社區居家養老醫養結合服務發展現狀與路徑
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摘要：我國人口老齡化形勢嚴峻，傳統的家庭養老和機構養老已難以應對現今的養老壓力，且“醫養分離”的養老困境愈演愈烈。發展社區居家養老醫養結合服務成為積極應對人口老齡化的戰略選擇。但目前社區層面的醫養結合服務發展較為薄弱。以東莞市為例，通過調查法和問卷法，分析社區居家養老醫養結合服務存在的不足，探討社區居家養老醫養結合服務發展路徑，以期為我國發展社區居家養老醫養結合服務提供參考。
關鍵詞：社區居家養老;醫養結合;老齡化
一、 引言
伴隨著人口老齡化的深度發展，傳統的家庭養老和機構養老方式難以滿足老年人日益增長的養老需求。老年人的健康和醫療問題日益凸顯，走“醫養結合”之路是我國養老模式的必然選擇?，F實中，老年人選擇居家養老方式居多。社區層面的“醫養結合”服務應是政府促進養老事業發展的重心。社區居家養老醫養結合服務是以家庭為基礎，社區為依托，實現醫療和養老服務資源的整合，集醫療、康復、養生、養老為一體的現代化養老服務。
東莞市較早推進居家養老服務業，取得了明顯的成效。但隨著老齡化問題的不斷加深，對養老服務提出了更高的要求。養老服務的精準供給和服務質量，確保最大程度地滿足老年人的多元養老需求，是養老服務業健康持續發展的關鍵問題。2017年以來，東莞市大力建設“醫養結合”的養老護理院。但養老機構床位有限，服務對象有限，又由于護理費用較高、社保未開通等原因，經濟條件差的老年人難以支撐。機構無法滿足廣大老年人的醫療護理需求。
目前學術界關于醫養結合的研究較為豐富。如關于“醫養結合”必要性問題，嚴妮（2015）認為，老年人對醫療護理的需求日益增長，走醫養結合之路是我國養老模式的必然選擇。關于“醫養結合”養老模式發展困境及解決策略問題，楊哲（2016）認為制約“醫養融合”養老服務發展的掣肘因素包括功能定位迷茫、管理結構分離和專業基礎缺乏。但大多研究比較寬泛，從社區居家養老角度研究醫養結合服務的較少。本文結合東莞地方實際，提出社區層面發展醫養結合養老服務的路徑，為推進社區居家養老醫養結合服務發展提供參考。
二、 社區居家養老醫養結合服務發展現狀分析
1. 社區醫療服務供給不足，醫養資源融合不徹底。
（1）醫療服務項目供給不足且不夠精準。東莞市各鎮（街）社區主要提供的居家養老服務項目為家政服務，醫療護理服務項目提供較少。由村委會自主運營的社區提供的居家養老服務主要為打掃衛生，由社工機構運營提供居家養老服務的社區提供了醫療保健和康復護理服務，但覆蓋范圍小且流于形式，大多僅限于測量血壓、血糖等一般健康查體。提供了醫療保健服務、康復護理服務的社區居家養老中心占東莞市社區居家養老中心總數比例分別僅為21.43%、18.78%。醫療服務供給與老年人醫療需求嚴重不對等。
（2）社區未能充分發揮整合醫療資源的功能。社區是整合醫療資源的重要平臺。但各社區養老服務設施建設缺乏統籌規劃，鎮（街）發展不平衡。社區衛生服務中心醫療設施、設備不足，加之老年人醫療服務需求量大，內容多，導致醫療資源缺乏，能夠為居家老年人提供上門巡診、家庭病床、社區護理、康復指導、健康管理等醫療服務的社區較少。社區居家養老服務中心與社區衛生服務中心等基層醫療機構合作不足， 與基層醫療衛生機構簽訂協議的社區居家養老服務中心所占比例較低。目前社區醫療機構為社區居家老年人提供上門醫療服務風險較大，容易產生糾紛，社區醫療機構動力不足。
2. 醫保體系存在制度壁壘，社會保障制度不完善。
