前哨淋巴結活檢聯合保乳手術治療老年乳腺癌的效果
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[摘要]目的 探討前哨淋巴結活檢聯合保乳手術治療老年乳腺癌的效果。方法 選取我院2017年1～12月確診的76例老年乳腺癌患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（36例）與觀察組（40例）。對照組采用傳統根治術治療，觀察組予以前哨淋巴結活檢聯合保乳手術治療，比較兩組的治療效果。結果 觀察組的手術時間、胸壁引流管拔管時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的術中出血量、總引流量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的術后美容優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的術后生活質量評分、肩關節功能評分高于對照組，局部復發率低于對照組，肩關節外展角度變化、兩側上臂臂圍變化范圍大于對照組，并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的總生存率、無病生存率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 前哨淋巴結活檢聯合保乳手術治療老年乳腺癌可促進患者病情早日康復，提高患者的生活質量，是一種安全可靠的老年乳腺癌治療方法。
[關鍵詞]老年乳腺癌；前哨淋巴結活檢；保乳手術；術后美容
[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（b）-0097-04
Effect of sentinel lymph node biopsy combined with breast conserving surgery in the treatment of elderly breast cancer
PENG Dong-jie
Department of Breast and Thyroid Surgery， Central Hospital of Xiaogan City in Hubei Province， Xiaogan 432000， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of sentinel lymph node biopsy combined with breast conserving surgery in the treatment of elderly breast cancer. Methods A total of 76 elderly patients with breast cancer diagnosed in our hospital from January 2017 to December 2017 were selected and randomly divided into the control group （36 cases） and the observation group （40 cases）. The control group was treated with traditional radical surgery. The observation group was treated with sentinel lymph node biopsy combined with breast-conserving surgery. The therapeutic effects of the two groups were compared. Results The operation time， intraoperative blood loss， and chest tube drainage time of the observation group were shorter than those of the control group， with significant difference （P<0.05）. The total drainage volume of the observation group was lower than that of the control group， with significant difference （P<0.05）. The postoperative cosmetic excellent rate of the observation group was higher than that of the control group， the postoperative quality of life score and shoulder joint functional score of the observation group were higher than those of the control group， and the local recurrence rate of the observation group was lower than that of the control group， the abduction angle of the shoulder joint and the range of the upper arm circumference of the observation group were larger than those