先天性血管環患兒的圍術期護理體會

來源:用戶上傳      作者:

　　【摘要】 目的 總結先天性血管環患兒的圍手術期護理方法。方法 選取16例先天性血管環手術根治治療患兒作為研究對象， 均進行圍術期護理， 術前護理中預防感染， 給予合適體位， 緩解呼吸困難， 有效控制感染、注意合理喂養方法， 術后予以機械通氣的護理， 保持呼吸道通暢、預防肺部感染、維持循環穩定、監測四肢血壓及血氧飽和度等?？票O護及有效護理措施， 做好預防氣管軟化、氣管狹窄、肺不張、乳糜胸等并發癥的觀察與護理。從監護室回到病房繼續對家長進行呼吸道護理及喂養等的健康指導護理措施。觀察護理效果。結果 16例患兒平均住院時間5～7 d， 均治愈出院， 隨診復查均無并發癥。結論 臨床上對先天性血管環患兒圍手術期采取有效的專科監護及護理措施， 總結一系列有效的護理經驗， 是臨床保障先天性血管環患兒生存質量、提高手術成功率、加快患兒康復的重要護理方法。
　　【關鍵詞】 先天性血管環;圍術期;護理
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.08.104
　　本文選取本院心臟中心2013年7月～2017年12月治療的16例先天性血管環手術根治患兒作為研究對象， 總結圍手術期護理方法， 為臨床提高患兒生存質量、提高手術成功率提供參考。報告如下。
　　1 資料與方法
　　1. 1 一般資料 選擇本院心臟中心2013年7月～2017年12月治療的16例先天性血管環手術根治治療患兒作為研究對象， 病變類型：肺動脈吊帶6例， 雙主動脈弓8例， 迷走左鎖骨下2例， 年齡5個月～11歲。
　　1. 2 護理
　　1. 2. 1 術前護理
　　1. 2. 1. 1 緩解呼吸困難 血管環患兒因為氣道會受到壓迫的解剖特點， 所以大多患兒均有呼吸急促及呼吸困難的癥狀， 術前護理給予患兒15～30°斜坡位， 可以將肩部墊高， 頭略后仰， 使氣道開放， 利于氣體交換， 從而呼吸困難癥狀得到緩解。
　　1. 2. 1. 2 有效控制感染 本組2例患兒術前有感染， 遵醫囑使用抗生素抗感染， 呼吸道痰多者給予霧化及肺部體療， 之后給予清理氣道， 按需間斷性低流量吸氧， 術前感染控制良好， 擇期手術。
　　1. 2. 1. 3 合理喂養并保證營養 因食管受到壓迫后， 患兒進食后多表現為嗆咳， 喂養困難， 本組4例有嗆咳癥狀， 給予家長喂養指導， 哺乳時， 母親坐姿， 將患兒抱起， 上半身斜坡位， 不可平臥喂奶， 避免出現嗆奶現象。教會母親掌握間斷喂養方法：在患兒完成一次吸奶動作后暫停給奶， 觀察患兒將嘴里的奶汁完全吞咽后再繼續給奶， 防止口腔中有殘奶引起嗆咳。哺乳后， 給予患兒拍背排氣， 防止返流， 在營養足夠前提下， 盡量以流食為主， 添加輔食的患兒， 要盡量添加少渣沒有粉末狀的輔食， 避免誤吸。如果出現喂養困難患兒可以給予鼻飼喂養， 本組術前未發生誤吸。
　　1. 2. 2 術后護理
　　1. 2. 2. 1 機械通氣的護理 氣道重建術后， 給予患兒持續鎮靜鎮痛并應用肌肉松弛藥， 延長呼吸機使用時間至3～5 d， 及時傾倒管路冷凝水， 以防止冷凝水回流至肺內引起呼吸機相關性肺炎。部分患兒在拔除氣管插管后因原受壓氣管的彈性尚未完全恢復， 可在拔管后再次出現呼吸困難， 如患兒自主呼吸不活躍或較乏力時， 先應用無創機械通氣輔助呼吸， 改善氧合避免再次氣管插管。按需進行血氣分析， 根據結果逐漸調整吸入氧濃度及壓力， 改善通氣狀況。使用無創機械通氣時應根據患兒體重及鼻孔大小進行選擇相容性好的面罩或鼻導管， 可防止漏氣及避免鼻面部壓傷[1]， 使用鼻導管時應注意保護患兒鼻黏膜， 注意濕化程度。
　　1. 2. 2. 2 保持呼吸道通暢并預防肺部感染 在血管環解除后患兒氣道受壓、軟化程度會有所緩解， 但仍影響術后呼吸功能或導致拔管困難。護理上需注意氣道濕化， 及時清除氣道內分泌物， 防止黏液堵塞氣道;吸痰時注意動作輕柔， 避免長時間、反復吸痰;盡量避免患兒哭鬧劇烈而加重喘憋引起呼吸困難發生。拔管后應加強肺部物理治療， 促進有效咳嗽、咳痰， 采取積極措施幫助其排痰[2]。合理使用抗生素積極治療感染， 并將氣道內分泌物送培養， 明確病原菌后選擇有效抗生素， 使感染得到控制。為緩解喘鳴癥狀和稀釋痰液， 給予普米克令舒、異丙托溴銨、沙丁胺醇和沐舒坦霧化吸入， 可抑制呼吸道的炎癥反應， 擴張支氣管， 減少腺體的分泌， 修復氣道黏膜。霧化吸入時注意保護患兒眼睛， 指導家長予患兒洗臉漱口， 避免藥物的刺激。