（1）醫療支付體系不完善。醫療服務收費偏高，缺乏醫保支持政策，重醫療而輕護理。東莞市部分鎮（街）居家養老服務中心與社區衛生服務中心、鎮醫院等周邊基層醫療機構合作，推行家庭醫生簽約服務。但由于醫保體系存在制度壁壘，老年人無法使用醫保支付醫療費用，實際成效甚微。如石龍鎮居家養老工作辦公室聯合石龍鎮敬老院診所共同開展“醫惠銀鈴”居家老人送醫服務，由敬老院診所派出專門的醫護人員為有需要的老人提供送醫上門的診療服務。雖然送醫服務收費不高，但由于此項服務沒有納入醫保報銷等原因，簽約老人數很少，實際提供醫療服務個案很少，效果不理想。
（2）未建立長期護理保險制度。家庭醫生上門服務老年人能夠滿足老年人居家享受醫療服務的需求，給老年人帶來便利。但由于長期護理保險制度未建立，老年人護理費用無法通過保險支付，給老年人帶來較大的經濟負擔。這使得老年人只能選擇長住醫療機構享受護理服務和醫療保險待遇，出現老人在醫療機構“掛床”和“壓床”的現象，不利于社區居家層面的醫養結合服務發展。
3. 養老護理人員專業水平低，醫護人員匱乏。
（1）養老護理人員專業水平低。東莞市社區居家養老護理人員隊伍主要由本地戶籍“4050”人員組成，即年齡在40周歲至50周歲之間的本地居民。養老護理員大多沒有養老護理員資格證書，經簡單的崗前培訓則上崗就業。整體專業水平不高，難以提供康復護理、醫療保健和精神慰藉等專業服務。經統計，2014年至2016年東莞市平均護工持證上崗率分別為17.81%、13.76%和14.41%。
（2）居家養老服務隊伍中醫護人員匱乏。居家養老服務隊伍中醫護人員缺口較大，只有少數由社工機構運作的鎮（街）養老服務中心配備了醫護人員。醫療資源的分布不均，社區醫療機構和基礎醫療機構醫護人才短缺，醫療水平有限，難以滿足老年人尤其是失能、半失能老年人的醫療護理需求。養老醫護人員職業待遇低、職業保障不足且個人發展受限，導致難以留住人才。高等教育與職業教育中開設的養老醫療服務相關專業不多，后續人才供應不足也導致專業人員匱乏。
4. 社會參與不充分、過度依賴政府財政支出。
（1）居家養老資金來源渠道單一，政府財政負擔較重。2006年至今東莞市鎮（街）兩級財政累計投入居家養老服務經費近2億元。政府財政投入增速很快。以2011年～2016年市財政投入為例，六年共投入13 470.77萬元。其中，2011年至2016年財政支出分別為256.98萬元、906.17萬元、2 248.08萬元、2 412.03萬元、3 675.86萬元、3 971.65萬元。2015年財政投入較2014年增長了52.4%，2016年財政投入較2015年增長了8%。 （2）社會參與不充分。居家養老服務社會參與不充分，未能充分調動市場力量。采用PPP模式鼓勵企業、個人等社會資本參與社區居家養老事業的很少。政府資金投入主要偏向于大型醫養結合機構和大型公立醫院，基層衛生中心和社區內嵌式養老院投入占比較少，社區層面的醫養結合服務投入更少。
5. 居家養老服務管理機制及頂層設計不夠完善。
（1）服務規范化、標準化發展不足。東莞市各鎮（街）居家養老服務規范化、標準化發展不足。服務需求和服務質量評估考核機制不完善。沒有建立完善的服務對象綜合評估機制，缺乏對老年人的健康狀況、經濟條件、家庭情況等方面的評估。目前開展的服務需求評估方式和評估主體不夠科學。主要通過社工或村委會民政干部入戶訪談的方式對老年人進行服務需求評估，評估的主觀性較強。沒有專業醫療人員參與對老年人的健康狀況和生活自理能力進行需求評估，評估結果的科學性不足。未建立居家養老服務標準的可量化指標體系。主管部門對服務對象、服務內容、服務質量和服務評估等均缺乏統一規范化的指導。
（2）頂層設計不夠健全。國家層面出臺的醫養結合指導意見，約束力和執行力不足，相應的配套實施細則還未出臺。東莞市先后頒布和實施了《關于促進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》《東莞市居家養老服務管理辦法》等一系列政策法規與發展規劃。但這些政策法規對社區居家養老醫養結合服務對象、服務內容、服務質量和服務評估等規定不夠細化。