of the control group， the total incidence rate of complication of the observation group was lower than that of the control group， with significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in the overall survival rate and disease-free survival rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Sentinel lymph node biopsy combined with breast-conserving surgery in the treatment of elderly breast cancer can promote the patient′s early recovery， and improve the quality of life of patients， which is a safe and reliable treatment for elderly breast cancer. [Key words] Elderly breast cancer； Sentinel lymph node biopsy； Breast-conserving surgery； Post-operative beauty
乳腺癌為女性高發的惡性腫瘤，臨床認為該疾病主要與外源性雌激素、過量飲酒、未婚未育未哺乳、初潮早、絕經晚、遺傳等因素相關。隨著我國老齡化的加劇，老年乳腺癌發病率也明顯上升，且多數為女性，男性僅為1%左右[1]。老年患者早期腫塊無明顯疼痛，且增長速度慢，因此常被忽略，臨床確診已為晚期，外科手術為本病的唯一根治方法，且被患者所接受[2]。傳統的改良根治術雖然可有效控制病情發展，但所需手術時間長，術后并發癥發生率高，患者耐受性不良。前哨淋巴結活檢為一種有效評估淋巴結狀況的方法，能夠避免術中不必要的損傷。保乳術為乳腺癌治療的重要手術方法，具有良好的乳房美容效果，且患者術后滿意度較高，但臨床關于哺乳術與前哨淋巴活檢聯合用于乳腺癌的相關研究較少，其應用受限。為進一步推廣聯合應用治療方法，本研究給予老年乳腺癌患者前哨淋巴結活檢聯合保乳術治療，對比其與傳統改良根治術的效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院2017年1～12月確診的76例老年乳腺癌患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（36例）與觀察組（40例）。所有參與研究對象均為女性，符合乳腺癌的診斷標準[3]。納入標準：年齡≥36歲；乳腺腫瘤長徑≤3 cm，若乳腺觸診結果為陰性，為孤立成簇微小鈣化病灶；病變局限；無遠處臟器轉移、區域淋巴結；腫瘤單發，處于周圍象限，邊緣與乳暈邊緣>2 cm；自身有保乳愿望者；能積極配合保乳治療以及術后放療者。排除標準：接受過其他治療或化療治療患者；合并嚴重心、肝、腎疾病者；神志異常不能積極配合者；病毒性肝炎、結核、梅毒、艾滋病等傳染性疾??；患有白血病、再障等血液性疾病者。對照組中，年齡為60～88歲，平均（76.05±7.25）歲；臨床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期16例。觀察組中，年齡為61～86歲，平均（76.10±7.14）歲；臨床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期20例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究對象均知情且簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。
1.2方法
對照組采用傳統改良根治術治療，常規靜脈插管，實施全身麻醉，患者取仰臥體位，保持患側上肢外展，暴露乳房。術前根據乳房具體大小以及病灶位置確定手術切口位置，根據患者的具體情況做橫梭形切口、縱梭形切口、三葉形切口，切口至少距離腫瘤邊緣3 cm。逐層切開皮膚，電刀輔助做皮瓣游離，保持在鎖骨下到腹直肌前鞘間、背闊肌前到胸骨游離，分離胸大肌、胸小肌間脂肪、淋巴組織，并做常規手術切口。胸小肌向上方提起，沿鎖骨下靜脈開始解剖，解剖維持從開胸部位開始，向下分支進行結扎、離斷，清除腋靜脈周邊肩胛下肌群筋膜、脂肪、淋巴組織，做乳腺單純切除聯合腋窩淋巴結清掃術治療。術后于腋窩處置管引流，逐層關閉切口，并做加壓包扎。
觀察組采用前哨淋巴結活檢聯合保乳手術，麻醉與體位方式與對照組相同。先實施前哨淋巴結活檢術，分別在患側乳房3、6、9、12點位置的乳暈皮下組織處，注射2 ml亞甲藍（1%），注射后按摩注射部位，按摩2 min，促使亞甲藍快速遷移，便于皮瓣分離。注射亞甲藍2 min后，對胸大肌外緣的第3肋水平處實施分離處理，觀察染色淋巴管，從下到上、從內到外查找染色淋巴結，確定前哨淋巴結位置，之后將染色淋巴管全部切除。術中送交切除淋巴管，觀察前哨淋巴結的轉移情況。前哨淋巴結檢查結果陽性者，做腋窩淋巴結清掃術；檢查結果陰性者，則不需進行清掃。之后進行保乳根治術治療，做橫行或放射狀切口，廣泛切除病灶，切除邊緣與腫瘤邊緣距離>2 cm。在切緣上下緣、內外緣、基底部、乳頭處做縫線標記，切除病灶組織及時送檢，觀察切緣情況。切緣結果為陽性，需將切除范圍擴大，直至邊緣檢測結果為陰性。實施腋窩淋巴結清掃術者，清掃范圍應至腋靜脈、背闊肌、胸小肌深面。
1.3觀察指標
