兩種術式治療先天性中重度上瞼下垂效果比較
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[摘要]目的：探討聯合筋膜鞘懸吊術（conjoint fascial sheath suspension，CFSS）和上瞼提肌縮短術（levator muscle resection，LMR）治療先天性中重度上瞼下垂的手術效果。方法：選取2016年1月-2018年8月筆者醫院收治的先天性中重度上瞼下垂患者62例94眼為研究對象。根據手術方式不同將患者分為行CFSS術的觀察組（32例48眼）和行LMR術的對照組（30例46眼）。比較兩組患者手術矯正效果、術后上瞼回退情況、主觀滿意度、并發癥發生率等指標。結果：觀察組手術總有效率（93.75%）明顯高于對照組（78.26%），差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者術后1周、3個月、6個月上瞼回退量均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率（16.67%）明顯低于對照組（41.30%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：與傳統LMR術治療先天性中重度上瞼下垂比較，CFSS術矯正效果更佳，且具有并發癥少、可重復性強、患者滿意度高等優勢。
[關鍵詞]聯合筋膜鞘懸吊術;上瞼提肌縮短術;先天性;上瞼下垂;并發癥
[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2019）06-0030-04
Abstract： Objective To explore the surgical results of conjoint fascial sheath suspension （CFSS） and levator muscle resection （LMR） in the treatment of moderate-to-severe congenital ptosis. Methods A total of 62 patients with moderate-to-severe congenital ptosis （94 eyes） who were admitted to our hospital from January 2016 to August 2018 were selected for the study and were divided into observation group （given CFSS， 32 cases， 48 eyes） and control group （given LMR， 30 cases， 46 eyes） according to different surgical methods. The differences in surgical correction effects， postoperative upper eyelid retreat， subjective satisfaction and incidence rate of complications were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group （93.75%） was significantly higher than that of the control group （78.26%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The amount of upper eyelid regression in the observation group was lower than those in the control group one week， three months and six months after operation（P<0.05）. The satisfaction of patients in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group （16.67%） was significantly lower than that in the control group （41.30%， P<0.05）. Conclusion Compared with traditional LMR in the treatment of moderate-to-severe congenital ptosis， CFSS has better correction effects， and has the advantages of fewer complications， stronger repeatability and higher patients’ satisfaction.
