兩種不同血液灌流器預沖方法的效果比較分析

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　　 [摘要]目的 探討血液灌流兩種不同預沖方法對血液灌流器凝血的影響。方法回顧性分析于2014年4月～2017年3月收治我院的88例行血液透析+血液灌流的腎功能衰竭的患者，按照隨機數字表法隨機分成實驗組和改良組，兩組分別采用不同的方法進行血液灌流的預沖，對預沖時間、肝素用量、生理鹽水用量、治療中灌流器的凝血等情況進行統計分析。結果 （1）干預治療后，實驗組患者的預沖肝素量100mg、預沖時間（48±2.3）min以及生理鹽水用量2040mL均顯著低于對照組患者[175mg、（58±3.5）min、3605.3mL]，差異有統計學意義（t=17.239，19.457，29.954;P<0.05）;（2）實驗組患者完成灌流次數以及血液透析次數均顯著高于對照組患者，差異有統計學意義（χ2=4.736，8.472;P=0.030，0.013）;（3）實驗組患者的灌流器、透析器的凝血情況均顯著優于對照組患者，差異有統計學意義（χ2=18.012，18.362;P<0.01）。結論 改良的預沖方法對患者更高效、安全，費用更低，護士操作更簡便、省時、省力，值得推廣。
　　 [關鍵詞]血液灌流;預沖;灌流器;凝血
　　 [中圖分類號]R459.5
　　 [文獻標識碼]A
　　 [文章編號]2095-0616（2019）03-217-04
　　血液透析（HD）是臨床上慢性腎功能衰竭患者采取常規治療方法[1]，相關研究指出[2-3]，常規的血液透析僅僅能顯著清除中小分子的毒性物質，而對分子量較大的蛋白結合毒素以及大分子毒素的清除率較低。HD+HP將兩種不同的血液凈化方式進行結合形成優勢互補的效果，通過把血液灌流連接于血液透析器之前，使患者血液中的毒性物質能夠被得到更充分的清除，內環境得到充分的凈化[4]。為血液透析患者的臨床治療提供更多的理論依據，本研究選取2014年4月～2017年3月收治我的88例行血液透析+血液灌流的腎功能衰竭患者實施干預研究，比較血液灌流兩種不同預沖方法對血液灌流器凝血的影響，現報道如下。
　　 1 資料與方法
　　 1.1 一般資料
　　采用回顧性分析的研究方法，選取2014年4月～2017年3月收治我院的88例進行HD+HP治療的患者作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分成對照組和實驗組。其中對照組患者38例，采用傳統的預沖方法;男20例，女18例，年齡28～56歲，平均（48.0±10.2）歲;透析年限1～5年，平均2.3年;疾病類型：2例梗阻性腎病、4例糖尿病腎病、12例高血壓腎病、20例慢性腎小球腎炎，每例患者做3洗治療。實驗組患者50例，采用改良的預沖方法;男28例，女22例;年齡23～66歲，平均（40.0±11.3）歲;透析齡1個月～5年;疾病類型：2例梗阻性腎病、3例糖尿病腎病、11例高血壓腎病、34例慢性腎小球腎炎，每例患者治療3次。所有患者均已簽署知情同意書，并表示對研究內容理解。本次研究已獲得我院倫理委員會批準。兩組在年齡、性別以及病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
　　 1.2 納入和排除標準
　　納入標準：凝血功能正常以及無嚴重心功能衰竭患者[6];由于各種原因引起的慢性腎功能衰竭患者。排除標準：系統性紅斑狼瘡腎病患者，嚴重血小板減少、白細胞減少或其他凝血障礙患者。
　　 1.3 方法
　　使用旭化成醫療器械有限公司生產的一次性空心纖維透析器15U或18U，灌流器采用佛山市博新生物技術有限公司的一次性使用灌流器MG150或MG250。HD+HP治療時灌流器串聯于透析器之前，先行HD+HP治療時后取下灌流器，再繼續透析治療2小時。采用杭州九源基因工程有限公司的低分子量肝素鈉注射液抗凝，在基礎劑量上常規加1000單位上機前一次給足量。
　　對照組采用傳統預沖方法[6]（灌流器說明書上的方法）：（1）灌流器動脈端朝上，用5%葡萄糖注射液（湖南康源制藥有限公司，H20057764）500mL先將動脈管路預沖排氣，連接灌流器的動脈端，將灌流器翻轉靜脈端朝上，再連接靜脈回路管及廢液袋，啟動血泵，將5%葡萄糖注射液500mL以100mL/min的速度預沖灌流器及管路。（2）用15mg肝素（南京新百藥業有限公司，H32026497）/500mL生理鹽水2500mL以100mL/min速度預沖灌流器及管路，預沖過程中輕拍灌流器以排出氣泡，同時觀察有無樹脂顆粒隨液體流出，如有更換灌流器。（3）連接透析器，用100mg/500mL生理鹽水肝素500mL以50mL/min的速度預沖灌流器、透析器及管路，并排盡灌流器及透析器中的空氣。（4）用500mL生理鹽水以100mL/min速度將灌流器及透析器中的肝素鹽水排出，至此預沖結束，準備上機。
