一例關于2型糖尿病合并高脂血癥患者的臨床藥學監護

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　　[摘要] 目的 探討2型糖尿病合并高脂血癥患者的藥學監護及個體化治療方案，規范藥學服務方法及模式。 方法 臨床藥師依據藥物的作用特點，同時結合患者病理生理情況，為1例糖尿病高血脂癥患者制定用藥方案，定期監護血糖及肝腎功能，及時進行用藥重整，并進行用藥教育。結果 通過醫師和臨床藥師的努力，調整完善了治療方案，患者血糖控制尚平穩，準予出院。 結論 糖尿病患者免疫力低下，且合并高脂血癥，臨床藥師因根據患者情況個體化用藥并全面監護，可使患者血糖、血脂控制平穩，促進臨床合理用藥。
　　[關鍵詞] 2型糖尿病;高脂血癥;藥學監護
　　[中圖分類號] R972+.6          [文獻標識碼] A          [文章編號] 1672-4062（2019）03（b）-0038-03
　　[Abstract] Objective To investigate the pharmacological monitoring and individualized treatment of patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hyperlipidemia， and to standardize the methods and modes of pharmaceutical services. Methods Based on the characteristics of the drug and combined with the pathophysiology of the patient， the clinical pharmacist developed a drug regimen for a patient with diabetes mellitus and hyperlipidemia， regularly monitored blood glucose and liver and kidney functions， timely reconstituted the drug， and conducted medication education. Results Through the efforts of physicians and clinical pharmacists， the treatment plan was adjusted and improved， and the patient's blood glucose control was still stable and was allowed to be discharged. Conclusion Diabetic patients have low immunity and hyperlipidemia. The clinical pharmacists can control the blood glucose and blood lipids smoothly and promote clinical rational drug use because of individualized medication and comprehensive monitoring according to the patient's condition.
　　[Key words] Type 2 diabetes; Hyperlipidemia; Pharmaceutical monitoring
　　糖尿病是由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病，如果不及時治療，糖尿病會引起許多并發癥。其患病人數在全球范圍持續增長，據估計，2017年全球患病人數約為4.25億，預計到2045年將達到6.29億。我國是全球糖尿病人數最多的國家，2017年糖尿病人數為1.14億，其中約90%為2型糖尿病患者[1]。糖尿病使人早死的風險至少增加一倍，是當前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病之一[2]。為改善患者狀況，提高生活質量，促進臨床合理用藥，減少聯合用藥ADR的產生，現介紹一例臨床藥師參與2型糖尿病合并高脂血癥患者的藥物品種的選擇及劑量的調整分析，探討2型糖尿病合并高脂血癥患者的臨床合理用藥方案及個體化藥學監護。
　　1  病例概況
　　患者，女，66歲，因“發現血糖升高7+年”入院。7+年前患者發現血糖升高，曾于該院明確診斷為“糖尿病”。自訴不規律服用“二甲雙胍、中藥”等控制血糖（具體不詳）血糖控制不詳，病程中逐漸出現視物模糊，無四肢麻木、無泡沫尿、無畏寒、發熱，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰，無黃疸、厭油，無黑便、血便等不適。4+年前因“車禍”導致左下肢骨折于我院進行“固定術”，治療好轉出院。否認“高血壓、心臟病”病史，否認輸血史，藥物過敏史。今患者就診于該院門診查空腹靜脈血糖18.29 mmol/L，門診以“糖尿病”收治我科，病后患者精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯減輕。
　　2  診治過程
　　2.1  入院查體
　　T：36.5℃ P：78次/min R：20次/minBP：138/85 mmHg，BMI：29.3 kg/m2，腰圍97 cm，營養中等，安靜病容，神清神萎，步入病房，查體合作。視力右0.15，裂隙燈檢查見雙眼晶體渾濁明顯，眼底照相檢查見雙眼底模糊，眼底結構窺不清。全身淺表淋巴結未捫及，雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音;心肺腹未見異常，左下肢見一陳舊手術疤痕，雙下肢無水腫。
　　2.2  輔助檢查
　　空腹靜脈血糖18.29 mmol/L，尿糖 28（+3） mmol/L;肝功能：ALT：72U/L AST：72 U/L;腎功能未見異常;血脂：甘油三酯4.32 mmol/L，總膽固醇7.44 mmol/L;入院后測隨機末梢血糖23.60 mmol/L。 　　2.3  超聲示
