自制皮下組織分離器搔刮術在腋嗅治療中的應用
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【摘要】 目的探討自制皮下組織分離器搔刮術治療腋嗅的療效。方法將70例腋嗅患者分為研究組（35例）和對照組（35例），研究組接受自制皮下組織分離器搔刮術治療，對照組接受小切口皮下剪除術。術后隨訪6個月，比較2組患者的治愈率、手術時間、并發癥發生率、術后復發率和術口美觀度。結果研究組腋嗅治愈率高于對照組（80.0% vs. 45.7%，P<0.05），手術時間短于對照組[（ 15.79±1.73） min vs.（ 34.65±5.83） min，P<0.05]，手術并發癥發生率低于對照組（ 5.7% vs. 25.7%，P<0.05），復發率低于對照組（5.7% vs. 22.9%，P<0.05），術口美觀度優于對照組（P<0.05）。結論 自制皮下組織分離器搔刮術治療腋嗅安全、有效，具有術口美觀性好、并發癥低等優勢。
【關鍵詞】 腋嗅;自制皮下組織分離器;搔刮術
腋嗅俗稱狐臭，其主要癥狀是腋窩等褶皺部位散發難聞氣味，在不同程度上影響患者的生活質量和社會交往，嚴重者會引發心理障礙，患者常常主動要求治療。當前臨床治療腋嗅的方法繁多，但或存在復發的問題，或因術后瘢痕形成影響美觀問題，或切口張力過大延遲愈合，故大部分治療方式難以滿足患者的需求。我們根據多年的實踐經驗，研究對比了多種腋嗅治療方式的優劣，進一步創新手術技術，根據美容、復發及切口張力過大、延遲愈合等問題，研制了皮下組織分離器以解決目前存在的上述問題，現將結果報告如下。
對象與方法
一、研究對象
選取2016年5月至2018年5月在南方醫科大學附屬小欖醫院接受治療的70例腋嗅患者為研究對象，將其分為2組，研究組（35例）接受自制皮下組織分離器搔刮術，對照組（35例）接受小切口皮下剪除術。2組性別、年齡、腋嗅嚴重程度等方面比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），見表1。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者術前均簽署知情同意書。
二、方法
1.研究組治療方法
患者平臥，刮除腋毛，雙上肢外展放于頭兩側。在腋窩汗腺分布范圍劃線標記皮下分離范圍。手術采用局部腫脹麻醉，麻醉藥物用量：利多卡因0.4 g+腎上腺素15滴（約15 ml）+生理鹽水100 ml，將麻醉藥物分別注射到2側皮下腋毛分布的范圍（2側各約50 ml）。選取腋窩前方皺襞內隱蔽處行長約3 mm切口。采用自制皮下組織分離器（圖1）分離皮膚與皮下組織，分離的范圍相當于腋窩腋毛分布的范圍（汗腺分布的范圍）。然后用特制的汗腺搔刮器將分離的皮膚側內面刮除干凈至內面光滑。術畢由小切口放置皮片引流，選用自黏性彈力繃帶加壓包扎48 h后拔除皮片。
2.對照組治療方法
患者體位、手術范圍標記和局部麻醉方法與研究組相同。常規局部腫脹麻醉后，在腋窩中部后方做約3 cm的順皮紋切口，用有齒鑷提起皮緣，尖頭手術彎剪鈍銳結合在皮下淺層分離。將標記的范圍全部分離后，中指頂住表皮將皮瓣外翻，食指和拇指配合，暴露皮下大汗腺體和淺層脂肪，用手術彎剪將大汗腺、皮下淺層脂肪全部剪干凈，對于不便翻出較遠的部位，可提起皮瓣，通過切口在腋窩內直視下修剪，修剪完成后，用紗布擦凈腋窩內的血液和修剪下來的組織，將深層組織和皮瓣上的出血點電凝止血，放入乳膠引流條，對切口加以縫合，于皮瓣上借助尖刀片作穿刺孔引流，手術后用彈力繃帶加壓包扎。
3.觀察指標
包括治愈率、手術時間、并發癥發生率、術后復發率和術口美觀度。
3.1腋嗅程度與療效評價方法
參照Park等[1]制定的腋嗅嚴重程度與療效評價方法：①嚴重程度評價，于24 - 25℃判斷腋嗅氣味的程度，0級為腋下任何情況下均不發出異味;1級為活動后腋下有輕微的異味;2級為活動后腋下散發出濃烈的異味，但距離患者1.5 m以外不能被聞到;3級為未活動時也散發出強烈的臭味，并在1.5 m之外能被聞到。達到2級及2級以上可被診斷為腋嗅。②治療效果評價，治療后，腋嗅的程度如達到0級或1級即可認為治愈，未達0級或1級但嚴重程度評級下降者為有效，嚴重程度無改變者或仍有2級及2級以上為無效。治愈者半年隨訪期內腋嗅程度分級仍達2級或2級以上為復發。
3.2術口美觀度評價方法
根據術后瘢痕嚴重程度評價術口的美觀度，術后瘢痕嚴重程度采用溫哥華瘢痕量表評價[2]。輕度：色澤近似正常，無增厚，質地柔軟，患者對局部外觀滿意;中度：色澤較淺，稍有增厚，質地偏韌，患者對局部改變可接受，日常生活不受影響;重度：色素脫失或暗褐，明顯增厚，質地較硬、甚至上肢活動有牽拉感，患者對局部改變有抱怨，日常生活中需要暴露腋窩時出現顧慮。
