優化急救護理路徑在急性缺血性腦卒中患者中的應用效果

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　　[摘要]目的 探討優化急救護理路徑在急性缺血性腦卒中（CIS）患者中的應用效果。方法 選取2017年1～12月在我院就診的220例CIS患者作為研究對象，按護理方式的不同分為對照組（110例）和干預組（110例）。對照組采用傳統的急救護理路徑，干預組采用優化的急救護理路徑；比較兩組的分診評估時間、建立靜脈通道時間、送影像學檢查時間、專科醫生會診到達時間、急診停留時間、搶救成功率及死亡率情況。結果 干預后，干預組的分診評估時間、建立靜脈通道時間、送影像學檢查時間、?？漆t生會診到達時間及急診停留時間明顯短于對照組（P<0.05）。干預組搶救成功率高于對照組，死亡率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 給予CIS患者實施優化的急救護理路徑能為急救爭取更多的治療時間，患者能及早接受?？浦委煟岣呔戎涡?，使工作流程更為規范，應當在臨床中普遍應用。
　　[關鍵詞]急救護理路徑；腦卒中；應用效果
　　[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（b）-0228-05
　　Application effect of optimizing emergency nursing pathway in patients with acute ischemic stroke
　　CHEN Sheng-di WANG Min-fang
　　Department of Emergency， Guangzhou Panyu District Central Hospital， Guangdong Province， Guangzhou 511400， China
　　[Abstract] Objective To explore the application effect of optimizing emergency nursing pathway in patients with acute ischemic stroke （CIS）. Methods A total of 220 patients with CIS who admitted to our hospital from January to December 2017 were selected and divided into the control group （110 cases） and the intervention group （110 cases） according to different nursing methods. The control group was received the traditional emergency nursing pathway and the intervention group was received the optimizing emergency nursing pathway. The time of triage assessment， the time of establishing venous access， the time of sending imaging examination， the arrival time of specialist consultation， the time of emergency stay， the rescue success rate and mortality rate were compared between the two groups. Results After the intervention， the time of triage assessment， the time of establishing venous access， the time of sending imaging examination， the arrival time of specialist consultation and the time of emergency stay of the intervention group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）. The rescue success rate was higher than that of the control group， mortality rate of the intervention group was lower than these of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The optimizing emergency nursing pathway for patients with CIS can obtain more treatment time for first aid. Patients can receive specialist treatment as soon as possible， improve the efficiency of treatment， and make the workflow more standardized. It should be widely used in clinical practice.