　　心電圖：竇性心律，正常心電圖。胸部正位片：①考慮左肺尖纖維化灶，可能為右腎結石;②左肋膈角胸膜增厚粘連，考慮為少許積液。
　　3  初步診斷
　?、?型糖尿病 （糖尿病性視網膜病變？后診斷為老年性白內障）;②高脂血癥;③肝功能不全。
　　4  主要藥物及診治過程
　　①主要藥物，見表1。
　　②治療過程中血糖變化情況，見表2。
　　5  用藥分析和藥學監護
　　5.1  胰島素制劑的應用
　　胰島素是一種用于治療高血糖的蛋白質激素，包括I型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和糖尿病并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒和高滲高血糖狀態，還與葡萄糖一起用于治療高血鉀。它通常是通過皮下注射給藥，但有些形式也可以通過靜脈或肌肉注射給藥。常用的胰島素類型如下：短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素、超長效胰島素、預混胰島素。胰島素常見的不良反應是低血糖，其他副作用可能包括注射部位疼痛或皮膚變化、低血鉀和過敏反應，在懷孕期間使用對嬰兒是相對安全的[3-4]。
　　該患者入院后，結合既往明確病史確診為“糖尿病”，以及入院后的各項檢查和診斷結果。先給予“胰島素注射液+甘精胰島素注射液”強化控制血糖（表1），胰島素注射液6 U于早餐前、中餐前、晚餐前半小時皮下注射，3次/d;甘精胰島素注射液12 U于21：00時皮下注射。繼續監測血糖，根據血糖調整降糖方案。用藥3 d后（即9月3日），根據患者監測結果回示，目前血糖控制不佳（見表2），故調整血糖控制方案為“胰島素注射液8 U/8 U/8 U+甘精胰島素注射液16 U”，繼續密切觀察患者血糖變化。期間，由于血糖控制不佳，且患者欲待血糖控制后取出左下肢“鋼釘”，不斷調整血糖控制方案，最終，調整血糖控制方案為“門冬胰島素注射液10 U/12 U/12 U+甘精胰島素注射液26 U”，繼續密切觀察患者血糖變化。而后，由于患者狀態尚可，血糖控制平穩，準予出院。對患者進行糖尿病健康教育，囑患者出院后繼續降糖治療，注意監測血糖，堅持糖尿病飲食，血糖穩定后適當運動，運動可減輕體重，改善胰島素抵抗，穩定血壓，提高心血管適應能力。
　　5.2  丹參注射液和鋁鎂匹林片的聯合應用
　　患者臨檢室檢驗報告單顯示凝血酶原活動度偏高，提示患者肝功能可能情況不佳。凝血酶原的功能主要是在凝血因子的作用下轉變為凝血酶促進凝血，有助于出血的止血。凝血酶原偏高可能導致血栓形成。為避免凝血過度造成血栓或其他心血管疾病，給予鋁鎂匹林片（Ⅱ）和丹參注射液聯合用藥對癥支持治療。鋁鎂匹林片（Ⅱ）為阿司匹林的復方制劑，小劑量的阿司匹林能抑制血栓素A2的形成，從而不可逆地抑制正常血小板聚集過程，防止血栓形成。與阿司匹林單藥對比動物實驗結果表明，鋁鎂匹林片（Ⅱ）吸收較快，對胃粘膜刺激作用較輕，常用于需使用阿司匹林抑制血小板粘附和聚集，但不能耐受阿司匹林的胃腸道反應的患者[3]。丹參注射液是活血化瘀的一個主要藥物，有益于心血管。其主要成分丹參具有擴張冠狀動脈，抑制血小板聚集，降低血漿粘度，加速紅細胞流速的作用，從而有利于改善微循環和預防血栓的形成。與鋁鎂匹林片（Ⅱ）一起服用產生協同效應，預防可能產生的心血管疾病[5-6]。
　　5.3  辛伐他汀鈣聯合降糖藥控制血糖血脂
　　患者入院后查體，甘油三酯4.3 mmol/L，總膽固醇7.44 mmol/L，考慮為高脂血癥。入院后第2天，給予患者辛伐他汀分散片調脂。辛伐他汀是一種降脂藥，通過競爭性抑制HMG-COA還原酶，使內源性膽固醇合成減少，從而使血漿Ch濃度降低;同時還能較大幅度地降低血漿Ch和LDL-Ch的水平。辛伐他汀能中度降低血漿甘油三酯（TG），不同程度升高血漿高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ch）。辛伐他汀還具有抗血栓作用，同時還能穩定動脈粥樣硬化斑塊，一定程度上減少冠脈事件[7-9]。國內外大型臨床研究證明，他汀類藥物的安全性和耐受性較好，常規劑量使用不良反應發生率較低。不良反應主要發生在皮膚、胃腸道、肝臟和肌肉組織，常見為皮膚瘙癢、惡心、腹痛、腹瀉、便秘、頭痛，此外還有肝功能異常等。患者目前門診查肝功能情況，顯示肝功能不全。應密切關注患者可能產生的不良反生，服藥3周后，復查血脂情況，如未達標，調整方案，繼續治療。同時停藥1個月后復查肝功能情況，囑托患者每年定期檢查血脂和肝功能。
　　5.4  患者教育
　　糖尿病系終身性疾病，藥物治療是重要手段之一，但是藥物都會有相對不同的副作用和不良反應。藥師要教會患者正確掌握用藥的時間、用法及用量，降糖藥飯前、飯后服用的不同類型，用藥要準確，在聯合用藥時更要小心謹慎，不要過量或重復使用;服用藥物時要定期監測血糖，同時進行飲食控制，少食多餐，在均衡營養的基礎上減少油膩和高糖食物的攝入;適當進行鍛煉，結合運動治療有助于患者恢復。
　　6  討論
　　糖尿病是一種慢性疾病，在病程中可能產生多種并發癥。因此，我們藥師不僅要從降糖方面考慮用藥，還需結合患者的具體情況以及目前的并發癥，個體化用藥。合理用藥，遵循“安全性、有效性、經濟性、適當性”四大用藥原則，盡量減少或避免藥物的不良反應。
　　[參考文獻]
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　　[8]  耿雪清.辛伐他汀的藥理作用及臨床應用[J].大家健康，2016， 10（7下旬版）：141.
　　[9]  張斌，史冬梅，喬森.辛伐他汀對腫瘤作用的研究進展[J].國際腫瘤學志，2018，45（5）：300-303.
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　　[作者簡介] 謝露（1975-），女，白族，貴州貴陽人，本科，副主任藥師，研究方向：醫院藥學與藥物不良反應。
　　[通訊作者] 單薈芳（1995-），女，江西宜春人，在讀碩士，研究方向：藥學，E-mail：2992387923@qq.com。
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