　　實驗組采樣改良的預沖方法[7]：第1步先用5mL注射器抽取肝素鈉注射液（河北常山生化藥業股份有限公司，H20045512）（2mL：12500單位）1支，擰開灌流器上任意一端的吸附帽，將抽有肝素的注射器去針頭后連接灌流器并抽出約2mL空氣后注入肝素鈉注射液，將吸附蓋蓋回并擰緊，再完全上下搖晃的同時輕拍透析器30～50次后靜置30分鐘。第2步先用5%葡萄糖注射液500mL充滿動脈端管路后連接灌流器，在連接灌流器與透析器之間的連接管并排氣后再連接透析器及靜脈回路管及廢液袋，開泵以100mL/min的速度預沖灌流器、透析器及管路。第3步再以2000mL生理鹽水以200mL/min的速度預沖灌流器、透析器及管路并完全排出灌流器及透析器中的氣體。至此預沖完畢，備用準備上機治療。
　　 1.4 觀察指標
　　觀察兩種預沖方法所需時間，能否順利完成血液灌流治療以及能否完成血液透析治療。參照血路管、透析器凝血分級標準對治療過程中的透析器、灌流器以及血路管的凝血情況進行評估，具體分級如下：0級：透析器無凝血;I級：纖維絲凝血在10%以內;II級：纖維絲凝血在10%～50%;III級則患者纖維絲凝血在50%以上且靜脈壓顯著增高[5]。 　　 1.5 統計學方法
　　采用SPSS19.0統計學軟件對本次研究中的資料進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
　　 2 結果
　　 2.1 兩組患者預沖情況比較
　　干預治療后，實驗組患者的預沖肝素量100mg、預沖時間（48±2.3）min以及生理鹽水用量2040mL均顯著低于對照組患者[175mg、（58±3.5）min、3605.3mL]，差異有統計學意義（t=17.239，19.457，29.954;P<0.05）。見表1。
　　 2.2兩組患者的血液灌流、血液透析完成情況比較
　　實驗組患者完成灌流次數以及血液透析次數均顯著高于對照組患者，差異有統計學意義（χ2=4.736，8.472;P=0.030，0.013）。見表2。
　　 2.3兩組患者的灌流器、透析器的凝血情況
　　實驗組患者的灌流器、透析器的凝血情況均顯著優于對照組患者，差異有統計學意義（χ2=18.012，18.362;P<0.01）。見表3。
　　 3 討論
　　近年來，隨著血液透析凈化技術的不斷完善和進步，顯著的延長了維持性血液透析患者的生存時間[8]。但是依然存在著許多并發癥隨著規律透析時間的延長而增加的問題，并嚴重影響生活質量，而血液灌流聯合血液透析治療除了能夠對患者體內的小、中、大分子毒素進行有效的清除，而且能夠對血液透析治療所不能清除的中大分子毒素也能進行有效的清除，是當前有效的一種慢性腎功能衰竭患者的治療新途徑[9-10]。
　　在治療前必須采用肝素等抗凝劑對灌流器進行肝素化以避免血液在體外循環時發生凝固，如果灌流器肝素化不充分可引起灌流器、透析器及管路的凝血，不僅影響治療效果，還會造成患者血液和耗材的浪費;如鹽水沖洗不充分，則殘留的肝素可能引起出血風險增加;因此治療前的充分肝素化和充分的生理鹽水沖洗是HD+HP治療過程中的一個關鍵環節[11-12]。但是對于急性中毒的患者，其往往存在著臨時深靜脈置管處出血或應激性消化道出血等傾向，且肝素等抗凝劑不僅會對出血癥狀予以加重，并且容易導致患者發生過敏、血小板減少等不良反應事件[13]。因此為避免凝血事件的發生，需要在進行預充時則盡可能的減少肝素的使用量，同時又要使血路管內能夠充分的被肝素化。有研究指出[14-15]，泵速快則對微粒清楚的效果佳，泵速慢則對氣泡的清除率效果好，進行預充時提高泵速后體外循環的管路壓力也隨之提高，因此可利用外力的沖擊，將管路內的微粒予以沖脫。預充時通過對泵速予以調整，能夠盡可能的對血管內的微粒和氣體予以排盡，泵速快，帶走的物質越多且越容易，泵速越慢，則管路中產生的氣泡概率較少，氣體的產生就越少。
　　傳統的預沖方法，所需鹽水量增多，配制藥液次數增多，接換鹽水次數增多，沖空的機率增多，預沖時間延長，護士需分更多的精力來關注預沖情況[16]，但凝血機率較實驗組更高，實驗組采用先肝素浸泡灌流器，充分混勻后靜置半小時再預沖，與傳統方法比較，既能使灌流器充分肝素化，護士還能在泡灌流器的半小時內可以先給其他的患者做治療，提高了護士的工作效率，由于不用反復配制藥液，可減少微粒污染[7-8]，還能使灌流器沖空的幾率減少，在凝血幾率的對比上具有顯著的差異性，更安全可靠。在本次研究中，采用改良的預沖方法進行行血液透析+血液灌流的實驗組患者在干預治療后的預沖時間、肝素用量、生理鹽水用量、治療中灌流器的凝血等情況均顯著優于采用傳統預充方法進行透析及灌流的對照組患者，差異均存在明顯統計學意義，該結果與前面所提到的結論相符合。
　　綜上所述，改良的預沖方法對患者更高效、安全，費用更低，護士操作更簡便、省時、省力，值得推廣。
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