品管圈活動在提高慢性腎臟病患者尿酸達標率中的應用研究
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[摘要] 目的 探討品管圈活動在提高慢性腎臟病患者尿酸達標率中的應用效果。方法 由該科室、檢驗科、營養科及信息科共11人成立品管圈小組，通過品管圈活動步驟，運用質量管理工具對慢性腎臟病合并高尿酸血癥患者尿酸達標率低問題進行改進，并對改進前后效果進行評價。結果 慢性腎臟病患者尿酸達標率由活動開展前的 38.54%上升至改進后的 72.92%，此外，圈員的綜合能力明顯得到了提升。結論 合理運用品管圈質量改進工具可有效提高慢性腎臟病患者尿酸達標率，提高圈員品質改善能力。
[關鍵詞] 品管圈;慢性腎臟病;尿酸達標率
[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（a）-0030-02
品管圈是由相同、相近或互補性質工作場所的人們自動自發組成數人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統計工具及品管手法，來解決工作現場管理、文化等方面所發生的問題及課題[1]。該院腎病風濕免疫科于 2017年 10月成立“救腎圈”小組，針對慢性腎臟病合并高尿酸血癥患者尿酸達標率低問題，利用品管圈的手法加以分析改進，取得了良好的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 成立品管圈小組
圈員共計 11 名，包括腎內科醫生、護士、檢驗科、營養科、信息科醫師，其中副主任醫生2名，主任護師 1名，主任檢驗技師1名，主治醫師4名，醫師2名，護師 1名，學歷為碩士2名，本科 9 名，平均年齡 35.6歲。 設圈長1名，負責分配成員任務，組織協調，效果評價;其余為圈員，分別負責數據收集與統計、資料整理、對策實施、會議記錄等。
1.2 確定主題
全體圈員就科室急待解決的問題，運用頭腦風暴法，列出 5個主題，圈員首先通過上級重視性、本期達成性、重要性、圈能力4個方面對各主題進行權重評分，然后再根據“5、3、1”評價法，最終選定“提高慢性腎臟病患者尿酸達標率”為本次品管圈活動的主題。圈名為“救腎圈”，寓意為我們腎內科醫護人員就像救生圈一樣能在危難時刻解救和保護患者腎臟，延緩腎臟病進展。
1.3 名詞定義及衡量指標
①腎臟結構或功能異常， 伴或不伴腎小球濾過率（GFR）降低， 表現為下列之一：病理異常;血或尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常。②GFR<60 mL/min， 伴或不伴腎損害，且持續時間≥3個月[2]。
1.4 納入標準與排尿標準
納入標準：慢性腎臟病合并高尿酸血癥患者及非透析患者;排除標準：血尿酸正常的慢性腎臟病患者及維持透析的患者。高尿酸血癥：在正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L[3]。血尿酸達標：血尿酸值持續低于360 μmol/L[4]。
1.5 制定活動計劃
活動時間為2017年10月23日—2018年5月31日，根據活動步驟擬定小組活動計劃表并繪制成甘特圖，根據活動計劃逐步實施。
1.6 現況調查
采用查檢表對 2017年10月30日—2017年12月10日96例慢性腎臟病合并高尿酸血癥患者情況進行調查，其中 59 例（占 61.46%）患者尿酸不達標，因不良生活方式18（占18.75%）、治療不規范15例（占15.62%）、患者遵醫行為差12例（占12.5%），病情評估不完善7例（占7.29%），藥物因素4例（占4.17%），合并其他疾病3例（占3.13%）。
1.7 制定目標
目標值=現況值+（1-現況值）×改善重點×圈能力。首先通過各圈員的工作年資、學歷、改善能力、品管圈經驗4個方面計算出全體圈員的平均圈能力為72.27分，再遵循80/20原則，將現況調查中的不良生活方式、治療不規范、患者遵醫行為差3項（比率占76.27%）做為該次活動改善重點，故該次活動目標值=38.54%+（1-38.54%）×76.27%×72.27%=72.42%。
1.8 原因分析
為了達成目標，全體圈員采用頭腦風暴法對本次活動進行認真深入的原因分析并繪制魚骨圖。其中人員原因包括醫護人員培訓、宣教、隨訪不到位等;患者對疾病危害認識不足、文化水平低、服藥依從性差、合并其他疾病等;物品原因包括宣傳資料不足、藥物不良反應、缺乏長期隨訪系統;環鏡原因包括工作應酬多、缺乏鍛煉、濫用激素;制度原因包括隨訪制度不完善、缺乏有效的獎懲機制、無長期管理機制;方法原因包括治療方法缺乏個體化、宣教方法單一、管理方法督導不到位。
1.9 對策實施
