放棄出院病例的臨床特點與質量分析及思考
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【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2019）06-03--01
放棄出院，是指患者本人或其家屬明確要求放棄治療出院，且自愿承擔由此帶來的風險，醫方表示準許并為患者辦理了相關出院手續的情況。放棄出院是各級醫院及臨床醫生都可能會面臨的現實問題，體現著復雜的醫療技術、醫院管理、社會倫理、經濟等多方面的綜合因素。放棄出院使患者的正常診療過程提前終止，可能造成病情反復，延緩康復，甚至死亡，為此分析放棄出院患者的病例臨床特點，對其病歷內涵質量進行分析與思考，具有現實意義[1]。多年來，病歷質控是醫療質量管理的必備內容，以往病歷質控的重點在死亡病歷、投訴糾紛病歷、CD型病歷、項目病歷，而放棄出院病歷沒有被重點關注，為此，以“放棄出院患者的病歷內涵質量”為切入點，收集某院放棄出院的全部病歷，研究分析放棄出院病例的臨床特點，特別是通過探討放棄出院患者中止治療的原因，針對不足，提出對策，將醫療技術、服務、環境、醫患溝通、宣教各方面的質量內涵聯系在一起，實現醫療質量的持續改進。
1 資料與方法
1.1 資料來源 通過醫院信息系統，將放棄出院人數列為重點監控的醫療數據之一，收集2017 年1 月1 日至2018年8 月31 日放棄出院病例共651例。
1.2 方法 根據患者標識號（ID號）和住院次數在《病案質量管理》軟件中調取病歷內容， 查閱出院記錄中記載的患者出院原因， 選擇醫生認為病情需要繼續住院治療而患者或家屬要求出院的患者進行分析。
2 結果
2.1 治療結果
2017 年1月1 日至2018年8月31日放棄出院患者數為651例， 占同期出院患者的0.32%，均為患者或家屬要求出院或自動放棄離院， 其中經治療患者，好轉率28.4%，未愈率42.9%、無效率15.3%，其他28.7%。
2.2 住院時間 共651例，住院時間24 小時入出院的143例（22%）， 1 天～ 3天出院的127例（19.5 %）， 4 天～ 7 天出院142例（21.8%）， 8 天～ 14 天出院113例（17.4%）， 15 ～30天出院83例（12.7%），30天以上出院43例（6.6%）
2.3 代理放棄治療簽署人 所有患者放棄治療簽署人均為代理人，都不是患者本人。
2.4 全院放棄出院患者病種的分布 見表1
2.5 放棄出院后患者處置構比 見表2
2.6 放棄出院患者醫療質量指標統計 見表3
2.7 放棄出院中止治療的原因 見表4
2.8 放棄出院病歷書寫存在的問題 見表5
3 存在的問題
3.1 管理難題
在臨床工作中，醫生面對患方選擇放棄治療病例的處置，有時是個難題。在《侵權責任法》和相關衛生法規中，都有保護患方的知情權、選擇權和決定權的規定。醫生拒絕患方放棄治療，也得不到法律的支持。放棄治療出院要得到倫理允許，有學者提出要遵循四條原則[2]：1.恪守科學認定原則。需要經過兩名以上的主任醫生做出明確診斷，認為按照現有的醫學發展水平，堅持治療已經沒有臨床治療意義，只能導致衛生資源的浪費和給患者帶來巨大的痛苦;2.尊重患方自主原則;3.堅持恰當干涉原則。醫生對患方所作出的不利于患者正常治療、護理的錯誤決策，有權干涉、制止;對患者出現有害于他人和社會健康權益的行為，有權按相關規定加以制止和糾正;4.遵循必要程序準則。
3.2 醫療行為
3.2.1 現有的醫療技術水平是患者放棄出院的主要原因