Key words： conjoint fascial sheath suspension; levator muscle resection; congenital; ptosis; complications
先天性上瞼下垂是一種臨床較為常見的眼瞼疾病，其發病原因一般可分為神經源性和肌肉源性，中樞神經、周圍神經發育障礙，以及上瞼提肌發育不全或缺損，均可導致睜眼時上瞼上抬不足[1]。該病病情可分輕、中、重度，發展至中重度時患者上視時逐漸養成挑眉仰頭的習慣，不僅增加額部皺紋，特殊體位也影響患者頸椎發育，進而影響美觀[2]。此外，上抬時視線受到遮擋可能導致患者出現形覺剝奪性弱視，影響視力，對患者身心健康均有不利影響[3]。上瞼提肌縮短術（levator muscle resection，LMR）是一種傳統的手術方法，通過增強上瞼提肌力量矯正上瞼下垂的問題，但臨床發現術后并發癥的發生對患者復原有不良影響，因此需尋找更為安全有效的手術治療方式[4]。采用筋膜鞘懸吊術（conjoint fascial sheath suspension，CFSS）治療不同程度上瞼下垂的療效已得到臨床證實，本研究旨在探討上述兩種術式治療先天性中重度上瞼下垂的手術效果和安全性，現報道如下。 1 資料和方法
1.1 一般資料：選取2016年1月-2018年8月筆者醫院收治的先天性中重度上瞼下垂患者62例94眼為研究對象。納入標準：①符合中重度上瞼下垂診斷標準[5]，上瞼緣遮蓋角膜緣程度>4mm，下垂量>2mm;②術前常規眼科檢查判斷無矯正手術禁忌證;③患者均自愿簽署知情同意書;④本研究經醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①合并重癥肌無力者;②合并下頜瞬目綜合征者;③合并上直肌功能障礙者;④既往有眼部手術史;⑤臨床資料不全者。
根據手術方式不同將患者分為行CFSS術的觀察組（32例48眼）和行LMR術的對照組（30例46眼）。觀察組：男17例26眼，女15例22眼;年齡3～37歲，平均（23.18±5.67）歲;中度上瞼下垂13例19眼，重度上瞼下垂19例29眼。對照組：男16例24眼，女14例22眼;年齡3～36歲，平均（24.23±5.09）歲;中度上瞼下垂12例18眼，重度上瞼下垂18例28眼。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
1.2.1 對照組：采用LMR術：①術前用美藍設計重瞼皺襞線，寬度取5～6mm;②采用利多卡因、布比卡因、腎上腺素混合麻藥，上瞼皮下浸潤麻醉;③沿設計線切開皮膚、皮下組織，分離、去除瞼板前眼輪匝肌和筋膜組織，暴露瞼板上緣;④打開眶隔沿其與上瞼提肌間鈍性分離，暴露上瞼提肌;⑤瞼板上緣近外眥部剪斷小部分上瞼提肌，分離筋膜，剪斷上瞼提肌與瞼板連接，分離結膜與米勒氏肌，在瞼板上緣離斷上瞼提肌及米勒肌腱膜，繼續分離至節制韌帶以上;⑥適當斷開上瞼提肌內、外側角，可感受到上瞼提肌向外松動;⑦將上瞼提肌預計縮短量處與瞼板中上1/3外縫合固定，囑患者平視，觀察上瞼位置、弧度，若矯正不滿意則再調整，最終上瞼位置重度上瞼下垂調整為過矯約1～1.5mm，中度上瞼下垂調整為角鞏膜緣下0.5～1mm;⑧縫合上瞼提肌和瞼板，剪除多余上瞼提肌;⑨以重瞼方式縫合皮膚，若皮膚明顯松弛則適當去除皮膚;⑩加壓包扎24h左右，下瞼留置Frost縫線，睡眠時上拉遮蓋角膜，避免暴露性角膜炎，7d拆除縫線; 術后出現一定程度的上瞼閉合不全，需在睡前涂紅霉素眼膏于暴露眼球，直至眼瞼大部分閉合。
1.2.2 觀察組：采用CFSS術：①術前設計重瞼線、麻醉方法、暴露瞼板上緣、分離上瞼提肌等操作均同對照組;②分離結膜與米勒氏肌;③在瞼板上緣離斷上瞼提肌及米勒肌腱膜，沿結膜表面上分離至穹隆上4～8mm處，暴露白色增厚的聯合筋膜鞘組織;④將聯合筋膜鞘組織下拉固定于瞼板中上1/3處;⑤囑患者平視，觀察上瞼高度，矯正不滿意則調整縫線抓扣聯合筋膜鞘位置及固定于瞼板的位置，上瞼位置重度上瞼下垂調整為過矯約1～1.5mm，中度上瞼下垂調整為角鞏膜緣下0.5～1mm;⑥將上瞼提肌和米勒氏肌復合體并縫合于瞼板;⑦縫合皮膚、包扎、拆線、術后處理等操作同對照組，切口涂紅霉素眼膏。
1.3 觀察指標
1.3.1 手術矯正效果：術后7d拆線后，根據Souther[6]提出的上瞼下垂矯正標準判斷手術效果。矯正良好：眼瞼開閉正常，瞼緣弧度自然對稱，上瞼緣遮蓋上方角膜緣1～2mm;矯正尚可：眼瞼開閉正常，上瞼緣至瞳孔緣之間遮蓋上方角膜2mm;矯正不足：上瞼緣全部遮蓋瞳孔上緣;未矯正：與術前相同;過矯正：上瞼緣未及角膜上緣?？傆行?（矯正良好+矯正尚可）例數/總例數×100%。
1.3.2 上瞼回退情況：術后1周、3個月、6個月對患者進行眼科檢查，記錄上瞼回退量。