　　[Key words] Emergency nursing path； Stroke； Application effect
　　急性腦卒中是臨床中常見的疾病類型，其中急性缺血性腦卒中（CIS）是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%[1]，該類患者有較高的致殘率及死亡率，應對其盡早的確診及治療，盡可能改善預后，保證患者生活質量[2-4]。有研究表明，院內救治延遲的影響因素包括預檢分診時間長、急救治療流程繁瑣、科室間的團隊合作銜接不到位，綠色通道時間管理不佳、醫務人員的認知不足、患者及家屬的認知不足等[5-7]。針對以上問題，如何精、準、快成為腦卒中患者救治過程中的首要因素，急診作為醫院的窗口，是接收此類患者最多的部門。所以，從急診入手建立高效的CIS急救護理路徑，通過早識別，早救治，為患者贏得更多的急救時間[8]。本研究從系統層面進行改良，建立CIS的急救護理路徑，通過醫、技、護三方的良好配合，收到了良好的效果，現報道如下。 　　1資料與方法
　　1.1一般資料
　　選取2017年1～12月我院收治的220例CIS患者作為研究對象，按就診時間先后分為對照組（110例）和干預組（110例）。對照組中，男63例，女47例；年齡36～74歲，平均（44.90±8.33）歲。干預組中，男58例，女52例；年齡38～75歲，平均（45.74±9.03）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①自行到我院治療或由我院醫護人員出車接回；②依據最新循證指南[1，9-10]，符合CIS的診斷標準，并經CT和（或）MRI檢查證實。排除標準：因不可抗拒性因素導致無法進入路徑的患者，如家屬不同意治療方案等。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬均簽署手術知情同意書。
　　1.2方法
　　1.2.1對照組 采用常規急性腦卒中護理臨床路徑，具體方法如下。自行來我院就診或醫護人員出車接回的患者，按照患者的病情分級分區救治，為其建立靜脈通道并采集血液進行檢查，以及對其進行影像學檢查；根據影像學結果判斷患者是缺血性腦卒中或出血性腦卒中，分別請神經內科或神經外科專科會診后收入?？浦委?。
　　1.2.2干預組 采取優化的CIS急救護理路徑，具體措施如下。①確定主題，組建團隊：成立CIS管理小組，由醫務科、急診科、神經內科、神經外科、影像學、檢驗科及藥學部管理成員共同組成，責任到部門，以提高工作的效率及保證各個救治環節緊密銜接。②制定CIS急救護理流程：基于我院原有的《急性腦卒中臨床護理路徑》，2017年7月重新修訂CIS患者急救護理路徑（圖1）。明確各個環節的工作標準、分工及時限等，包括預檢分診、診治方案，以及不同診治方案的醫、護、技三方配合等。患者到急診科后，患者出現以下神經病學臨床癥狀和體征：a.不能說話、言語不清或理解力下降；b.單側或雙側肢體麻木、感覺障礙、無力；c.單側口角歪斜或面部麻木；d.頭暈伴視野缺損，符合2項為高度疑似患者。分診護士在1～2 min內完成預檢分診。符合急性腦卒中高度疑似對象，立即入搶救室開通綠色通道，實行先救治后付費；導入搶救室的1～2 min內通暢呼吸，吸氧，將床頭抬高至30°，10 min內建立靜脈通道及采血化驗、快速血糖監測、連接心電監護密切監測生命體征等；20 min內送血液標本到檢驗科化驗，護士負責領回各項檢查報告；20 min內送患者進行影像學檢查，并電話通知影像科做好工作安排；在送影像科前，急診科護士電話通知神經內科及神經外科醫生會診；會診醫生接到會診通知后，10 min內到影像科共同診斷患者是缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，確定?？浦委煼桨浮Ｈ缁颊叻响o脈溶栓條件，首選推薦靜脈溶栓治療，在60 min內開始靜脈溶栓。如為重度腦卒中，符合血管內介入技術或手術指征，護士需60 min內完成術前準備后送手術治療。③心理護理干預：由于患者及家屬對突發患病情況并無心理準備，加之對疾病相關知識的了解較少，會有焦慮、抑郁、恐懼等負面心理情緒，國內醫療環境下患者及家屬對醫務人員的不信任，容易導致患方不配合治療，這與趙藝皓等[11]的研究結果一致。在急救的整個過程中，醫務人員與患者及家屬有效溝通，對其心理進行疏導，并安撫浮躁等情緒，宣傳疾病相關健康知識及治療護理配合相關知識，使其與家屬能有一個積極的態度配合治療，而縮短患者及家屬選擇治療方案所用的時間。④優化轉運流程：依據我國重癥患者轉運指南[12]，采用《危重癥患者轉運護理單》，在轉運前對患者的情況進行系統評估，按照評估的情況配帶氧氣瓶、便攜式監護儀、便攜式吸痰車及急救箱等，轉運前通知?？谱龊媒邮諟蕚洳⑻顚懡唤訂危ㄖ\送相關人員到位共同轉運；轉運中對患者的生命體征連續實時監測，一旦出現異常情況則立即匯報?？漆t生，并對癥處理。