三、統計學處理
采用SPSS 19.0進行統計學分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，其中無序分類資料的組間比較采用X2檢驗，等級資料的組間比較采用秩和檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。
結 果
一、2組腋嗅患者的治療效果比較
研究組治愈率為80.0%，對照組為45.7%，研究組治愈率高于對照組（P<0.05）。研究組術后2例復發，對照組8例復發，研究組術后復發率低于對照組（P<0.05），見表2。
二、2組腋嗅患者手術時間和并發癥比較
2組單側病變手術時間比較差異有統計學意義（P<0.05）。研究組手術并發癥發生率為5.7%，對照組手術并發癥發生率為25.7%，2組比較差異有統計學意義（P<0.05），無患者發生2種或以上并發癥，見表3。
三、2組腋嗅患者術后瘢痕愈合程度比較
研究組1例患者因瘢痕體質術后出現肉眼可見瘢痕，為中度瘢痕，研究組術后瘢痕美觀度優于對照組（P<0.05），見表4。 討論
雖然當前針對腋嗅的治療仍缺乏統一規范的方案，但清除大汗腺是根治腋嗅的關鍵點已得到臨床研究者的認同[3-4]。在腋嗅的諸多種根治性治療方法中，傳統的梭形皮瓣切除術、小切口負壓抽吸術、小切口大汗腺剪除術和小切口皮下搔刮術是當前常用的術式。傳統的梭形皮瓣切除術因易導致瘢痕攣縮、切口裂開、感染、復發等并發癥已被逐漸淘汰[5]。小切口負壓抽吸術因可能遺漏位于真皮深層和脂肪淺層的大汗腺而存在復發的隱患，該方法還存在操作困難、不易開展等不足之處[6]。小切口大汗腺剪除術的切口線設計不能使遠端的汗腺組織在直視下充分被剝離破壞，并且在剪除汗腺的過程中會對皮片產生牽拉損傷，對傷口愈合有一定影響[7]。小切口皮下搔刮術類似于小切口大汗腺剪除術，但現行的小切口皮下搔刮術的搔刮程度多需從皮瓣的顏色、厚度及毛囊內腋毛毛根能否輕易拔除等方面綜合判斷，國內許多研究者發現此方法療效不及小切口大汗腺剪除術，且復發率也高于后者[8]。因此，如何最大限度避免腋嗅術后復發、使治療技術更容易開展、減少術后并發癥并獲得更好的術后美觀度是當前腋嗅治療的重點。
為達到最佳美容效果、易于在臨床開展、減少術后復發及并發癥的發生，本研究組采用微切口自制皮下組織分離器結合搔刮術治療腋嗅，選取腋窩前方皺襞內隱蔽處做切口，長度約3 mm，結果顯示研究組除1例瘢痕體質術后出現肉眼可見瘢痕外，其余患者術后均無瘢痕遺留，術口瘢痕愈合美觀度優于對照組。有研究顯示皮下修剪術的治愈率高于皮下搔刮術，而術后血腫、瘢痕形成、皮膚壞死及腋嗅復發等并發癥方面兩者無明顯差異，小切口皮下搔刮術稍低的治愈率與盲視下搔刮易造成大汗腺遺漏有關[9]。為了彌補傳統皮下搔刮術治愈率稍低的缺點，本研究組在當前的小切口搔刮治療基礎上做了2點創新：①采用自制皮下組織分離器，提高皮下組織的分離效率，自制皮下組織分離器是小切口皮下分離器的改良版，更易分離皮下組織的同時分離范圍更充分，可防止大汗腺遺漏，同時避免損傷腋動、靜脈，為后續的搔刮治療創造良好空間。②腺體清除度的判斷，小切口搔刮術（傳統）方法通過聞嗅有無腋臭味和拔毛測驗來檢驗腺體清除度，本研究組通過感受搔刮器搔刮后的皮下光滑度來判斷腺體的清除度。結果顯示，研究組臨床治愈率達80.0%，高于對照組，而并發癥的發生率和復發率均低于對照組，且術口美觀度更優。本研究表明只要對皮下組織進行有效的分離，并精確判斷搔刮后腺體的清除度，單純搔刮治療亦可獲得滿意的治療效果。
為獲得最佳治療效果，筆者總結了近年來應用自制皮下組織分離器搔刮術治療腋嗅的技術要點如下：①麻醉方式，臨床實踐證明在腋嗅的治療中，腫脹麻醉兼備有利于皮下分離和減少手術創面出血的功效，本組病例全部采用腫脹麻醉方式，每側麻醉液量約為50 ml，麻醉范圍為汗腺分布范圍劃線標記[10]。②美容切口的選擇，選取腋窩前方皺襞內隱蔽處做切口，長約3 mm，痊愈后切口不留瘢痕。③提高治愈率的技術要點，使用自制皮下組織分離器分離皮下至手術范圍線，使其形成一個完整的腔隙;搔刮范圍必須完全覆蓋皮下分離后的游離皮瓣，助手協助保持刨削區域皮瓣平坦并保持一定張力。④包扎技術，選用自黏性彈力繃帶，加壓包扎（48 h后拔除皮片），可使術后局部皮膚緊密貼合腋窩，加壓包扎可減少局部出血及積液，使皮膚原位愈合。
參考文獻
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