卵巢成熟囊性畸胎瘤誤診或漏診CT表現研究

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　　[摘要] 目的 探究卵巢成熟囊性畸胎瘤誤診或漏診CT表現。方法 回顧性分析2013年3月—2018年3月經手術病例證實的57例卵巢成熟囊性畸胎瘤患者的CT圖片，其中有16例發生誤診或漏診，對此16例漏診、誤診的CT圖像進行分析，探討卵巢成熟囊性畸胎瘤誤診或漏診CT表現。結果 57例卵巢成熟囊性畸胎瘤患者中有16例發生誤診或漏診，其中有2例為卵巢甲狀腺腫，誤診為囊腺癌;4例卵巢成熟性囊性畸胎瘤漏診并發蒂扭轉;1例囊性畸胎瘤蒂扭轉誤診為囊腺癌;1例畸胎瘤蒂扭轉并感染漏診。3例誤診為內膜異位囊腫;2例囊性成熟性畸胎瘤誤診為囊腫，2例誤診為囊腺瘤。1例雙側卵巢畸胎瘤，因對側病灶較小漏診。結論 CT診斷在卵巢畸胎瘤的診斷中具有重要的臨床價值，但也會存在誤診、漏診的情況，應結合臨床癥狀、化驗檢查及病史，通過仔細觀察、薄層掃描和多方位重建，熟悉不典型囊性畸胎瘤及其并發癥CT表現，對于不典型囊性畸胎瘤患者亦可加做磁共振檢查，明確囊內無脂質信號，減少誤診、漏診的產生。
　　[關鍵詞] 卵巢成熟囊性畸胎瘤;CT;誤診;漏診;表現
　　[中圖分類號] R4          [文獻標識碼] A          [文章編號] 1674-0742（2019）04（a）-0179-03
　　[Abstract] Objective To study the CT （computed tomography） manifestations in the erroneous or missed diagnosis of mature cystic teratoma. Methods According to the clinical CT images， 57 mature cystic teratoma patients were surgically proved with 16 erroneous or missed diagnosis cases from March 2013 to March 2018. The CT manifestations were analyzed and discussed. Results Among 57 mature cystic teratoma cases， 16 erroneous or missed diagnosis cases were occurred including two struma ovary cases as cystadenocarcinoma， 4 missed cases with mature cystic teratoma and pedicle torsion， one cystic teratoma as cystadenocarcinoma， one missed case with pedicle torsion and infection， three cases as endometrial cysts， two mature cystic teratoma as cyst， two cases as cystadenocarcinoma and one bilateral teratoma case. The missed diagnosis rate on the contralateral side was lower. Conclusion The CT examination plays a key role in the diagnosis of ovarian teratoma， but there are some erroneous and missed diagnosis cases. In order to reduce the erroneous or missed diagnosis rate， it is necessary to think about the clinical symptoms， laboratory examination and medical history， take the thin-layer chromatographic scanning and multi-dimensional reconstruction and know well about the CT manifestations of atypical cystic teratoma and complications. In particular， the atypical cystic teratoma patients shall receive the magnetic resonance imaging examination to define whether the lipid signaling is appeared.