⑤多樣化培訓：急救護理路徑改善后，采用集中授課、標準化視頻教學、工作坊、微課堂、個案分享等形式培訓醫務人員相關理論知識；操作技能采用模擬操作、情景演練的方式開展培訓，促進護理人員熟悉并詳細掌握CIS患者實施優化的急救護理路徑的相關工作，并積極配合醫師。⑥質量控制：a.制定標準化預檢分診指引。并納入預檢分診崗位準入培訓中，分診護士考核合格才從事預檢分診崗位，保證預檢分診護士能及早識別CIS高度疑似對象，尤其是危重患者。b.對全科護理人員進行相關知識的培訓與考核。包括理論及技能操作，并采用情景模擬演練及考核方式評價護士的臨床實踐能力，包括綜合急救技能、應急能力、分析解決問題的能力、協調能力及團隊合作性等。c.采用“定標準、定分工、定時限”等模式開展工作，對每位患者進行嚴格的管理，通過對關鍵環節的數據收集，追蹤急救措施超時原因，并進行原因分析和制定整改措施。d.每月組織全科醫護人員召開工作質量討論會，對典型案例進行分析，并總結出急救護理路徑成功或失敗的原因，并探討出相應的解決方案。
　　1.3評判指標
　　比較兩組不同護理干預后的分診評估時間、建立靜脈通道時間、影像學檢查時間、專科醫生會診到達時間、急診停留時間、搶救成功率及死亡率的情況。
　　1.4統計學方法
　　采用SPSS 19.0統計學軟件分析處理數據，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
　　2結果
　　2.1兩組治療情況的比較
　　干預組分診評估時間、建立靜脈通道時間、影像學檢查時間、?？漆t生會診到達時間、急診停留時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。
　　2.2兩組搶救成功率和死亡率的比較
　　干預組搶救成功率高于對照組，死亡率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。
　　3討論
　　3.1 CIS急救護理路徑的優化規范了診療行為，有利于救治環節緊密銜接 　　Murray等[13]分析了醫療護理中延遲服務的原因，其中醫務人員分工不合理和職責不明確是導致院內救治延遲的一個重要原因。由于院內診療流程不規范，救治的相關科室銜接不緊密，造成院內救治延遲，部分即使在時間窗內就診的患者也失去寶貴的治療時機[14]。本研究結果顯示，急救護理路徑優化后，管理小組對工作流程及指引進行標準化，各個關鍵環節分工明確，工作責任落實到各個部門，讓醫務人員的工作有章可循，工作質量有標準評價，規范了診療行為，保證工作質量落實到位，增強了各部門的溝通及積極性，救治環節緊密銜接。
　　3.2 CIS急救護理路徑的優化有利于提升救治環節的時效性及搶救成功率
　　醫院就診流程包括掛號、就診、醫生診治、繳費、完善相關檢查、專科醫生會診及診治、轉運、執行各項治療等，醫院管理流程的繁瑣造成救治時間延遲，在我國這種現象更加明顯，簡化醫院管理流程能縮短救治時間[15]。也有研究表明[7]，醫院完善急診救治的綠色通道，明顯提高救治的時效。本研究中，對急性腦卒中高度疑似對象，分診護士快速識別，立即導入搶救室并開通綠色通道救治，實行先救治后付費，簡化了救治流程，為患者爭取更多的急救時間，對急救護理路徑的關鍵環節有明確的完成時限，避免了急救處理延遲狀況，同時管理小組對關鍵環節進行嚴密監控，發現急救護理路徑失效的真正原因，對失效的原因進行追蹤與分析，制訂有據可依的干預方案，本研究結果顯示，救治時間明顯縮短，明顯提高救治環節的時效性及搶救成功率。
　　3.3 CIS急救護理路徑的優化提高轉運的安全性
　　急性腦卒中是常見急危重癥，起病急、進展快，這類患者要及時轉運到相關醫院或科室進一步檢查及治療，但在轉運過程中存在一定的風險，可造成不同程度并發癥[16-17]，不但會影響患者的診療進程及疾病的預后，還會造成醫療糾紛的發生，這對患者的安全轉運提出了更高的要求。本研究優化轉運流程，患者轉運前實行系統的評估，及時發現患者現存或潛在的風險問題，提示醫務人員配備相應的轉運設備和工作準備，注重轉運過程每個階段的持續評估，及早發現病情變化及早處理，從而提高了轉運安全性。
　　3.4 CIS急救護理路徑的優化可提升醫務人員相關知識和操作技能并逐漸走向科學化管理
　　Behrens等[18]研究顯示，對急診科醫務人員進行規范化培訓可顯著減少急救延誤時間。本研究中急救護理路徑改善后，采用集中授課、標準化視頻教學、工作坊、微課堂、個案分享等多樣化形式培訓醫務人員相關理論知識，操作技能方面采用模擬操作、情景演練的方式開展培訓，最后通過情景模擬演練的形式評價醫務人員的臨床實踐能力。規范化培訓為搶救質量的提高奠定了基礎，使護理管理者逐步擺脫傳統經驗式管理，走向科學化管理。
　　綜上所述，CIS患者采用優化的急救護理路徑，以“定標準、定分工及定時限”模式開展工作，標準清晰，分工明確、工作流程順暢，醫、技、護三方配合良好，救治環節緊密銜接，盡可能的為患者爭取更多的治療時間，并改善預后，保證其生存質量，應當在臨床推廣應用。
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　　（收稿日期：2018-11-08 本文編輯：崔建中）
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