人工全膝關節置換術治療類風濕性關節炎患者的臨床療效

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　　[摘要] 目的 探討人工全膝關節置換術治療類風濕性關節炎患者的臨床療效及術后膝關節功能的影響。 方法 本文選擇我院2012年4月～2017年3月收治的73例患者隨機分為觀察組（n=37）和對照組（n=36）。兩組均進行常規基礎藥物治療，對照組給予玻璃酸鈉膝關節腔局部注射治療，觀察組給予人工全膝關節置換術治療。比較兩組ROM評分、HSS評分及SF-36評分。 結果 治療后，兩組ROM評分明顯高于治療前，差異有統計學意義（t=-15.308，P=0.000;t=2.205，P=0.032）;而且，觀察組ROM評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（t=2.205，P=0.032）。兩組HSS評分較治療前均顯著升高，差異均有統計學意義（P<0.05）;而且，觀察組HSS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組SF-36評分與治療前比較均顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組SF-36評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;但觀察組GH評分與對照組比較無明顯差異，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 TKA治療RA臨床療效顯著，可有效根除患者疼痛癥狀，改善患者膝關節功能，提高患者生活質量，值得推廣應用。
　　[關鍵詞] 人工全膝關節置換術;類風濕性關節炎;HSS評分;膝關節屈伸活動度;生活質量
　　[中圖分類號] R593.2          [文獻標識碼] B          [文章編號] 1673-9701（2019）12-0066-04
　　Clinical efficacy of artificial total knee arthroplasty in the treatment of patients with rheumatoid arthritis
　　DAI Fuxing1 ZHANG Fucai2
　　1.First Department of Orthopedics， Qinghai Provincial Transportation Hospital， Xining 810000， China; 2.The Second Department of Orthopedics， Qinghai Provincial People's Hospital， Xining   810000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of artificial total knee arthroplasty in the treatment of patients with rheumatoid arthritis and its influence on postoperative knee function. Methods 73 patients admitted in our hospital from April 2012 to March 2017 were randomLy divided into observation group（n=37） and control group（n=36）. The two groups were treated with conventional basic drugs. The control group was given knee joint cavity local injection of sodium hyaluronate， and the observation group was treated with artificial total knee arthroplasty. The ROM score， HSS score and SF-36 score of the two groups were observed and compared. Results The ROM scores of the two groups after treatment were significantly higher than those before treatment， and the difference was statistically significant（t= -15.308， P=0.000; t=2.205， P=0.032）. Moreover， the ROM score of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（t=2.205， P=0.032）. The HSS scores of the two groups after treatment were significantly higher than those before treatment（P<0.05）. Moreover， the HSS scores of the observation group were significantly higher than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The scores of SF-36 in both groups were significantly higher than those before treatment， and the difference was significant（P<0.05）. Moreover， the score of SF-36 in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. However， there was no significant difference in the GH score between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion TKA has a significant clinical effect in the treatment of RA， which can effectively eradicate the pain symptoms of patients， improve the knee joint function and improve the quality of life of patients. It is worthy of popularization and application. 　　[Key words] Artificial total knee arthroplasty; Rheumatoid arthritis; HSS score; Knee flexion and extension activity; Quality of life