?、賹Ρ葍山M患者的手術時間、術中出血量、總引流量、胸壁引流管拔管時間。②觀察兩組的術后美容效果，根據放射治療聯合中心（joint center for radiation therapy，JCRT）標準[4]評價，具體如下。優：術后患側乳房基本恢復到健側乳房大小，位置對稱，患者表示非常滿意；良：術后患側乳房大小與患側乳房基本一致，位置略高于對側，著裝后無明顯差異，患者表示比較滿意；一般：雙側乳房明顯大小不一、位置不對稱，著裝后仍有明顯差異，患者表示不滿意；差：術后患側乳房變形明顯。③根據癌癥患者生活質量核心量表（EORTCQLQC30）對患者生活質量進行評價，滿分100分，評分越高，則生活質量越好。④對比兩組的肩關節功能評分，滿分100分，評分越高，則表明身體狀況越好；比較兩組的肩關節外展角度變化、兩側上臂臂圍差異。⑤記錄術后并發癥發生情況。⑥術后進行為期3個月的隨訪，記錄兩組的局部復發率、總生存率、無病生存率。
1.4統計學方法
采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者術中相關指標情況的比較
觀察組的手術時間以及胸壁引流管拔管時間短于對照組，術中出血量、總引流量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。
2.2兩組術后美容效果的比較
對照組中，優8例，良18例，一般6例，差4例；觀察組中，優22例，良14例，一般3例，差1例。觀察組的術后美容優良率（90.0%）高于對照組（72.2%），差異有統計學意義（χ2=3.98，P<0.05）。 2.3兩組患者治療前后生活質量評分的比較
對照組治療前、治療后的生活質量評分分別為（61.2±5.0）分、（67.7±5.5）分，觀察組治療前、治療后的生活質量評分為（61.0±5.5）分、（78.3±5.5）分。兩組治療后的生活質量評分均高于治療前，且觀察組治療后的生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（t=8.389，P<0.05）。
2.4兩組肩關節相關指標評分的比較
觀察組的肩關節功能評分、肩關節外展角度變化、兩側上臂臂圍差異大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。
2.5兩組并發癥發生情況的比較
對照組中，腫脹4例，麻木5例；觀察組中，腫脹1例，麻木1例。觀察組的并發癥總發生率（5.0%）低于對照組（25.0%），差異有統計學意義（χ2=6.12，P<0.05）。
2.6兩組預后效果評估的比較
隨訪3個月，對照組中，局部復發6例（16.7%），總生存率為97.2%（35/36），無病生存率為94.4%（34/36）；觀察組中，局部復發1例（2.5%），總生存率為100.0%（40/40），無病生存率為97.5%（39/40）。觀察組的局部復發率低于對照組（χ2=4.55，P<0.05），兩組患者的總生存率、無病生存率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
3討論
乳腺癌為女性常見的一種惡性腫瘤疾病，多發生于絕經期前后女性。乳腺并非人體維持生命活動的重要臟器，因此原位乳腺癌不會危及患者生命健康，但因乳腺癌細胞喪失正常細胞活性，細胞間連接松散，容易發生脫落，一旦脫落，癌細胞會隨著淋巴液或血液進入全身，危及患者生命健康[5-6]。目前，乳腺癌已經成為一種社會性公共健康問題，隨著醫學進步、人們對生物學認知了解不斷加深，關于乳腺癌的治療觀念不斷轉變，逐漸形成綜合治療理念。
外科手術為乳腺癌常用的局部治療方法，傳統改良根治術治療中，腋窩淋巴結清掃為重要部分，可根據清掃結果明確腋窩淋巴結轉移情況，針對性治療切除轉移淋巴結，抑制疾病局部復發[7-8]。對于腋窩淋巴結清掃陰性患者，若過度清掃，可能會增加患側上肢麻木、水腫及活動受限等，影響患者肢體功能[9-10]；而實施前哨淋巴結活檢術則可早期明確疾病分期、預后，早期診斷乳腺癌，能夠評估腫瘤的具體擴散程度，為臨床有效治療乳腺癌提供依據[11-12]。前哨淋巴結與腫瘤發病部位距離較短，術前經活檢判斷可了解淋巴結區域有無累及，避免不必要的淋巴結清掃[13-14]。國內外研究顯示，保乳手術安全可靠，且與改良根治術效果基本相當。胡俊艷等[15]的研究中，試驗組應用保乳手術治療，對照組應用改良根治術治療，結果顯示兩組的并發癥發生率、3年及5年存活率、復發率、轉移率比較，差異無統計學意義，提示保乳手術與改良根治術應用效果基本相當。
本研究結果顯示，觀察組的手術時間以及胸痹引流管拔管時間短于對照組，術中出血量、總引流量少于對照組，術后美容優良率高于對照組，生活質量評分、肩關節功能評分高于對照組，肩關節外展角度變化、兩側上臂臂圍差異大于對照組，并發癥發生率低于對照組（P<0.05），提示前哨淋巴結活檢聯合保乳手術治療可減少手術時間、術中出血量、并發癥，肩關節功能術后恢復良好，能夠有效改善患者的生活質量。兩組的局部復發率、總生存率、無病生存率比較，差異無統計學意義（P>0.05），且觀察組的局部復發率低于對照組，提示前哨淋巴結活檢聯合保乳手術治療效果確切，而且安全可靠。
綜上所述，老年乳腺癌患者應用前哨淋巴結活檢聯合保乳手術治療，可提高保乳治療效果，而且美容效果、患者生活質量效果提高顯著，能夠減少術中出血量以及手術時間，應用價值顯著，值得廣泛應用。
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?。ㄊ崭迦掌冢?018-12-04 本文編輯：祁海文）
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