無框架腦立體定向術在癲癇治療中的應用和評價
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【摘 要】目的：探究無框架腦立體定向術治療難治性癲癇的療效與安全性。方法：回顧性分析2017年4月-2018年4月我院與中國人民解放軍海軍總醫院神經外科合作開展無框架腦立體定下癲癇灶毀損術治療的難治性癲癇患者44例的臨床資料、治療方法以及轉歸。結果：所有患者手術均順利完成，隨訪時間12月-24月，平均22.4月，總有效率93.18%（41/44），術后出現早期一過性并發癥6.82%，（3/44），未見長期嚴重并發癥。結論：無框架腦立體定向下癲癇灶毀損術對病灶較小，位置較深的難治性癲癇患者安全性高，效果明顯，值得推廣。
【關鍵詞】難治性癲癇;無框架腦立體定向術;癲癇灶毀損
【中圖分類號】R651 【文獻標識碼】A？ 【文章編號】1672-3783（2019）05-0297-01
隨著立體定向技術、神經影像學以及神經電生理技術的不斷發展與完善，腦立體定向術已經成為當前治療難治性癲癇的重要外科治療方法之一。我院與中國人民解放軍海軍總醫院神經外科合作開展無框架腦立體定下癲癇灶毀損術治療難治性癲癇，回顧性分析其治療效果，探討其治療效果與安全性，報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
本組包括男性患者28例、女性16例，患者年齡為18-47歲、平均年齡27.7歲。其中包括原發性癲癇共35例，繼發性癲癇9例，繼發性癲癇中包括腦炎繼發癲癇2例、顱腦損傷繼發癲癇3例、顱內小病灶致癲癇4例。臨床表現為失神發作5例、全身性發作31例、部分性發作8例。患者病程為4-26年、平均13.3年。患者既往均接受3年以上的系統抗癲癇治療，所服用的藥物血漿濃度已達到正常標準但每月發作至少4次，認定為難治性癲癇，具有外科手術指征。
1.2方法
1.2.1輔助檢查
（1）神經影像學檢查，頭顱MRI檢查發現35例海馬硬化;4例為腦組織深部小病灶，均在15mm以下;其余6例病灶分別位于角回、顳上回后部、中央溝內側。
?。?）使用美國Nicoletone EEG System視頻腦電系統，所有患者均行32導聯24小時視頻腦電監測，腦電圖結果證實有明確的局限性放電部位。
1.2.2手術方法
病人頭部貼標志物共4枚，頭顱MR掃描，將圖像傳輸至CAS-R-2型無框架腦立體定向儀工作站進行處理;患者取平臥位，全麻后將塑性枕放置于頭下固定，規劃手術路徑，于工作站上標記單或雙側海馬、杏仁核、Forel-H、丘腦等癲癇灶為靶點，確定入顱點。常規消毒鋪單，移入機械臂，機械臂下靶點穿刺成功后，毀損針置入靶點附近測量電阻，置入腦電監測電極，于靶點附近檢測出癲癇灶，置入毀損針熱凝毀損癲癇灶，重新置入檢測電極，如無明顯棘波、棘慢波等癲癇波發放，則拔出穿刺針，縫合切口。
2 結果
2.1腦電圖變化
術前深部電極腦電圖發現異常信號毀損區、海馬以及杏仁核存在多棘波或頻發棘波，術后檢測發現癇樣放電基本消失或完全消失。
2.2 MRI檢查
術后患者均行MRI檢查，發現靶點部位均存在壞死灶，病灶毀損范圍大于病灶周邊1-2mm以上。
2.3術后隨訪
術后隨訪時間12月-24月，平均22.4月，根據中華醫學會第一屆全國癲癇病學術會議制定的四級療效判斷標準，癇樣發作次數減少在50%及以上時均被判斷為有效。44例患者中完全控制4例，基本控制20例，有效16例，無效4例，總有效率90.90%（40/44）。術后出現早期短暫性并發癥共3例，1例穿刺道微出血，14d后吸收，2例一過性尿失禁，短暫性并發癥的發生率為6.82%;未見長期嚴重并發癥。
3討論
癲癇患者經聯合用藥、足量用藥后無法有效控制，造成人格改變與神經功能障礙的，被稱為難治性癲癇。邊緣系統的Papez環路主要由海馬、杏仁核組成，關系到人的嗅覺、語言表達、記憶、認知以及情感等，海馬與杏仁核還具有放大癇性放電的作用，經手術治療將Forel-H、海馬以及杏仁核等破壞將有助于降低致癇的強化結構興奮性，也破壞（或弱化）放電傳導的途徑，對邊緣系統的功能失調具有調節作用，能取得減少（或減輕）或者消除癲癇發作，改善患者的人格障礙[1-2]。
海馬與記憶關系密切，術中對海馬造成過大毀損將可能對患者的記憶造成影響，本次研究中，僅將海馬的頭部毀損，因此不對患者的記憶造成嚴重損害，毀損海馬后取得減少癲癇發作、改善記憶、恢復腦功能的治療效果。深部電極測試發現，有病灶的患者癇性放電集中在異常組織與正常組織的交接部位，也即病灶周圍1-2mm部位，因此經射頻治療該部位就能發揮控制癲癇的治療效果[3]。
從本次研究的結果上看來，無框架立體定向術治療難治性癲癇的優勢主要有（1）安全性高：癲癇傳統手術方式如顳葉切除術、前額葉切除術等開顱手術創傷大、并發癥多，不符合微侵襲理念和生理解剖入路。立體定向術則頭皮切口小于1cm，微電極針直徑僅1mm左右，靶點精確（誤差<1mm），術中對周圍腦組織造成的影響非常小，手術時間約30分鐘，極大的降低了手術風險。（2）無框架：腦立體定向下癲癇灶毀損術治療難治性癲癇是治療方式上的一大進步，而無框架腦立體方式則避免了手術過程中的死角，擴大了手術的適應癥，避免了安裝框架的痛苦，消除了患者的心理恐懼。（3）可視化：手術過程可通過計算機工作站的顯示屏隨時觀察手術器械到達的位置，及時調整，做到靶點精準毀損。 當然，腦立體定向下癲癇灶毀損術的應用也具有一定的局限性，一是有創性，存在著潛在風險;二是其監測的范圍不夠全面，可能會漏掉其它異常放電部位。
綜上所述，無框架腦立體定向癲癇灶毀損術對病灶較小，位置較深的難治性癲癇患者安全有效，值得推廣。
參考文獻
[1] 劉暢，王亮，桑林，等.立體腦電圖引導射頻熱凝毀損治療腦室旁結節狀灰質異位相關癲癇[J].中華神經外科雜志，2018，34（12）：1222-1226.
[2] 郭強，王艮波，張偉，等.立體腦電圖引導外科治療顳島型顳葉癲癇附加癥[J].中華神經科雜志，2018，34（12）：1217-1221.
[3] 嚴得斌，王小峰，王冠宇.立體定向腦電圖引導下射頻熱凝治療難治性癲癇的研究進展[J].國際神經病學神經外科學雜志，2018，45（5）：500-502.
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