1.3.3 主觀滿意度：術后7d拆線后，囑患者平視和上視，自述對手術療效是滿意或尚可。
1.3.4 安全性評價：記錄兩組患者并發癥發生情況。
1.4 統計學分析：用統計學軟件SPSS 21.0進行數據分析。計數資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗;計量資料以（x?±s）表示，經檢驗符合正態分布且方差齊性，兩組間比較行獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組手術矯正效果比較：觀察組手術總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1，兩組典型病例見圖1～2。
2.2 兩組術后上瞼回退情況比較：觀察組患者術后1周、3個月、6個月上瞼回退量均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。
2.3 兩組患者主觀滿意度比較：觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。
2.4 兩組并發癥發生情況比較：觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。
3 討論
目前臨床上公認治療上瞼下垂的首選方法是手術矯正，傳統術式根據動力來源不同大致分為加強上瞼提肌力量和額肌懸吊兩大類[7]。LMR術加強了上瞼提肌的動力來源，對上瞼下垂有較為理想的矯正效果，但對于上瞼提肌肌力較弱的患者往往出現矯正不足甚至無效的情況。LMR手術在重度上瞼下垂患者中的應用較為受限，林威等[8]學者的研究結果也發現，在治療重度患者方面，CFSS術比LMR術更具優勢。
聯合筋膜鞘由上瞼提肌與上直肌筋膜融合延續增厚而組成，是附著于結膜上穹隆部的一條具有彈性的致密結締纖維組織[9]，其動力來源主要為上直肌。采用CFSS技術不僅可保留上瞼提肌的原始功能，也增加了來自于上直肌的動力，較大程度地保證了上瞼提肌的足夠力量，比直接加強上瞼提肌力量的效果更好[10]。另外，上直肌收縮方向與上瞼提肌基本保持一致，在進行懸吊術時較額肌懸吊術更符合上瞼上提的生理特性，可有效避免長時間上瞼閉合不全、瞼球分離、眼瞼活動不協調等諸多術后并發癥的發生，有利于患者術后快速復原[11]。本研究結果顯示，觀察組患者的手術總有效率高于對照組，且術后1周、3個月、6個月上瞼回退量均低于對照組，表明CFSS術對中重度上瞼下垂患者的矯正效果優于LMR術。 本研究對兩組患者術后6個月發生的并發癥情況進行統計分析，結果發現，CFSS術后并發癥發生率明顯低于LMR術，與林威[8]博士的研究結果基本一致。該學者認為，聯合筋膜鞘組織與上瞼提肌筋膜相融合，且具有較好的彈性，因此閉眼時不產生與閉眼肌肉拮抗的力量，有利于上瞼閉合。此外，CFSS術并未損傷上瞼提肌，操作時對其他組織損傷也較小，術后形成的瘢痕組織較輕，因而術后上瞼閉合不全恢復時間被縮短，暴露性角膜炎的發生率也被降低[12]。本研究也發現，術后6個月時觀察組患者上瞼閉合不全和暴露性角膜炎發生的例數明顯少于對照組，再次證實了上述觀點的準確性。相關文獻報道稱[13]，LMR術后患者可能出現結膜脫垂的現象，與術中穹隆部過度分離導致結膜失去足夠支撐力量有關。由于聯合筋膜鞘與穹隆部結膜相連，采用CFSS術矯正上瞼下垂的同時會將穹隆部結膜折返下來，因此基本不會出現結膜脫垂的現象[14]，本研究觀察組中也確實未出現結膜脫垂的病例。
本研究也對患者的主觀滿意度展開了調查，結果顯示，觀察組患者對上視和平視的滿意度均較對照組高，再次證實了CFSS術治療上瞼下垂的優越性，分析原因認為與并發癥的減少也有一定關聯。臨床上對于矯正不佳的患者需進行二次手術，本研究中，術者再次進行手術時發現，回退的聯合筋膜鞘組織相對更容易被找到和分離，進而可重新進行懸吊矯正，證明CFSS具有一定的重復性，對其他術式矯正失敗的患者而言可能也是較好的選擇。盡管CFSS具有上述諸多優勢，但本研究隨訪時依然發現有患者存在瞼球遲滯現象，在治療重度上瞼下垂時仍存在著一定的上提回退。由于本研究對樣本的選擇仍存在一定局限性，且隨訪時間不足，CFSS術的長期療效還需更長期的隨訪和更多的研究來進行探討和總結。
綜上所述，與傳統LMR術治療先天性中重度上瞼下垂比較，CFSS術矯正效果更佳，且具有并發癥少、可重復性強、患者滿意度高等優勢，值得在臨床推廣應用。
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[收稿日期]2019-02-26
本文引用格式：王歡燕，朱惠敏，呂碧.兩種術式治療先天性中重度上瞼下垂效果比較[J].中國美容醫學，2019，28（6）： 30-33.
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