超聲引導下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡膽囊切除術中麻醉深度和阻滯效果的影響

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　　[摘要]目的 探討超聲引導下腹橫肌平面阻滯（TAPB）對腹腔鏡膽囊切除術中麻醉深度和不同穿刺切口阻滯效果的影響。方法 選取2017年1月～2018年2月東莞市第五人民醫院收治的82例腹腔鏡膽囊切除術患者作為研究對象，隨機分為對照組和研究組，每組各41例。對照組應用喉罩全身麻醉，研究組應用超聲引導下TAPB復合喉罩全身麻醉。統計并比較兩組患者的臍部U、劍突下X、右肋緣下C 3個穿刺切口的視覺模擬量表（VAS）評分、麻醉恢復情況、并發癥總發生率，麻醉前后兩組患者的血壓和心率。結果 研究組有2例退出研究，中轉開腹1例，手術時間超過180 min 1例；對照組中退出研究1例，為中轉開腹。研究組患者的臍部、劍突下、右肋緣下VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組患者臍部VAS評分顯著低于劍突下和右肋緣下，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組患者的拔管時間、睜眼時間和自主呼吸時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組患者的并發癥總發生率為15.38%，顯著低于對照組的37.50%，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組患者麻醉后的收縮壓、舒張壓及心率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡膽囊切除術的麻醉過程中，超聲引導下TAPB的麻醉效果較好，應該在臨床上大力推廣應用。
　　[關鍵詞]超聲；腹橫肌平面阻滯；腹腔鏡膽囊切除術；阻滯
　　[中圖分類號] R575.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（c）-0113-04
　　Effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block on anesthesia depth and blocking effect in laparoscopic cholecystectomy
　　YANG Xiao-li1 CHEN Li2 TAN Wan-yi1 QIU Xun-bin1
　　1. Department of Anesthesiology， Dongguan Fifth People′s Hospital， Guangdong Province， Dongguan 523900， China； 2. Department of Gynecology and Obstetrics， Dongguan Humen People′s Hospital， Guangdong Province， Dongguan 523900， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block （TAPB） on anesthesia depth and puncture incision block in laparoscopic cholecystectomy. Methods Eighty-two patients with laparoscopic cholecystectomy admitted to Dongguan Fifth People′s Hospital from January 2017 to February 2018 were selected as the research subjects and randomly divided into control group and study group， 41 cases in each group. The control group received laryngeal mask general anesthesia， while the study group received ultrasound-guided TAPB combined with laryngeal mask general anesthesia. The visual analogue scale （VAS） scores， anesthesia recovery， total incidence of complications， blood pressure and heart rate before and after anesthesia were compared between the two groups. Results In the study group， 2 cases dropped out of the study， 1 case was converted to laparotomy， and 1 case was operated for more than 180 minutes. In the control group， 1 case dropped out of the study and was converted to laparotomy. The VAS scores of umbilical cord， inferior xiphoid process and inferior right costal margin in the study group were lower than those in the control group， the differences were significant （P<0.05）. The umbilical VAS score in the study group was significantly lower than that in the subxiphoid and right costal margins， the differences were significant （P<0.05）. The extubation time， eye opening time and spontaneous breathing time of the study group were significantly shorter than those of the control group， the differences were significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the study group was 15.38%， which was significantly lower than 37.50% in the control group， the difference was significant （P<0.05）. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate after anesthesia in the study group were significantly lower than those in the control group， the differences were significant （P<0.05）. Conclusion During the anesthesia process of laparoscopic cholecystectomy， ultrasound-guided TAPB has a good anesthetic effect and should be widely used in clinic. 　　[Key words] Ultrasonic； Transversus abdominis plane block； Laparoscopic cholecystectomy； Block