1.9.1 完善隨訪管理制度，建立患者隨訪檔案 ①制作CKD合并高尿酸血癥患者隨訪管理手冊，根據尿酸值、eGFR及合并癥進行危險分級管理，分為高、中、低危組，分別用紅、黃、綠色卡進行標識，填寫隨訪評估表單，患者出院時分別給患者及專職隨訪醫護人員管理。②建立隨訪檔案，由專職護士電話隨訪，及預約到院復診時間，低危組每3月隨訪，中危組每月隨訪，高危組每半月隨訪。③每月召開診療小組會議，進行隨訪及療效反饋，再次評估患者危險分組，調整隨訪時間及治療方案。
1.9.2 根據不同患者的病情，制定個體化治療方案 ①血尿酸<540 umol/L，先予生活方式指導3個月：包括健康飲食、適度運動（每天進行30 min以上中等強度的鍛煉，如散步、太極拳等有氧運動）、控制體重、限制煙酒、多飲水（每日飲水量在2 000 mL以上），有效則每3月檢測一次尿酸值。②若無效或血尿酸≥540 umol/L，則在生活方式指導基礎上加用藥物治療，測定患者尿酸分型，若為尿酸合成過多型，選擇抑制尿酸合成的藥物，如別嘌呤或非布司他，若為尿酸排泄不良型，選擇促尿酸排泄的藥物，如苯溴馬隆或丙磺舒，若為混合型，則以上藥物單用或聯合使用。③采用“滴定”治療方法，并根據eGFR調整藥物劑量，若eGFR<30 mL/min不選擇促尿酸排泄的藥物。 1.9.3 營養師對患者進行營養評估，制定個性化膳食指導 ①制作膳食指導手冊，同時通過社區知識講座、“痛風日”義診、微信頻道等多種形式進行宣教。②與營養科及信息科合作，制作飲食信息化管理小工具，首先我們在系統里輸入患者體重、血肌酐、白蛋白及血尿酸等指標，它可以自動制定出合理的飲食方案，同時可以根據患者的喜好進行同等食物交換，指導飲食。③建立患者營養管理檔案，每月進行營養評估并根據結果做相應的方案的調整。
2 效果
2.1 有形成果
患者尿酸達標率提高采用查檢表對2018年4月2日—2018年5月13日96例患者尿酸情況進行調查，尿酸達標率由38.54%上升為72.92%，其中不良生活方式、治療不規范、患者遵醫行為差3項較活動開展前分別下降了到7.29%、6.25%、5.21%。
2.2 無形成果
通過該次活動，全體圈員在解決問題的能力、團隊精神、創新能力等8個方面均有了明顯提高。
3 討論
①開展品管圈活動可提高慢性腎臟病合并高尿酸血癥患者尿酸達標率，充分重視和積極干預高尿酸血癥將有利于CKD患者的預后。隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，高尿酸血癥的患病率呈逐年上升趨勢。據統計，我國普通人群高尿酸血癥的患病率大約為10%[5]，隨著腎小球濾過率的下降，CKD患者高尿酸血癥的發生風險增加，其患病率為36.6%～50%[6]，長期的高尿酸血癥會導致腎功能進行性惡化，增加患者心血管疾病的發生風險及死亡率[3]。因此控制血尿酸水平持續達標對于慢性腎臟病患者有重要作用。
②通過這次活動，雖然取得了很多成績，但還存在著不足之處，如多部門、多學科之間溝通協調不到位，另外慢病管理系統建設還不完善，目前仍需手工填寫，比較耗時。在今后的品管圈開展中需注意加強多部門、多學科之間的溝通，信息科進一步加強信息化建設，為方便臨床開展工作。
[參考文獻]
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[2] 王海燕，王梅.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南（附評述）[M].北京：人民衛生出版社，2003：1-301.
[3] 丁小強，馮哲.中國腎臟疾病高尿酸血癥診治實踐指南（2017版）[J].中華醫學雜志，2017，97（25）：1927-1928.
[4] Richette P，Doherty M，Pascual E，et al.2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout[J]. Ann Rheum Dis，2017，76（1）：29-42.
[5] 中華醫學會內分泌學分會.高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識[Z].中華醫學會第十二次全國內分泌學學術會議，2013.
[6] Li Z，Liu Q，Mao H，et al.Cender difference in the association of hyperuricemia with chonic kidney disense in scuthern China[J].Kidney Blood Press Res，2012，36（1）：98-106.
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