從“玄府郁閉”角度探討冠心病合并抑郁的防治
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摘要：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱“冠心病”）常合并焦慮、抑郁狀態，二者關系非常密切，相互影響。玄府學說認為，玄府普遍存在于人體五臟之中，具有微觀性、開闔性和通利性。玄府開闔有度，氣液得以正常出入流通，是保證神志活動正常的重要條件;若玄府郁閉，氣液流通障礙，神機運轉失利，表現為情志失常。本文提出以開通玄府為冠心病合并抑郁基本治則，充實中醫學微觀辨證理論，為臨床改善患者預后、提高患者生存質量提供借鑒。
關鍵詞：玄府;冠心病;抑郁
中圖分類號：R259.414 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2019）06-0111-03
摘要：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q“冠心病”）常合并焦慮、抑郁狀態，二者關系非常密切，相互影響。玄府學說認為，玄府普遍存在于人體五臟之中，具有微觀性、開闔性和通利性。玄府開闔有度，氣液得以正常出入流通，是保證神志活動正常的重要條件;若玄府郁閉，氣液流通障礙，神機運轉失利，表現為情志失常。本文提出以開通玄府為冠心病合并抑郁基本治則，充實中醫學微觀辨證理論，為臨床改善患者預后、提高患者生存質量提供借鑒。
關鍵詞：玄府;冠心病;抑郁
中圖分類號：R259.414 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2019）06-0111-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.06.023 開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：
Abstract： Coronary atherosclerotic heart disease （hereinafter referred to “coronary heart disease”） is often associated with anxiety and depression. The two are closely related and often interact with each other. According to Xuanfu theory， it is believed that Xuanfu is commonly found in the five internal organs of the human body and is microscopic， open， and general. Xuanfu has a certain degree of reconciliation， and the normal flow of qi and liquid is an important condition for guaranteeing the normal activities of consciousness. If Xuanfu is closed， qi and liquid circulation will generate obstacles， and the operation of vital activity will fail， which will be manifested as emotional disorders. This article proposed to set opening up Xuanfu as a basic rule of treatment for coronary heart disease， enrich the theory of microscopic syndrome differentiation in TCM， and provide guidance to improve the prognosis and life quality of patients.