　　腹腔鏡膽囊切除（LC）術在臨床上應用比較廣泛，其特點是對患者造成的損傷小、對身體其他重要器官干擾小，但LC術中對麻醉效果的要求較高，患者通常會因二氧化碳氣腹而引發嚴重的應激反應，如果在手術的過程中沒有對患者進行充分的麻醉，會對患者的預后產生很大的影響，延長患者的住院時間[1]。在超聲引導下進行腹橫肌平面阻滯（TAPB）是將腹壁前側感覺神經阻斷，而達到阻滯效果[2]，但TAPB對腹部不同位置的阻滯效果并不一致。本研究旨在探討TAPB對腹腔鏡膽囊切除術中麻醉深度和不同穿刺切口阻滯效果的影響，現報道如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料
　　選取2017年1月～2018年2月東莞市第五人民醫院收治的82例腹腔鏡膽囊切除術患者作為研究對象，隨機分為對照組和研究組，每組各41例。對照組中，男25例，女16例；年齡24～67歲，平均（50.7±3.8）歲。研究組中，男28例，女性13例；年齡26～68歲，平均（50.3±4.3）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。
　　納入標準：①美國麻醉師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，無嚴重心、肺、肝、腎功能異常，且拒絕使用鎮痛泵者；②兩組患者均無呼吸道感染癥狀；③兩組患者均無內分泌系統疾病；④兩組患者的免疫功能均正常；⑤兩組患者均知曉同意本研究。排除標準：①精神不正常者；②對藥物過敏者；③語言功能障礙者；④存在血液疾病者；⑤中轉開腹者；⑥手術時間超過180 min者；⑦術中出現嚴重心律失?；蜓h劇烈波動者；⑧失血量>500 ml者。
　　1.2方法
　　對照組應用喉罩全身麻醉，麻醉前8 h禁止飲食，進入手術室后開放外周靜脈通道，對患者的血壓、心率、血氧飽和度進行密切的監測。靜脈誘導藥物為咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：140501），藥物劑量0.04 mg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：160104），劑量0.6 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：1160705），劑量0.5 μg/kg，丙泊酚（北京費森尤斯卡比，批號：1607050），劑量2.5 mg/kg[3]。為患者置入喉罩成功后進行機械通氣，將呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）保持在35～45 mmHg[4-5]。術中持續給予患者瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司，批號：20160703）與丙泊酚，間斷的給予患者羅庫溴銨，保持患者的血壓、心率波動≤原始值的20%，術畢清醒拔管后均給予氟哌利多2 mg靜脈注射。
　　研究組先行超聲引導下TAPB，再應用對照組方法行喉罩全身麻醉。TAPB時選擇的超聲診斷儀器為丹麥BK公司FlexFocus 400，探頭為線陣探頭，探頭的頻率為6～12 MHz[6]。進行TAPB，整個過程中需保持無菌操作，患者選擇仰臥位，進行常規的殺菌消毒，用無菌保護套將超聲探頭進行包裹，將探頭放至腹壁雙側肋緣下，探頭與肋緣基本平行，進行掃描時可以由淺入深的將腹橫肌3層肌肉、腹內斜肌、腹外斜肌、深部腹腔內容物進行顯示[7]。腹橫肌平面（TAP）是指腹橫肌與腹內斜肌之間的筋膜間隙，在進行平面內穿刺前將2 ml生理鹽水注入肌層進行分離，如果觀察到腹橫肌平面被撐開則表明注射部位正確，進行回抽無血液時注入0.397%甲磺酸羅哌卡因（辰欣藥業股份有限公司，批號：16062910）25 ml，在進行藥物注射時可以看到藥物會慢慢將腹橫肌壓迫向腹腔部位[8]。喉罩全身麻醉過程與對照組麻醉過程一致。
　　1.3觀察指標及評價標準
　　比較兩組患者的臍部U、劍突下X、右肋緣下C 3個穿刺切口的視覺模擬量表（VAS）評分、麻醉恢復情況、并發癥總發生率，麻醉前后兩組患者的血壓和心率。
　?、俨捎肰AS評分評估兩組患者各切口部位的疼痛程度，輕度疼痛1～3分，中度疼痛>3～6分，重度疼痛>6～10分。②兩組患者的麻醉恢復情況，主要包括拔管時間、睜眼時間和自主呼吸時間。③兩組患者的并發癥包括頭暈、惡心、嘔吐等。
　　1.4統計學方法
　　采用統計學軟件SPSS 16.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
　　2結果
　　2.1退出研究病例
　　研究組有2例退出研究，中轉開腹1例，手術時間超過180 min 1例；對照組中退出研究1例，為中轉開腹。
　　2.2兩組患者各切口部位VAS評分的比較
　　研究組患者的臍部、劍突下和右肋緣下VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組患者臍部VAS評分顯著低于劍突下和右肋緣下，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。
　　2.3兩組患者麻醉恢復情況的比較
　　研究組患者的拔管時間、睜眼時間和自主呼吸時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。
　　2.4兩組患者并發癥總發生率的比較
　　研究組患者的并發癥總發生率為15.38%，顯著低于對照組的37.50%，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。
　　2.5兩組患者麻醉前后血壓和心率的比較
　　兩組患者麻醉前的收縮壓、舒張壓及心率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者麻醉后的收縮壓、舒張壓及心率低于麻醉前，研究組患者麻醉后的收縮壓、舒張壓及心率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表4）。 　　3討論
　　隨著臨床超聲技術的發展，TAPB在LC術中得到廣泛應用[8-9]。TAPB是指將麻醉藥物注入到腹橫斜肌與腹內斜肌之間的筋膜間隙，達到阻斷腹壁前側神經的效果，在超聲的引導下進行TAPB可以有效地緩解患者的疼痛感[10]。在超聲引導下進行TAPB可以將周圍臟器位置、腹橫肌和腹內斜肌的層次、皮下脂肪、皮膚、進行清晰的觀察，同時可以將麻醉藥物分布情況、穿刺針的方向進行有效地調整，顯著提高穿刺的成功率，降低各種并發癥的發生[11]。本研究結果顯示，研究組患者臍部VAS評分顯著低于劍突下和右肋緣下，差異有統計學意義（P<0.05），提示在LC手術過程中使用超聲引導下TAPB麻醉能夠對患者臍部切口起到很好的鎮痛效果，減少患者的痛苦，同時在臨床麻醉中還發現，在右肋緣下切口放置引流管的患者，其疼痛程度要高于沒有放置引流管的患者。同時研究中還顯示，研究組并發癥總發生率低于對照組（P<0.05）。因此，在LC術中進行超聲引導下TAPB麻醉的安全性較高。
　　在LC術中，有效的鎮痛方法可以降低術后并發癥的發生率，減輕對患者身心產生的傷害以及身體疼痛感[12]。臨床上應用合適的藥物以及神經阻滯可以顯著地達到以上目的[13]。對患者進行TAPB可以有效地降低手術對患者造成的應激反應，防止中樞神經系統敏化，減輕患者的疼痛程度[14]。TAPB將藥物注入患者神經筋膜層后會降低神經的傳導能力，該麻醉方式對患者的呼吸循環系統影響較小，鎮痛效果較好，阻滯成功率高[15]。本研究結果顯示，研究組患者的臍部、劍突下和右肋緣下VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示超聲引導下TAPB在LC術中麻醉效果顯著。
　　綜上所述，LC的麻醉過程中，采用超聲引導下TAPB的麻醉效果較好，應該在臨床上大力推廣應用。
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　　（收稿日期：2018-10-19 本文編輯：劉克明）
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