放棄出院患者為651人次，其中84.2%的患者因病情危重、現有的醫療技術水平有限放棄出院， 說明醫療技術水平是患者選擇醫院的重要依據，醫院在發展學科建設、專家人才培養等方面應努力打造出自己的品牌，提供精湛的醫療、護理技術， 加強人才隊伍建設和專科建設， 提高醫院整體的診療水平，打造醫院品牌，以優質的醫療技術留住患者。
3.2.2 放棄出院患者的病情多較為復雜和嚴重
此類患者起病急、病情重，醫生在接診第一時間應當全力診治患者，在病情穩定后向患方詳盡交代病情。當患方選擇放棄治療出院時，醫生態度審慎，醫生要把患者的疾病發展、治療預后的各種情況的可能性，向患方詳細介紹，反復評估病情，?？萍膊≌埾嚓P科室會診，醫生判斷患者病情，需要繼續住院治療而患者或家屬要求出院，上級醫生參與患方溝通，確認患方完全知情，患方要規范簽署相關的醫療文件，同時要求醫院做好危重住院患者及家屬的健康教育和醫患溝通工作，使患方對疾病病程有一個正確的認識，符合出院的條件時再出院，從而降低患者自動出院率。
3.2.3 放棄出院患者的住院時間短
放棄出院者中有63.3%的人住院時間在7 天以內， 這就提示醫生與患者及家屬的溝通工作要從入院即開始， 介紹的內容除了治療藥物和檢查外，還應包括疾病知識和康復指導， 使患者及家屬了解相關知識， 更好的配合治療。
3.2.4 其他原因
3.2.4.1 患方因經濟困難、醫療費用較高，對治療缺乏信心等原因，要求放棄出院占4.76%
有文獻報道，在我國，患方選擇放棄治療的常見原因是無力承擔經濟負擔[3]。但隨著我國社會醫療保險的廣泛覆蓋，民眾醫療保障的提高，因醫療費用負擔過重而放棄治療的患者將減少。
3.2.4.2 放棄出院回家終老是當地部分危重患者的鄉村民俗、傳統習慣。當地有死于鄉外、不能回家安葬的習俗，受當地農村傳統習俗的影響， 部分年老、危重患者自覺病情危重、療效甚微，不愿死在醫院內，或其家屬因患者病情無法醫治而自愿要求放棄出院、回家終老，因而放棄治療是否完全符合患者本人的意愿，易引發爭議[4]。針對這種情況， 在尊重患方選擇的前提下，醫護人員應協助指導患者家屬做好臨終關懷， 盡可能減少患者的痛苦， 讓其平靜安詳的離開人世。但對有治療希望而家屬自愿放棄出院回家者， 醫方應給予勸阻。
3.2.5 醫患溝通欠缺占1.23%
隨著現有醫療環境的原因、醫患關系緊張，加之患方對本身疾病和診療方案、效果及預后缺乏一定的了解或存在一定的顧慮， 如果醫護人員缺乏耐心細致解釋，就容易使患方產生不信任感， 出現以各種理由要求出院。這就要求醫生要把患者的疾病發展、治療預后的各種情況的可能性，向患方詳細介紹，反復評估病情，?？萍膊≌埾嚓P科室會診，判定是否符合放棄治療標準，上級醫生參與患方溝通，確認患方完全知情，患方要規范簽署相關的醫療文件[5]。
綜上所述，針對放棄出院的患者， 醫院通過加強健康教育和醫患溝通，合理用藥、合理檢查、合理收費，降低平均住院日，減輕患者的負擔，創建自己獨特的服務文化，走品牌經營之路，不斷提高服務質量和相信醫院的實力，達到減少放棄出院的目標，同時建議完善社會救助機制，包括政府的救助體系和社會慈善捐助，使部分有希望診治、經濟困難的病人能得到及時救治，建立放棄出院服務水平，為患者提供優質的醫療服務， 使患者相信醫院的醫療技術，患者的管理檔案制度，加強院內核心制度管理，重視出院病情的觀察、判斷與治療，加強病情的溝通、解釋，知情簽字，盡量隨訪每位放棄出院患者，做好出院后的康復指導及后續處理等?？傊挥胁粩嗵岣哚t療質量， 改善服務態度， 改善醫院環境， 創造醫院品牌， 樹立醫院良好形象， 才是最終降低患者放棄出院的重要措施。
參考文獻
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