　　1. 2. 2. 3 維持循環穩定 由于存在術前心功能不全、麻醉及低溫體外循環（CPB）對心功能的影響、血容量不足及全身血管阻力改變等因素， CPB術后大多需要血管活性藥物輔助循環功能[3]。嬰兒危重復雜先天性心臟病的術后小劑量多種藥物聯合應用， 能顯著降低病死率[4]。CPB術后存在輕度鈉潴留趨勢， 術后常規給予液體補充以防止低容量休克的發生， 同時需要小劑量利尿劑排出血管內多余的液體， 為避免過度利尿造成痰液黏稠， 盡量低劑量、低頻次給藥;輸液過程中注意記錄液體出入量保持平衡;維持水電解質酸堿平衡， 保持內環境穩定， 對于預防心律失常、維持滿意心功能同樣起到重要作用[5]。
　　1. 2. 2. 4 監測四肢血壓及血氧飽和度 本組患兒有8例為雙主動脈弓病例， 術后多指標監測心肺功能， 積極維持腎功能， 給予術后患兒四肢血壓及血氧輪流監測， 定時評估橈動脈、足背動脈及頸動脈搏動， 監測血流是否正常， 術后常會出現反射性一過性高血壓， 應用硝普鈉泵， 血壓均可控制。患兒中有4例出現一過性高血壓， 其余12例血壓正常， 一過性高血壓患兒應用硝普鈉均可控制。同時術后應用多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉等血管活性藥物維持血壓穩定， 以減少血管斷端出血并維持足夠的心排出量。 　　1. 2. 2. 5 預防并發癥①氣管軟化及氣管狹窄：因術前血管環患兒會存在氣管受到壓迫， 術后不可避免存在氣管軟化， 而全身麻醉（全麻）下氣管插管操作也會存在較大的喉頭水腫發生率， 故吸痰動作要正確、輕柔。吸痰前應做肺部及氣管的聽診， 確定有痰后再予吸痰， 過多的吸痰反而刺激黏膜使分泌物增加， 從而加重呼吸道水腫和痙攣的發生。吸痰時， 邊吸邊旋轉， 時間不宜過長， 一般不超過15 s/次， 并注意觀察呼吸情況、氧合及生命體征情況。吸痰后還應做聽診對比了解吸痰是否有效。給予適當的鎮靜以避免吸痰加重氣道水腫及痙攣。鼓勵患兒咳嗽， 可以促進排痰， 患兒因傷口疼痛， 本能的盡量減少咳嗽， 護理中應鼓勵患兒咳嗽， 給予雙手按住傷口兩側， 減輕咳痰時引起傷口疼痛。②肺不張：術后患兒處于呼吸機通氣狀態， 無自主咳嗽， 其呼吸道分泌物的清理主要依靠氣管插管內吸痰， 而術后長時間平臥位易造成的肺部淤血， 降低了肺通氣的灌注及肺順應性， 可造成肺不張[6]。術后4 h患兒取半臥位（抬高床頭15～30°）， 使膈肌下移肺擴張， 氣體交換面積增大， 有利于通氣， 提高血氧含量， 可采用半左側臥位、半臥位、半右側位、半臥位各1 h的體位周期， 進行體位引流， 使呼吸道分泌物及時引流至主氣道， 增加氣管插管內吸痰的有效性， 改善通氣功能[7]。并通過叩背治療使分泌物松動脫落， 其方法為：以杯形手輕叩患兒背部， 由下向上、由外向內;叩背部位：腋下、肩胛間和肩胛下左右部位進行有節律的叩擊， 每個部位5 min， 共30 min， 4次/ d， 使用機械排痰機， 通過機械振動使小氣道內分泌物進入大氣道。治療前15 min進行霧化， 治療時需注意觀察患兒生命體征， 操作前15～20 min行霧化吸入治療。操作部位參考X線片報告結果。經過精心的護理， 本組患兒無肺不張發生。③乳糜胸：血管環是經胸部手術， 手術操作中易損傷胸導管， 術后并發癥之一是發生乳糜胸， 因此術后監護護理中， 護士要嚴密觀察胸引量、顏色及性質， 特別是患兒開始進食后更要嚴密觀察胸引是否呈乳白色， 如若發生需要立即報告醫生， 給予患兒禁食。遵醫囑留取引流液進行乳糜試驗。如果確診乳糜胸， 則需要進行靜脈高營養、應用生長抑素抑制乳糜產生等治療方法， 如經保守治療無明顯改善， 應采取手術治療[8]。本組患兒引流通暢， 未并發乳糜胸， 術后2～6 d拔除胸引管。