三、 社區居家養老醫養結合服務發展路徑
1. 以社區為依托，加大醫療服務供給，發展多元醫養結合模式。
（1）統籌規劃社區養老服務設施建設。社區作為整合各項服務資源最有效率的綜合性平臺，是實現“醫養結合”的最佳選擇。通過整合社區醫療衛生服務站和養老服務驛站的服務功能，有望實現老年人生活照料和醫療護理的有機結合。統籌規劃發展社區養老服務設施，新建城區和居住區按要求配套建設養老服務設施，老城區和已建成居住區無養老服務設施或者現有養老設施未達到規劃要求的，通過購置、租賃、置換等方式完成建設。加強社區養老服務設施與社區綜合服務設施的整合利用。整合社區附近醫療資源和日間老人照料中心資源，打造醫養護一體化養老服務中心。實現“鎮（街）社區15分鐘、村社區20分鐘”居家養老服務圈。
（2）推進“養醫簽約、居家巡診”等多元醫養結合模式。醫養結合的模式主要包括機構之間的合作、協作、整合。推進社區居家養老服務中心就近與基層醫療機構合作。完善老年人健康管理體系，建立個人健康檔案、開展健康咨詢、疾病防治、自救和自我保健等健康指導;建立家庭醫生簽約制度，推動社區衛生服務機構醫生與居家老年人開展簽約服務，為患常見病、慢性病的老年人開展跟蹤防治服務，為行動不便確有需要的老年人提供上門診斷和家庭病床服務;提供優先就診和與其它醫療機構之間的雙向轉診等服務。
2. 不斷健全完善社會保障體系。
（1）完善醫保支付政策與制度。醫養結合支付體系是影響醫養結合可持續運行的重要因素，醫療保險能為老年人提供必要的資金支持。建立家庭病床、上門醫療服務中醫療保險報銷的內容與標準。將家庭醫生簽約服務和家庭病床醫療服務合法化，相關老年人醫療服務費用要按規定申請納入醫保定點范圍。
（2）探索建立長期護理保險制度。合理銜接醫療保險與長期護理險，重視協調養老、醫療和護理服務，為失能和半失能老年人提供上門醫療護理服務。提供長期護理保險待遇，降低老人的醫保支持壓力和醫療機構、養老機構的護理壓力。通過養老護理、疾病治療、臨終關懷“三位一體”的社會保險模式，實現對失能人員生活照料護理與疾病治療的無縫對接。
3. 推進養老服務隊伍職業化、專業化建設。
（1）加強護工隊伍的專業培訓及涉老相關專業人才儲備。對家政人員進行分類培訓，做好培訓計劃，使培訓常態化，培訓內容不斷深入和專業化，并定期進行考核，實行考核合格上崗。依托職業院校和養老機構等，加強養老護理人員培訓，對符合條件的給予職業培訓補貼。鼓勵有條件的服務機構配備營養師、護理師或康復師。支持職業院校設立老年服務與管理專業，擴大人才培養規模。加快培養老年醫學、康復、護理、營養、心理和社會工作、經營管理、康復輔具配置等人才。
（2）提高養老醫護人員的待遇，落實養老醫護人員的保障制度。做好養老護理員工資指導價位發布工作，指導民辦養老機構和組織合理確定養老護理員勞動報酬。養老機構和組織應當依法足額繳納社會保險費，對吸納就業困難人員就業的養老機構，按規定給予社會保險補貼。
4. 吸引社會力量參與，構建醫養結合多元化籌資機制。
（1）鼓勵民間資本介入社區居家養老服務。明確市場配置養老資源的作用，以政府購買服務、合資合作等方式引入社會力量，共同參與養老服務設施運營管理和提供服務。降低民間資本舉辦和運營養老服務設施的門檻。通過提供優惠的財政稅收政策、財政補貼，鼓勵民間資本在社區舉辦或運營老年人日間照料中心等養老服務設施，支持民間資本拓展居家養老服務內容。鼓勵民營資本舉辦診所、門診部在內的小型醫療機構，取消前置審批，實施備案制和動態監管。
