強化中醫三因制宜理念提高臨床護理效果的探索
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【摘要】通過臨床護理工作中運用中醫三因制宜理念，提高了護理工作實效。對開展中醫護理的探索進行了總結，梳理出一些思路與經驗，為提高護理工作成效提供了可借鑒的路徑。
【關鍵詞】三因制宜;護理;健養;醫護協調
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.15..02
中醫整體觀念重視時、地、人對人體疾病發生、發展與轉歸的影響，因此辨證論治講究三因制宜，同時強調“三分治，七分養”，凸顯出調養、調護在整個疾病診療過程中的重要性。
從護理視角看，是否能在醫生診療用藥和施展診療技術的同時，基于三因制宜的中醫理念，制定醫護序貫性地合理的護理健養方案，對疾病的向愈發展、控制轉歸等方面發揮有益的作用，對整個診療的效果及患者的康復和后續健康有明顯的影響。我們在臨床實踐中，通過強化中醫三因制宜理念，合理運用中醫健養適宜技術，在護理工作中做了一些有益的探索，取得了較好的效果。
1 因時施護
時主要指的是四時季節和晝夜時辰的交替。按照不同季節更替及其對疾病影響的特點，順應晝夜時辰人體氣血運行變化，合理制定護理方案，運用適宜的護理技術，有利于提高護理效果。
1.1 因四時施護
四時即四季，不同季節氣候陰陽的變化對人體影響重大，正如《素問·四氣調神大論》所謂“陰陽四時者，萬物之所終始也，死生之本也，逆之則災害生，從之則苛疾不起”。臨床開展護理工作，因應四時，要遵循“應四時、適寒溫”原則，同時還應結合現代生活中空調、暖氣等“小四時”的變化，安排與指導患者做好“衣、飲、食，適寒溫”。既要要求患者樹立自我調護意識，護理人員更應在換季或空調、暖氣開放時作好宣傳，監護患者更換衣著、調整患者被褥厚薄，一方面適寒溫以養護正氣，另一方面避免舊疾未去又添新病的發生。另外，因應四時氣候變化開展護理，還包括按照季節、氣候、陽光的更替變化，安排監護患者的生活起居。如春夏陽光充足時，應盡量增加患者室外活動，以順天應時調護患者陽氣;秋冬時節應盡量減少患者室外活動，一者防止陰寒傷及患者陽氣，二者也能防止雨雪天氣患者發生跌撲傷痛。護理工作中做到因四時而動、隨陰陽變化，才有利于患者疾病的向愈，有利于醫護工作的整體協調。
1.2 因時辰施護
1.2.1 依時護理
中醫認為，隨著日升月潛、日落月起，每日十二時辰陰陽也隨之變化，人體陰陽也發生著同樣的節律性波動。正如《靈樞》所說：“一日分為四時，朝則為春，人氣始生;日中為夏，人氣始長;日入為秋，人氣始衰;夜半為冬，人氣入臟?！迸R床上我們發現，患者病情的變化與人體陰陽這種自然消長變化確有一定關聯，一旦疾病發生，其變化往往是上午輕下午重，白天輕晚上重。因應一日病情變化的基本特點，對病人的護理應根據陰陽晝夜消長變化規律，制定相應的護理計劃。例如我們在臨床上遵循“晨檢晝巡宜寬宜廣，夜間護理重點監控”的原則。寬指的是要在護理晨檢與白天巡視時，全面掌握患者一般情況，按照醫囑開展常規護理工作;夜間按照白天監護情況和醫生醫囑，對重點患者尤其是相對可能出現危重轉歸的患者定時監控、重點護理。這種晝夜寬緊結合的護理方式，一方面可有效調適護理人員的精力，另一方面也有利于合理管控患者的有效護理，有利于提高護理效果。
1.2.2 依時服藥
中醫臨床積累的豐富經驗證實，合理調控患者的服藥時間有利于藥效的發揮，因此在醫囑處方藥物后，護理人員應汲取依時用藥的寶貴經驗，監護患者服藥，以提高整體治療效果。例如，一般具有瀉下通便、益氣溫陽、溫里散寒、祛濕逐水等功效的藥物，晨起空腹或午前服用，藥效發揮相對較好;一般具有養血滋陰、安神、清肝瀉火功效的藥物在午后或入夜服用，療效相對較好。如明代醫家薛己所著《校注婦人良方》[1]中記載：滋腎陰、益肝血、疏肝氣的滋腎丸、逍遙散、六味地黃丸、四物湯、龍膽瀉肝湯等方劑黃昏、夜晚時服用其效愈加彰顯;清代醫家葉天士強調“補腎方藥擇時于早服，脾方藥擇時于晚服”[2]。這些都可謂之順時施護用藥的典范，足堪臨床護理借鑒。我們在臨床上結合醫生對高血壓患者辨證分型診斷結果，借鑒文獻[3-4]擇時服藥法，確實在改善患者癥狀、控制血壓平穩方面起到了較好效果，提升了護理成效。
1.2.3 依時施技