　　[Key words] Mature cystic teratoma; CT; Erroneous diagnosis; Missed diagnosis; Manifestations
　　卵巢畸胎瘤是卵巢常見的腫瘤，也是生殖細胞中最常見的一種腫瘤，傳統的卵巢畸胎瘤大多采用B超診斷，誤診、漏診率較高，近年來隨著CT診斷技術的廣泛應用，CT逐漸應用于卵巢成熟囊性畸胎瘤診斷上[1-2]。盡管脂肪密度為其特征性表現，但部分乏脂肪、鈣化的腫瘤，臨床在使用CT診斷時，仍有漏診、誤診發生[3-4]。本研究旨在探討卵巢成熟囊性畸胎瘤誤診或漏診CT表現，對該院收治的卵巢成熟囊性畸胎瘤患者展開回顧性分析，給臨床提供理論依據，減少CT誤診、漏診情況，報道結果如下。
　　1  資料與方法
　　1.1  一般資料 　　該研究經過該院倫理委員會批準，對醫院2013年3月—2018年3月醫院信息系統及圖像存檔傳輸系統進行查詢，收集經手術病例證實的57例卵巢成熟囊性畸胎瘤患者的CT圖片，其中有16例發生誤診或漏診。年齡15～71歲，平均（46.36±4.28）歲。就診原因：此16例誤診、漏診患者中，有6例超聲體檢發現，4例為急性下腹痛就診，3例為月經不規律就診，3例為腹脹、腹痛等癥狀就診。所有研究對象的外陰以及陰道均正常且宮頸光滑，其中有15例患者存在右側附件區可捫及腫塊，有8例患者左側附件區可捫及腫塊。有34例患者子宮呈前傾前屈位，有13例患者子宮平位，有10例患者子宮后位。
　　1.2  方法
　　CT掃描方法：儀器選擇GE Optima CT660 64排螺旋CT機（美國GE公司生產），掃描參數為層厚2～5 mm，螺距為1，層距2～5 mm，電流120 mA，管電壓120 kV，行盆腔螺旋掃描。為充盈膀胱，掃描前1～1.5 h需服800 mL溫開水，當患者膀胱充盈時，給予患者靜脈注入75 mL的歐乃派克，注射采用高壓注射器進行靜脈注射，注射速率保持為2.5 mL/s，患者注射后的25～30 s后便進行CT掃描。
　　2  結果
　　57例卵巢成熟囊性畸胎瘤患者中有16例發生誤診或漏診。其中有2例為卵巢甲狀腺腫，誤診為囊腺癌，CT表現為囊實性腫塊，囊壁不均勻增厚，平掃CT值22～80 HU，長徑4.2～7.3 cm，靜脈期CT值60～220 HU，邊界清楚不規則，動脈期CT值53～130 HU，囊液平掃CT值12～28 HU，增強掃描實性部分強化較明顯，囊內無強化，其中1例邊緣可見斑點狀鈣化，1例與子宮角分界不清，囊壁較厚，2例均合并少量盆腔積液。3例因囊液密度較高，不均勻，囊壁較厚，且患者又有痛經病史，被誤診為內膜異位囊腫。2例囊性成熟性畸胎瘤因沒有明顯脂肪成分誤診為囊腫，CT表現為邊界清楚、囊壁菲薄，薄層重建囊壁見點狀鈣化，囊內密度均勻，增強掃描強化不明顯，CT值0～10 HU左右。2例誤診為囊腺瘤，CT表現為類圓形、邊界清楚低密度腫塊，內見分隔，囊壁增厚且較為均勻，增強掃描囊壁及分隔均見強化，其中1例CT薄層囊壁內見一小點狀脂肪成分，誤認為是腫瘤外脂肪。