發腦積水[13-15]。
　　綜上所述，采用標準外傷大骨瓣減壓術與常規開顱術治療多發性顱內血腫，前者手術方法降壓、術后意識改善效果、恢復良好率顯著，但也存在不足，如手術時間長，創傷不易恢復，出血量大，加重患者家庭負擔，因此臨床在選擇手術方法時，應明確具體手術適應證，結合具體情況選擇最佳手術方法，可在保證治療效果的同時，減少并發癥的發生。
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