　　1. 2. 3 健康宣教 患兒病情相對穩定后， 進入病房， 在家長陪護下繼續康復。提前與家長進行溝通， 具體溝通內容如下。①盡量減少陪護， 保持病室環境安靜、整潔、空氣新鮮。②溝通霧化目的及注意事項。③教會家長扣背方法及重要性， 并且告知叩背的重要性， 應與其家長進行溝通， 做好心理護理， 出院時告知家長患兒因氣管軟化而導致的異常呼吸聲的癥狀， 在手術后數個月至1年內才會消失， 在哭鬧時會更明顯， 不要害怕這種殘余的呼吸噪聲， 預后因素與術前呼吸系統功能、呼吸道畸形類型及程度、氣管軟化程度有密切的關系。④注意合理飲食， 加強營養， 給予患兒營養豐富和易于消化的食物， 預防感冒， 適當加減衣服， 不要到人多的公共場合去。⑤遵醫囑按時服藥， 1個月后到門診復查[9]。
　　2 結果
　　16例患兒平均住院時間5～7 d， 均治愈出院， 隨診復查均無并發癥。
　　3 討論
　　先天性血管環是指主動脈弓及其分支發育異常環繞成環， 壓迫氣道或食管引起梗阻而發生喘憋、呼吸困難等癥狀的一種先天性血管畸形， 占同期先心病手術的0.1%[10]。
　　本院針對先天性血管環患兒， 在術前護理中預防感染， 給予合適體位， 緩解呼吸困難， 有效控制感染、注意合理喂養方法， 術后予以機械通氣的護理， 保持呼吸道通暢、預防肺部感染、維持循環穩定、監測四肢血壓及血氧飽和度等專科監護及有效護理措施， 做好預防氣管軟化、氣管狹窄、肺不張、乳糜胸等并發癥的觀察與護理[11-15]。從監護室回到病房繼續對家長進行呼吸道護理及喂養等的健康指導護理措施。最終， 患兒均治愈出院， 隨診復查均無并發癥。
　　總之， 臨床上對先天性血管環患兒圍手術期采取有效的?？票O護及護理措施， 總結一系列有效的護理經驗， 是臨床保障先天性血管環患兒生存質量、提高手術成功率、加快患兒康復的重要護理方法。
　　參考文獻
　　[1] 張艷貞. 雙主動脈弓矯治術患兒的圍手術期護理. 中華現代護理雜志， 2013， 19（2）：179-180.
　　[2] 俞紅云， 何萍萍. 血管環松解術患兒圍術期呼吸道護理. 護理學雜志， 2012， 27（22）：26-27.
　　[3] 王軍， 考力. 血流動力學管理//體外循環手冊. 第2版， 北京：人民衛生出版社， 2005：171-172.
　　[4] 徐卓明， 蘇肇伉， 陳玲， 等. 小嬰兒危重復雜先天性心臟病的術后治療措施. 中華小兒外科雜志， 2002， 23（5）：404-406.
　　[5] 曲斌， 李蓮葉. 33例肺動脈吊帶患兒的術后護理. 護理學雜志， 2015， 30（4）：42-44.
　　[6] 謝紅燕， 彭英. 低體質量先天性心臟病患兒術后呼吸道的護理. 護理實踐與研究， 2007， 4（2）：35-36.
　　[7] 梁琍， 曲斌. 1例雙主動脈弓合并肺動脈吊帶患兒的圍手術期護理. 中國實用護理雜志， 2010， 26（1）：40-41.
　　[8] 宓亞平， 賈兵， 李忻， 等. 先天性心臟病術后乳糜胸36例. 實用兒科臨床雜志， 2009， 24（1）：70-72.
　　[9] 郭愛霞， 曲斌. 小兒肺動脈吊帶術后的呼吸道管理. 中國實用護理雜志， 2009， 25（9）：33-34.
　　[10] 丁文祥， 蘇肇伉. 小兒心臟外科學. 濟南：山東科學技術出版社， 2000：305-310.
　　[11] 李小兵， 王蓓妮， 沈立， 等. 先天性血管環的外科診斷與治療. 中國醫藥導報， 2016， 13（5）： 144-147.
　　[12] 武開宏， 莫緒明， 孫劍， 等. 先天血管環畸形的解剖變異及外科治療. 中華解剖與臨床雜志， 2014， 19（3）：177-179.
　　[13] 張新， 吳曉云. 先天性血管環發生機制及診治現狀. 現代醫藥衛生， 2016， 32（17）：2675-2677.
　　[14] 崔虎軍， 陳欣欣， 李建斌， 等. 先天性血管環的外科治療. 中華外科雜志， 2014， 52（10）：729-733.
　　[15] 尉新華， 李群， 張金濤， 等. 嬰幼兒先天性血管環的診斷與治療. 中國實用醫刊， 2014， 41（1）：107-108.
　　[收稿日期：2018-11-15]
轉載注明來源:http://www.hailuomaifang.com/6/view-14883343.htm