4例發生卵巢成熟性囊性畸胎瘤漏診并發蒂扭轉，1例畸胎瘤并發蒂扭轉誤診為囊腺癌，1例蒂扭轉并發感染漏診，腫塊直徑7～14 cm，平均9.7 cm，2例位于左側，4例位于右側，這6例均有急腹癥病史，囊壁均見不同程度增厚，5例為局限性增厚，1例為均勻增厚，最厚達1.8 cm，表現腫塊樣改變，子宮與子宮角或輸卵管相連，向腫塊側偏移，呈牽拉改變，增強后輕度強化3例，表現為壁局部不連續并周圍間隙模糊，無強化1例，4例并盆腔少量積液;CT表現為同側附件增粗及輸卵管積水3例，呈長管狀稍高密度并遠端稍低密度。蒂扭轉并發感染漏診，表現為腫瘤邊界模糊，患側周圍炎性滲出較明顯，鄰近腸管管壁增厚，由于急診過來的患者誤認為畸胎瘤扭轉周圍滲出而漏診。1例由于病灶較大，且對側病灶較小，忽視對側小病灶的觀察。
　　3  討論
　　卵巢成熟性畸胎瘤約占所有卵巢腫瘤的25%，是最常見的生殖細胞瘤，常發生于生育期婦女[5]?；チ龊懈髋邔咏M織而表現為混雜密度腫塊，臨床在進行診斷時，利用CT具有較高密度分辨率進行診斷，在大部分腫瘤內可見脂肪密度組織，明確反映畸胎瘤的各種病理變化，具有典型的CT表現[6]。但CT診斷畸胎瘤也會出現誤診、漏診情況，其原因主要為組織學特點不一、影像學表現不典型及影像科醫生觀察不過仔細所致。
　　卵巢甲狀腺腫是最常見的卵巢單胚層高度特異性畸胎瘤，約占卵巢畸胎瘤的2.7%，臨床認為，其與腫瘤侵犯胸、腹膜或瘤體內本身的機械性漏出有關，多于體檢或腹部腫塊就診發現，多發生于育齡期婦女，易伴有腹水或假性Megis綜合征，極易被誤診為惡性腫瘤[7]。當甲狀腺組織所占比例<50%同時臨床出現甲狀腺功能亢進癥狀，或腫瘤組織全部或超過50%為甲狀腺組織，且排除了頸部甲狀腺腫所致者可診斷為卵巢甲狀腺腫，常以腹痛和腹部包塊就診，無典型的臨床癥狀和體征。漏診患者中，1例因超聲體檢發現，1例為月經不規律、腹脹癥狀就診，均無甲狀腺功能亢進癥狀。CT表現為單側發病，邊界清楚、體積較大的囊實性腫物，增強掃描明顯強化，可見鈣化，密度不均，囊壁較厚，CT值>50 HU，病灶囊內密度較高，病灶內多見實性結節及不規則分隔。該組2例均為單側發病，CT表現為不規則囊實性腫塊且實性成分較多，其中左右各1例，強化顯著，囊液密度增高。該組2例囊性成熟性畸胎瘤沒有明顯脂肪成分，囊內密度較均勻，囊壁見斑點狀鈣化，增強囊壁強化不明顯，2例均位于右側，誤診為單純囊腫。一般單純性囊腫囊壁較薄，無強化，囊液密度低且均勻。不含脂肪的畸胎瘤并不是真正不含脂肪，只是這些含成分多少、存在方式、腫瘤的特殊性以及油脂和蛋白黏液成分均勻混合等而使CT值與液體密度差別不大，事實上幾乎所有的卵巢畸胎瘤均含油脂成分，由于含量較少、存在方式不同，單純靠CT影像有時確實很難與盆腔其他囊性病變鑒別。另外脂肪定位錯誤或漏識少量脂肪是誤診的原因，少量脂肪成分常分布于囊壁，也可呈零星點狀分布于瘤內而漏識，易錯誤定位于腫瘤外盆腔內，囊性畸胎瘤囊壁可見斑點狀鈣化，薄層掃描及多平面重建（MPR）多方位仔細觀察是減少誤診的關鍵。3例囊性成熟性畸胎瘤由于囊內密度不均誤診為內膜異位囊腫，囊內密度不均為囊內所含組織結構混雜所致，內膜異位囊腫囊內密度不均是相對，并可見分層現象，囊壁亦可較厚，與周圍組織分界不清，周圍見衛星囊，增強囊壁強化。2例是因對該病認識不足和經驗缺乏誤診為囊腺瘤，囊腺瘤多有分隔，鈣化少見，無脂質成分。