Keywords： Xuanfu; coronary heart disease; depression
冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q“冠心病”）是中老年人常見的心血管疾病之一，具有高發病率、高病死率的特點。雖然冠脈介入術得到廣泛應用，但隨之引起的內皮損傷、支架術后無復流現象等仍是現代醫學無法解決的難題，部分患者仍存在心絞痛，其原因是僅把關注點放在“血管-血液”層面，而忽略了臟腑自身功能，造成臟腑結構與功能的分離。冠心病患者臨床表現除心慌、胸悶、胸痛外，常合并焦慮、失眠等精神癥狀。研究表明，抑郁癥已成
基金項目：國家自然科學基金（81774059、81373850）
通訊作者：張軍平，E-mail：tjzhtcm@163.com
為冠心病發生、發展的獨立危險因素，增加了臨床不良心血管事件的發生率[1]。中醫藏象理論認為，生命的表現形式為形與神、臟與象、結構與功能結合的統一體。玄府具有分布廣泛、結構細微、貴開忌闔的特點，作為臟腑結構與功能的載體，是流通氣液、神機運轉的通道[2]。筆者以玄府郁閉這一基本病機為出發點，對冠心病與抑郁的關系及其防治作一探討，以期改善患者預后，提高患者生存質量。
1 冠心病與抑郁的關系
現代醫學認為，冠心病作為一種“雙心”疾病，一方面，冠狀動脈粥樣硬化導致心肌組織缺血、缺氧，心臟泵血功能降低，不能向腦部運輸足夠的營養物質，進而導致腦組織缺氧，引起大腦神經功能損傷而產生抑郁;另一方面，抑郁可通過交感神經興奮、自主神經功能失調、血小板活化、下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸與交感-腎上腺髓質軸激活、炎癥等多種途徑，促使冠心病發生。臨床表現方面，冠心病“雙心”特征顯著，除胸悶憋氣、心悸氣短外，還伴有情緒低落、失眠、悲傷欲哭，甚至自殺傾向。因此，冠狀動脈造影結合患者軀體表現及精神狀態，有助于提高冠心病合并抑郁的識別率。治療上，目前多采用心血管用藥聯合抗抑郁、鎮靜催眠藥物，但由于傳統抗抑郁藥物存在心肌缺血、心動過緩、體位性低血壓、心律失常等不良反應[3]，加之患者對抗抑郁藥物心理層次的抵觸，造成患者依從性較差。因此，深入研究冠心病合并抑郁的發病機制，尋求有效的防治方法，對于提高冠心病合并抑郁的識別率及治愈率有重要意義。 冠心病屬中醫學“胸痹”“心痛”范疇，由于人至中年，飲食不節、情志失調、起居無常等，致陽氣虛衰，痰濁內生、瘀血互結，日久蘊毒，痰、瘀、毒等有形實邪阻滯血脈，引起氣血津液運行失常，心脈痹阻不暢。《醫學入門》曰：“悸痛，內因七情……重則兩目赤黃，手足青至節，即真心痛，不治?！敝赋銮橹臼Ч潱瑲鈾C運行不暢，津液輸布失常，痰瘀阻滯血脈，發為胸痹心痛，此為“因郁致病”。另一方面，經皮冠狀動脈介入術后，由于心絡損傷，氣血津液互換功能失調，而氣血津液作為神志活動的物質基礎，必須通過運行加以表現，故出現一些精神病變，此為“因病致郁”。不論因郁致病還是因病致郁，其實質均為氣血津液的輸布失常。
2 “玄府”理論干預冠心病合并抑郁理念的提出
心腦血管疾病雖發生在不同部位，但存在共同的致病因素（虛、痰、瘀、毒），因此采用相同的治療方法，不少醫家對文獻進行挖掘整理，逐漸形成了“腦心相關”學說[4]。《素問·靈蘭秘典論篇》有“心者，君主之官，神明出焉”，又“腦為元神之府”，心與腦的關系主要體現在二者共主神明，并以血脈為媒介交感互通互用。而作為氣血津液上下流通的通道——玄府，生理上參與氣機運轉，津液流通，精神活動方能正常顯現。
2.1 概念
“玄府”源自《素問·水熱穴論篇》“所謂玄府者，汗空也”，即指汗孔。金元時期劉河間對玄府之義加以擴充，《素問玄機原病式》云：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門……一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！闭J為玄府是一種存在于人體五臟六腑、四肢百骸、血脈皮毛等無處不在的細微結構，在形態上予以細化，功能上發揮著流通氣液、滲灌氣血、運轉神機的作用。由此得出玄府的一個功能特性為“開闔通利”，并時刻保持“氣液、血脈、精神、陰陽”的運轉流通。
