細菌性肝膿腫臨床特點和治療分析

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　　摘要：目的  探討細菌性肝膿腫（PLA）的臨床特征、病原學分布及治療等情況，為臨床診斷與治療提供依據。方法  回顧性分析安徽醫科大學第一附屬醫院2015年3月～2018年6月住院治療的132例細菌性肝膿腫患者的臨床特征、病原學分布及治療等情況。結果  132例PLA平均年齡（52.70±18.20）歲，以發熱（83.33%）、右上腹痛（50.76%）為主要臨床表現。完成膿液和血培養并檢出細菌92例，其中肺炎克雷伯桿菌50例（54.35%），大腸埃希菌31例（33.70%），金黃色葡萄球菌9例（9.78%），糞腸球菌2例（2.17%）。PLA基礎疾病中以膽道疾病（膽結石膽囊炎、膽管炎等）居多，達100例（75.76%）;腎臟疾?。I囊腫、腎功能異常等）90例（68.18%），糖尿病87例（65.91%），高血壓72例（54.55%），冠心病27例（20.45%），惡性腫瘤22例（16.67%）。患者入院后均予單純或聯合抗菌藥物抗感染治療，其中有72例（54.55%）例PLA患者單獨進行抗菌藥物治療，平均住院時間（37.63±6.08）d;35例（26.52%）患者抗菌藥物治療基礎上，同時在CT或超聲引導下行經皮穿刺引流，平均住院時間（25.83±5.57）d;抗菌藥物治療基礎上外科手術治療25例（18.94%），平均住院時間（20.44±4.39）d，三組住院時間比較，差異有統計學意義（F=27.8，P<0.05）。結論  PLA高發于年齡較大的患者，致病菌主要為肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌，采用抗菌藥物結合穿刺引流能縮短住院時間，療效較好。
　　關鍵詞：細菌性肝膿腫;伴發癥;病原體
　　中圖分類號：R575.4                                 文獻標識碼：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.041
　　文章編號：1006-1959（2019）10-0124-03
　　Abstract：Objective  To investigate the clinical features， pathogenic distribution and treatment of bacterial liver abscess （PLA）， and to provide evidence for clinical diagnosis and treatment. Methods  The clinical characteristics， pathogenic distribution and treatment of 132 patients with bacterial liver abscess who were hospitalized from March 2015 to June 2018 in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University were retrospectively analyzed. Results  The average age of 132 patients was （52.70±18.20） years old.The main clinical manifestations were fever （83.33%） and right upper quadrant pain （50.76%）. Completed pus and blood culture and detected 92 cases of bacteria， including 50 cases of Klebsiella pneumoniae （54.35%）， 31 cases of Escherichia coli （33.70%）， 9 cases of Staphylococcus aureus （9.78%）， feces 2 cases of cocci （2.17%）. Among the basic diseases of PLA， biliary tract diseases （cholestasis cholecystitis， cholangitis， etc.） are mostly in 100 cases （75.76%）; 90 cases （68.18%） of kidney diseases （kidney cysts， renal dysfunction， etc.） and 87 cases of diabetes （65.91%）， 72 cases （54.55%） with hypertension， 27 cases （20.45%） with coronary heart disease， and 22 cases （16.67%） with