　　較其他腫瘤相比，畸胎瘤可發生扭轉、破裂、感染及自身免疫性貧血等并發癥，且發生率較高，術前準確的影像學診斷有助于臨床采取最佳的治療方案。引起卵巢蒂扭轉病灶直徑多在5～15 cm范圍內，扭轉易發生于活動度好的偏心性囊實性腫塊中，最常見的腫瘤是畸胎瘤，約占17%，由于失去骨盆的限制，加上卵巢活動度較大，其扭轉的風險亦明顯增加，當>15 cm時，可對周圍組織造成明顯的擠壓，且相對固定。因此在5～15 cm范圍內易造成扭轉，而較小或過大的腫瘤很少引起扭轉。該組卵巢成熟性囊性畸胎瘤發生扭轉的直徑在7～14 cm之間，共有5例，其位置與周圍組織器官關系較為密切，右側回腸末端蠕動活躍，左側乙狀結腸相對固定且占據左側盆腔，右側發生概率要多于左側，此次5例扭轉病例1例左側，4例右側，也證實這一點。既往文獻研究[8]認為附件腫瘤扭轉具有相對特征的CT表現，常表現為囊壁增厚，均勻性增厚>0.3 cm，局限性增厚>1 cm提示腫瘤扭轉可能，囊內及周圍密度增高，畸胎瘤與扭轉蒂部形成囊實性雙腫塊，同側附件增粗、出血，合并盆腔積液、積血，子宮向扭轉側偏斜，呈現拖拽改變，這一點可以與其他占位性病變（如囊腺癌）所致子宮受壓移位變進行鑒別。而該研究則發現，該組3例表現腫塊樣改變，增強后輕度強化3例，無強化1例，誤認為是畸胎瘤實性成分，主要是診斷醫師觀察不仔細所致。正常情況下畸胎瘤的囊壁較薄，該組3例囊壁局限性增厚，最厚達1.8 cm，畸胎瘤合并蒂扭轉后，由于血液循環障礙，導致囊壁充血、水腫增厚，呈均勻或不均勻增厚，增強掃描輕度強化或不強化。該組1例囊性畸胎瘤合并蒂扭轉由于周圍炎性滲出，致使病灶與周圍組織結構分界不清，誤認為是囊腺癌周圍侵犯。1例蒂扭轉并發感染漏診，并發感染主要表現為腫瘤邊界模糊，患側周圍炎性滲出較明顯，鄰近腸管管壁增厚、粘連，臨床可有發熱及血象升高，由于是化學性腹膜炎情況危急，當時診斷較倉促而漏診。1例囊性畸胎瘤由于病灶較大，且對側病灶較小，忽視對側小病灶的觀察，畸胎瘤雙側發病約占10%～17%，在平時診斷工作中要注意觀察雙側卵巢情況，不要被一側大病灶所蒙蔽而造成不必要的漏診。該研究的特色及創新之處在于：①該項目研究通過回顧性分析，探討卵巢成熟囊性畸胎瘤誤診或漏診CT表現，可以對卵巢成熟囊性畸胎瘤診斷起到較好的預防誤診、漏診作用。②通過分析誤診、漏診的具體CT表現，探討臨床采用CT對卵巢成熟囊性畸胎瘤進行診斷發生的錯誤，從而發現導致誤診、漏診的主要原因，不僅能總體評估CT對卵巢成熟囊性畸胎瘤的臨床意義和診斷價值，還能發現誤診、漏診原因，為臨床提供有效的經驗總結，揭示了臨床CT診斷卵巢成熟囊性畸胎瘤的新前景。
　　綜上所述，造成漏誤診的卵巢成熟性囊性畸胎瘤主要為甲狀腺腫和無及少脂肪的畸胎瘤，應結合臨床癥狀、化驗檢查，以及急腹癥病史，通過仔細觀察，薄層掃描和多方位重建，并且要熟悉不典型囊性畸胎瘤和并發癥的CT表現，對于不典型囊性畸胎瘤患者亦可加做磁共振檢查，明確囊內有無脂質成分信號，以減少誤診、漏診的產生。
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　　[作者簡介] 楊加榮（1977-），男，福建同安人，本科，主治醫師，研究方向：醫學影像。
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