根據玄府普遍性、形態微觀性、功能通利性，常富業等[5]將玄府概念進一步明晰，認為玄府從解剖結構而言，是機體內最基本、最微小的腔道，最微小的孔隙，是物質（氣、血、津液）轉化為功能的最基本平臺，是物質與功能的樞紐。由此衍生出“孔”“縫隙”的屬性。
2.2 玄府郁閉為冠心病合并抑郁的基本病機
《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！薄端貑枴ち澆叵笳撈酚小靶恼撸?，神之變也”，指出心主司精神意識、思維活動。冠心病是由于素體心陽虛，痰濁、瘀血阻滯心絡，加重心之玄府郁閉，心之玄府郁閉，氣液流通，血氣滲灌障礙，影響神機運轉，心神郁于體內而出現精神障礙。
抑郁癥屬中醫學“郁證”范疇，長期情志不暢，導致氣機郁滯，臟腑功能紊亂，氣血生化乏源;心氣虛，心血無法上達腦竅，或氣滯日久，郁而化火，煉液為痰。氣行則血行，氣滯則血瘀。痰濁瘀血阻滯心脈，影響心之玄府通暢，而導致郁閉。作為心之門戶，氣液無法正常輸布，不通則痛，出現胸悶、胸痛?！夺t易一理》有“腦為人神之所居”“人身之大主”。諸陽之會，凡十二經脈三百六十五絡之氣血皆匯集于頭，故腦內玄府最甚，在氣血津液流通過程中，神機不斷升降出入。若腦之玄府郁閉，則氣血不能正常輸布交換，累及各臟腑而使其功能受損。
總之，不管心之玄府郁閉，還是腦之玄府郁閉，冠心病合并抑郁的基本病機歸結為玄府郁閉?！兜は姆ā吩疲骸皻庋獩_和，百病不生;一有怫郁，諸病生焉?！睔鈾C停滯，痰瘀互結，造成玄府郁閉，內生之邪無以出路，又可加重玄府郁閉。
2.3 開通玄府是防治冠心病合并抑郁的關鍵
劉完素認為開通玄府當“以辛散結”，“令郁結開通，氣液宣行”，提出辛味藥可開通玄府，能散能行，使氣液宣通走行?，F代醫家王明杰善用風藥治療抑郁癥，認為風藥辛散、走竄、宣通，具有宣通玄府、開通經絡竅道、開發郁結閉塞之功，疏通瘀滯，通利脈道，尤善通利五臟六腑之玄府，使津液輸布正常，氣血調達，神機正常運轉[6]。風藥除能祛除外風外，尚可調節臟腑功能及氣血津液運行。其主要機制在于風藥輕巧靈活，能通能行，發散外邪，暢達陽氣，促進氣化功能，外邪得散，痰瘀得除，脈絡自通。
冠心病合并抑郁的發生發展是“心（腦）玄府閉塞-氣血輸布失常-臟腑功能失調”動態演變過程，據此治療當以開通玄府為要，并辨證佐以理氣、化濁、活血、補虛，以提高療效。①理氣開玄。若見心胸滿悶，痛無定處，遇情志不遂時誘發或加重，善太息，憂郁寡歡，舌苔薄白，脈弦細，治以理氣開玄，方選丹梔逍遙散加減。②化濁開玄。若見心胸窒悶，形體肥胖，痰多，口中黏膩，肢體困重，心煩易怒，舌苔黃膩，脈弦滑，治以化濁開玄，方選黃連溫膽湯加減，若胸痛較為明顯者，合用瓜蔞薤白白酒湯。③活血開玄。若見心胸刺痛，痛有定處，入夜尤甚，或痛引肩背，或伴胸悶憋氣，日久不愈，情緒煩躁，失眠健忘，舌質紫黯，或有瘀斑，脈結代，治以活血開玄，方選血府逐瘀湯加減。④補虛開玄。若見心胸隱隱作痛，時作時止，心悸，動則益甚，心煩失眠，健忘，倦怠乏力，舌苔薄，脈細弱，治以補虛開玄，方用復脈湯加減。
3 小結
冠心病和抑郁癥兩者初期可單獨出現，日久則相互影響，互為因果，加重病情發展，且作用機制復雜。中醫辨證以病證結合為基礎，多途徑、多靶點調節神經內分泌系統和血液循環系統。玄府具有分布廣泛，發揮著流通氣液、運轉神機的作用。從中醫玄府理論出發，認識冠心病合并抑郁的病因病機，以開通玄府為基本治則，對于防治冠心病合并抑郁有重要的指導意義。
參考文獻：
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[3] VON K?NEL R. Psychosocial stress and cardiovascular risk：current opinion[J]. Swiss Med Wkly，2012，142：w13502.
[4] 趙步長，伍海勤，趙濤，等.中醫腦心同治論[M].北京：人民衛生出版社，2010：14-21.
[5] 常富業，王永炎，楊寶琴.玄府道論[J].現代中西醫結合雜志，2005， 14（16）：2114-2115.
[6] 彭寧靜，羅再瓊，江玉，等.王明杰運用玄府理論治療抑郁癥經驗[J].中醫雜志，2013，54（21）：1872-1873.
?。ㄊ崭迦掌冢?018-04-07）
?。ㄐ藁厝掌冢?018-12-18;編輯：梅智勝）
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