中醫五運六氣學說認為：天人合一是天人間動態節律的同步和諧，這是人體健康的基礎，而天人合一的失調是產生一切疾病的根本原因。可以說，天人合一是人體健康的根本，機體的經脈之氣、臟腑之氣依時而發生盛衰變化，動態平衡則人體健康，平衡失調則機體罹患疾病?！饵S帝內經》云：“平旦寅時氣血出自中焦而注于手太陰肺經，卯時注于手陽明大腸經，丑時注于足厥陰肝經，寅時復注于手太陰肺經”。臨床實踐也發現，疾病常應于該經所主之時發生，如在氣血運行至大腸經的卯時常發作五更瀉，氣血運行至肺經的寅時哮喘容易發作，等等。在此基礎上，順應疾病因時變化，充分利用經絡氣血運行在不同時間強盛、減弱的規律，針對不同患者在不同時間節點施行醫囑安排的中醫治療技術，會起到事半功倍的效果。例如，我們在臨床上為患者按揉雙側合谷、太沖、曲池穴以緩解血壓升高或控制血壓，會在接到醫囑穴位處方時，要求施術護士重溫按摩補瀉手法的要點，將施術時間分別安排在未時（13～15點）和酉時（17～19點），未時按摩采用通瀉手法以平降肝陽之亢旺，酉時按摩采用補法以滋養肝腎陰液，綜合達到平肝潛陽、益腎育陰的效果，較之不分時間機械執行醫囑，其治療護理效果有明顯提升。
2 因證施護
證，是中醫特有的闡釋疾病的病因、臨床癥狀等疾病發生、發展過程和病理屬性的概念。不同患者罹患同一類疾病，在中醫范疇內可能屬于不同證型，其發生、發展、轉歸會有所不同，因此從診療到護理就應該有所區別，以體現“辨證施治”“辯證施護”[5]。例如，同為高血壓患者，就有陰虛陽亢、氣血兩虛證、痰瘀互結、腎精不足證、腎陽虧虛、沖任失調等證型的區別。以腎陽虧虛型高血壓患者為例，除血壓升高外，本證型患者還常見背寒惡風，腰膝酸軟;或頭痛遇冷加重，手足發冷，夜尿頻數等癥狀。因此應在“溫補脾腎陽氣，祛濕化濁降逆”原則指導下開展其診療施護。我們在臨床上，除執行醫囑用藥和施行常規護理外，還要求分管護士要教會患者按揉溫補腎陽的相關穴位如足三里、關元、合谷、魚際等穴位，按揉有助于降壓的穴位如曲池、內關、三陰交等穴位，同時教會患者家屬幫助患者按揉腎俞、命門、涌泉等穴位，每穴按揉100次左右，按揉時以局部產生酸脹為度，每日按揉2次;指導患者用膳以清淡易消化為宜，多食羊肉、干姜等溫補腎陽食物，監護患者禁食寒涼食物;同時輔以情志護理，通過撫慰患者或開展病友交流活動，使患者舒暢情志，保持良好情緒，避免驚恐、緊張。通過醫、護、患三方面努力，使因證施治、施護、患者自我保養達到較好協調，確實在護理實踐中起到了較好的效果。 3 因人施護
在臨床實踐中發現，即使是同一證型同類疾病的患者，會因為各自飲食、起居習慣或情緒表達方式等方面的不同，在疾病的向愈、愈后復健或轉歸、惡化方面表現出明顯不同，對整體診療效果有較顯著的影響。在臨床護理中，我們比較重視人的因素，在掌握醫生疾病診斷信息基礎上，我們要求護理人員要有意識地通過患者及家屬收集病人的生活習慣、工作、情感等方面的信息，通過對信息整體的分析研判，根據不同患者個體的差異，調適護理方案，做到患者在院期間因人施護，指導患者離院后調整飲食起居和情志狀態，保證了醫療效果的有效體現和延續。我們感受，通過看似閑聊的信息收集過程，有利于拉近護理人員與患者間的距離，增強了患者對治療和護理的信任和依從性，提升了醫患和諧關系，不僅保證了醫護人員診療與護理工作的開展，提高了治療護理效果，同時在患者反饋中得知，也改善了多數患者后續的健養狀態和自我健康管理能力。
4 討 論
三因制宜是中醫總結并在臨床行之有效的重要診療原則，護理工作是診療疾病不可或缺的有機組成環節。中醫強調的“三分治，七分養”的治療原則，一方面闡明了有病治病，另一方面更強調了病中調護、調理、侍疾等護理工作的重要性[6]。表明診療與護理在改善患者疾病狀態乃至治愈疾病上是相輔相成的關系。臨床實踐證實，醫生在診療疾病時重視三因制宜，可以提高辨證施治的準確性;護理人員重視三因制宜，因時、因證、因人施護，不僅能序貫性地完成整體診療過程，達到醫護協調一致，提高診療效果。同時還能通過在院期間的護理，將健康養生理念傳導給患者，提高患者離院后自我健康管理的意識和能力，減少疾病的復發，提高診療工作的社會效益。
參考文獻
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[2] 羅大中，陸秀蘭.葉天士臨證擇時服藥辨析[J].遼寧中醫雜志，2004，31（6）：465-466.
[3] 鄧婷婷，張先庚.“擇時服藥”法在中老年原發性高血壓患者中的應用研究[J].中外醫療，2014，11：133，135.
[4] 林少珍，林少玲.中醫時間護理干預對高血壓患者的效果觀察[J].中國實用護理雜志，2010，26（12上旬版）：17-18.
[5] 張金鳳.中醫辨證施護淺析[C].第二屆第二次中醫護理學術交流會議論文匯編，2007，426-428.
[6] 渠淑潔.中醫護理在傳統養生保健中的應用研究[D].廣西中醫藥大學碩士學位論文，2016，3.
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