（2）完善投融資政策。充分利用支持服務業發展的財政資金，探索采取建立產業基金、PPP等模式，支持發展社會化養老服務產業。統籌社會資源引入養老PPP模式。由政府提供固定場所，社會資本提供服務，提高養老服務的專業化、精細化及個性化水平。
5. 建立居家養老服務運行管理機制，加強頂層設計。
（1）明確服務標準，建立運行管理機制。制定社區居家養老服務評估指標體系，實現標準化發展。對服務對象、服務內容、服務質量和服務評估等做出規定。根據老人的失能程度和經濟困難程度等因素確定服務對象，制定對失能程度的界定指引及經濟困難判斷的操作指引。明確社區居家養老醫養結合服務項目，制定具體的服務標準和詳細的操作手冊，對養老服務人員的工作內容與工作范圍、服務流程等規定制定相應的準則。 建立運行管理機制，實現規范化管理。建立“市、鎮（街）、社區”三級居家養老服務責任體系。在市級層面，充分發揮市老齡委職責作用，統籌協調全市老齡工作。鎮（街）層面，由社會事務辦成立養老服務指導中心，統籌安排區內服務資源，具體承擔區域養老資源整合、養老信息綜合平臺、養老行業監管指導、養老服務示范指引等職能。社區層面，建設居家養老服務中心，打造區域養老服務平臺。建立居家養老服務中心的目標管理機制、督查考評機制、定期評估機制和退出機制等工作機制。落實政府部門監管責任，市民政局與鎮（街）社會事務辦應定期開展居家養老服務監督檢查工作，對工作不到位、管理不規范的現象及時發現并落實整改。開展養老服務第三方評估，邀請有資質的專業第三方機構進行服務質量評估。
（2）加強頂層設計。頂層設計的要求與重視，是2018年以來養老發展最堅定的導向，是我國養老事業發展的重要保障。構建完備的養老服務政策體系。除基本的養老服務體制政策文件外，還需出臺具體的養老配套政策，如養老產業準入政策、養老事業扶持政策、資金支持政策和養老監督管理政策等。東莞市應進一步完善《關于促進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》和《東莞市居家養老服務管理辦法》，出臺更為細化的配套方案，如制定社區居家養老服務規范。
加快醫養結合養老服務方面的地方立法。要統籌規劃養老事業的發展，建議待條件成熟時，可在完善政策的基礎上制定符合本地實際需要的地方法規，如《東莞市居家養老服務條例》，對居家養老服務對象、服務內容、服務模式、服務管理機制和保障機制，以及如何推進醫養結合等問題作出規定。
四、 結論
大力發展社區居家養老服務，推進醫養結合是建立社會養老服務體系的重要部分。發展社區層面的醫養結合，須從充分發揮社區醫養資源整合作用，改善醫療服務供給精準度和質量，完善醫保制度，提升養老護理人員尤其是醫護人員隊伍專業水平，加強頂層設計等方面入手。
參考文獻：
[1] 趙萬里，李誼群.中國多元養老服務模式研究——基于中外養老服務模式的比較分析[J].天津師范大學學報（社會科學版），2019，（2）：61-67.
[2] 嚴妮.城鎮化進程中空巢老人養老模式的選擇：城市社區醫養結合[J].華中農業大學學報（社會科學版），2015，（4）：22-28.
[3] 楊哲.“醫養結合”養老服務：概念內涵、掣肘因素及推動路徑[J].現代經濟探討，2016，（10）：25-29.
[4] 劉文俊，孫曉偉，張亮.構建全面健康覆蓋視角下“醫養結合”養老服務模式的必要性[J].中國衛生經濟，2016，（1）：35.
[5] 李志宏.醫養結合：問題緣起、實踐偏差與破解之路[J].老齡科學研究，2018，（12）：6.
[6] 宋悅，呂康銀，王麗娜.新常態下我國養老模式的創新[J].稅務與經濟，2019，（2）：21-28.
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