malignant tumor. After admission， the patients were treated with antibiotics alone or in combination with antibiotics. Among them， 72 patients （54.55%） were treated with antibacterial drugs alone. The average length of hospital stay was （37.63±6.08） d; 35 patients （26.52%） were antibacterials. On the basis of treatment， the average length of hospital stay （25.83±5.57） d was performed by CT or ultrasound guided percutaneous drainage. The antibacterial therapy was based on surgical treatment of 25 cases （18.94%）， and the average hospital stay （20.44±4.39） d，the difference in hospitalization time between the three groups was statistically significant （F=27.8， P<0.05）. Conclusion  PLA is highly prevalent in older patients. The pathogens are mainly Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli. The combination of antibacterial drugs and puncture drainage can shorten the hospitalization time and the curative effect is better. 　　Key words：Bacterial liver abscess;Associated disease;Pathogen
　　細菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是指化膿性細菌等病原體感染在肝臟內部形成膿腫，膿腫通常會導致周圍組織出現炎癥反應，從而造成腹部疼痛和腫脹，嚴重者可導致全身炎癥反應綜合征而致命。如果沒有及時治療，細菌性肝膿腫可以造成致命性損傷，死亡率可達到6%～11.3%[1]。臨床上該病的致病原因可分為膽源性、血源性和隱源性。近年來原因不明的隱源性肝膿腫病例呈上升趨勢，病原菌分布亦有不同[2]。隨著臨床診斷技術以及治療手段的提高，病死率大幅下降。關于安徽地區的PLA研究報道近年來出現的次數較少，本研究對安徽醫科大學第一附屬醫院近3年收治的PLA病例的臨床特征、病原學與治療結果數據進行匯總分析，為安徽地區PLA臨床研究提供科學依據。
　　1資料與方法
　　1.1研究對象  選擇安徽醫科大學第一附屬醫院2015年3月～2018年6月收治的132例PLA患者為研究對象。納入標準：①有細菌性肝膿腫相關表現，如寒戰高熱、肝區疼痛、乏力納差等全身癥狀;②存在符合細菌性肝膿腫的體征，如有肝區壓痛或叩擊痛陽性等;③相關輔助檢查符合細菌性肝膿腫的表現，如血常規白細胞計數、中性粒細胞百分比升高，血清轉氨酶升高，血培養或膿液培養出致病菌，經肝臟B超、肝臟CT、肝臟等檢查符合肝膿腫表現。有相關臨床表現、體征或符合影像學表現的病例作為研究對象。排除標準：①未明確診斷細菌性肝膿腫的病例;②診斷為阿米巴肝膿腫、結核性肝膿腫、真菌學肝膿腫等其他非細菌性肝膿腫病例。
　　1.2方法  收集患者的一般資料以及主要的臨床表現、血培養或（和）膿液培養的病原學結果、各種實驗室檢查結果、合并癥、治療方式、住院時間及治療效果等臨床資料。
　　1.3統計學方法  本研究所有數據均采用SPSS 16.0進行統計分析，對符合正態分布的計數資料用（x±s）表示，兩組以上比較采用方差分析，計量資料采用（%）表示，采用？字2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
　　2結果
　　2.1一般情況  132例細菌性肝膿腫患者中，男性92例（69.70%），女性40例（30.30%），年齡27～87歲，平均年齡（52.70±18.20）歲，其中≥65年齡段占比62.12%（82/132），住院時間的平均天數（31.25±9.18）d。
　　2.2臨床癥狀  PLA患者臨床癥狀主要表現為高熱、寒戰110例（83.33%），發熱1周以上的患者72例（54.55%）;右上腹疼痛67例（50.76%），右下腹疼痛30例（22.73%），肝區叩痛115例（87.12%），黃疸37例（28.03%）。
　　2.3實驗室檢查  入院時，132例患者的膽紅素平均水平為（25.80±2.60）μmol/L，白蛋白平均水平為（26.33±4.34）g/L，中性粒細胞計數為（13.64±5.21）×109/L，超敏反應蛋白（122.43±67.91）mg/L，降鈣素原（10.50±27.63）ng/ml，谷草轉氨酶（172.83±68.69）U/L，谷氨酰基轉移酶（175.47±61.72）U/L。
　　2.4合并其他疾病  PLA伴發癥中以膽道疾?。懡Y石膽囊炎、膽管炎等）居多，達100例（75.76%）;腎臟疾?。I囊腫、腎功能異常等）90例（68.18%），糖尿病87例（65.91%），高血壓72例（54.55%），冠心病27例（20.45%），惡性腫瘤例22（16.67%）。
　　2.5病原體檢測  對132例患者進行血培養，對穿刺引流患者的膿液予以細菌培養，培養結果陽性92例，陽性率69.70%，此次培養的常見病原體有肺炎克雷伯桿菌50例（54.35%），大腸埃希菌31例（33.70%），而金黃色葡萄球菌9例（9.78%），糞腸球菌2例（2.17%）。
　　2.6影像學檢查  95例（71.97%）患者進行了腹部CT檢查，明確診斷單發膿腫72例（75.79%），多發膿腫23例（24.21%）。有37例（28.03%）患者進行了腹部超聲檢查，診斷單發膿腫20例（54.05%），多發膿腫17例（45.95%）。肝膿腫直徑約為2.6～18 cm，平均（6.34±3.78）cm，另有3例患者進一步行MRI檢查。
　　2.7感染途徑  其中膽源性PLA所占比例70例（53.03%）最高，血源性PLA患者35例（26.52%），隱源性PLA患者20例（15.15%），醫源性PLA患者7例（5.30%）。
　　2.8治療與預后  患者入院后均予單純或聯合抗菌藥物抗感染治療，其中有72例（54.55%）PLA患者單獨進行抗菌藥物治療，平均住院時間（37.63±6.08）d;35例（26.52%）患者抗菌藥物治療基礎上，同時在CT或超聲引導下行經皮穿刺引流，平均住院時間（25.83±5.57）d;抗菌藥物治療基礎上外科手術治療25例（18.94%），平均住院時間（20.44±4.39）d，三組住院時間比較，差異有統計學意義（F=27.80，P<0.05）。132例PLA患者經治療后，治愈78例，52例患者病情明顯好轉后，轉診回當地醫院繼續治療;接受單純患者或聯合抗菌藥物組中2例患者死亡，抗菌聯合穿刺引流組及抗菌聯合外科手術組無患者死亡，三組患者治療效果比較，差異無統計學意義（？字2=1.69，P=0.43）。
　　3討論
　　PLA近年來在急診已經成為了不可忽視的疾病，本研究顯示PLA患者的平均發病年齡為（52.70±18.20）歲，這一結果與PLA發病年齡呈上升趨勢相一致[3]。資料顯示，糖尿病患者細菌性肝膿腫發生幾率為非糖尿病患者的3.6倍[4]。本研究PLA患者中合并伴發癥以糖尿病較為常見（65.91%），與張慧[5]等研究相似。出現該現象的原因可能與我國居民生活水平提高，人口老齡化加重有關。 　　PLA是繼發性感染性疾病，其感染來源于多個途徑，主要是通過細菌直接或間接感染肝臟而形成膿腫。報道指出[6]，PLA患者發生膽道疾病的頻率也逐漸增加。研究顯示[1，7]，肺炎克雷伯桿菌在亞洲地區已成為PLA的主要致病菌，包括韓國以及臺灣地區。而美國等地鏈球菌則被認為是主要致病菌[8]。本研究以肺炎克雷伯桿菌（54.35%）與大腸埃希菌（33.70%）為常見菌，提示在安徽地區肺炎克雷伯桿菌與大腸埃希菌是造成PLA的主要致病菌。
　　影像學技術對PLA的診斷和治療發揮著重要的作用，主要包括超聲、CT和MRI。超聲檢查的簡便性以及無創傷性優點，使超聲在肝膿腫診斷應用上最為廣泛，可對膿腫部位進行定位和定性檢查，并能夠輔助經皮穿刺引流。在本次研究中，經超聲確診的PLA有37例。CT和MRI技術的引入，讓PLA的敏感性高于超聲檢查，因此，對肝膿腫進行診斷與治療時，要結合多方位的影像學檢查。
　　針對PLA的治療，主要有抗菌藥物治療、超聲引導下的穿刺引流及置管引流和外科手術三種?？咕幬镆话愠跏挤桨缚蛇x擇應用能覆蓋G+和G-細菌的大劑量廣譜抗生素，并加用抗厭氧菌[9]。在藥物臨床經驗提示在抗菌藥物治療的基礎上，聯合超聲引導下行經皮穿刺引流治療是目前較為合適的方法。但在實際操作時，應根據患者的生理狀況、合并并發癥及膿腫數量與大小來選擇合適的方法。對于下列情況如：①非手術引流無效者;②膿腫壁較厚，需優先處理原發性疾病;③膿腫較大已經穿破胸腔或腹腔等，需要進行手術切開引流治療。經內科治療無明顯效果或需要手術處理膽道疾病時，應考慮外科手術治療。本組資料顯示，雖然上述三種治療方法在患者好轉及治愈率上無差異，但抗菌藥物基礎上輔助經皮穿刺引流治療等，可以縮短住院時間，使患者受益。
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　　收稿日期：2019-1-1;修回日期：2019-2-11
　　編輯/王海靜
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