　　類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）屬于風濕免疫科常見的慢性系統性疾病，是一種以炎性滑膜炎為主要特征的非特異性自身免疫障礙性疾病[1]。RA發病率、致殘率高，病因復雜，好發年齡為40～60歲的女性，以手和足多發[2]。RA臨床中以手、足等外周關節的多關節、對稱性、侵襲性關節炎癥為主要表現，患者關節疼痛、腫脹、僵硬及活動受限等，多伴有軟骨破壞，關節外器官、周圍組織受累及血清類風濕因子陽性，嚴重者甚至導致關節畸形及關節功能喪失，嚴重影響患者生活質量[3，4]。RA的臨床治療以手術及藥物治療為主;藥物治療可有效抑制機體炎性反應，緩解局部疼痛癥狀;但長期服用非甾體抗炎藥及抗風濕性藥物導致患者出現一系列的副作用，病情反復，臨床療效欠佳[5]。近年來，隨著科學技術不斷發展，生物材料在醫學領域被廣泛應用，人工關節假體隨之出現[6]。人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）作為一種新型的生物材料，在RA的治療中發揮重要臨床作用，可有效減輕患者疼痛癥狀，恢復受累的關節功能[7]。我院于2012年4月～2017年3月共收治RA患者73例，采用TKA進行治療，評價其術后膝關節功能，旨在為此類患者的臨床治療提供科學理論依據，現報道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　選擇2012年4月～2017年3月來我院就診的RA患者73例，采用隨機數字法分為觀察組（n=37）與對照組（n=36）。觀察組中，男12例，女25例;年齡33～78歲，平均（54.18±12.08）歲;病程5～40年，平均（20.86±8.37）年;左膝21例，右膝16例。對照組中，男13例，女23例;年齡32～76歲，平均（53.51±10.21）歲;病程5.5～38年，平均（21.03±9.20）年;左膝20例，右膝16例。兩組患者在性別、年齡、病程、膝蓋分布均無統計學差異（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 納入與排除標準
　　納入標準：①患者均達到美國風濕病學會1987年制訂的類風濕性關節炎診斷標準[8]，經X線檢測確診為膝關節類風濕性關節炎;②單側膝關節患病;③年齡≥18歲;④均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①排除有脛骨近端骨折或股骨遠端骨折史者;②合并有膝關節骨缺損、骨腫瘤者;③嚴重骨質疏松等手術禁忌證未獲得良好控制者;④嚴重心、腦、肺、肝、腎功能障礙者;⑤主動退出或未完成試驗的任一環節者。
　　1.3 治療方法
　　所有患者均給予基礎常規藥物治療。硫酸羥氯喹片（上海上藥中西制藥公司，國藥準字H19990264，規格0.2 g）口服，0.2 g/次，2次/d;甲氨蝶呤片（湖南正清制藥集團股份有限公司;國藥準字H19983205;規格2.5 mg）口服，7.5 mg/次，1次/d。觀察組給予TKA治療。囑患者平臥位，連續硬膜外麻醉，大腿根部捆扎止血帶，在膝關節的前方正中位置取10 cm的手術切口。髕骨內側入路并游離，關節囊切開，將外側的關節囊及韌帶外翻，內側關節囊及韌帶內翻，髕骨外推，膝關節伸直。將受累膝關節炎性病變的增生滑膜、骨贅、交叉韌帶及半月板等組織切除，行股骨、脛骨切割截骨，修整髕骨使其穩定。給予人工膝關節假體試模安裝、測試至軟組織平衡，調整位置后，骨水泥固定，檢查膝關節活動范圍及穩定性情況。術后對傷口進行常規電凝止血、沖洗、縫合，留置負壓引流管。對照組給予玻璃酸鈉（上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準字H20000327;規格0.5 mL：5 mg）膝關節腔局部注射，2 mL/次，1次/7 d，連續治療4周。
　　1.4 療效評價指標
　　（1）膝關節屈伸活動度（range of  motion，ROM）評估：患者取俯臥位，采用量角器測量膝關節矢狀面屈-伸度數，量角器軸心通過膝關節，固定臂沿股中部，活動臂沿腓骨，記錄具體數據。（2）美國特種外科醫院膝關節評分（hospital for special surgery knee score，HSS）：HSS滿分為100分，其中功能22分、疼痛30分、肌力10分、活動范圍18分、穩定性10分、屈曲畸形10分。療效評價標準：≥85分為優;70～84分為良;60～69分為可;<60分為差[9]。（3）生活質量采用健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）[10]評估，包括軀體疼痛（bodily pain，BP）、生理功能（physiological function，PF）、總體健康（general health，GH）、生理職能（role physical，RP）、活力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、心理功能（mental health，MH）、情緒職能（role emotional，RE），評分越高生活質量越好。
　　1.5 統計學方法
　　應用SPSS22.0進行統計學處理分析。計量資料進行正態分布檢驗，符合正態分布的數據采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用頻數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗。兩組比較α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。
　　2 結果
　　2.1 兩組膝關節置換術后比較
　　治療前患者膝關節表現出典型的滑膜增生、關節軟骨和骨基質破壞（圖1、1A和1B）。膝關節置換術后，對滑膜增生組織及磨損的關節面清除，關節面恢復平整（圖2、2A和2B）。 　　2.2 兩組手術前后ROM評分比較
　　治療后，兩組ROM評分明顯高于治療前，差異有統計學意義（t=-15.308，P=0.000;t=2.205，P=0.032）。而且，觀察組ROM評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（t=2.205，P=0.032）。見表1。
　　2.3 兩組手術前后HSS評分比較
　　治療后，兩組HSS評分較治療前均顯著升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。而且，觀察組HSS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
　　2.4 兩組手術前后SF-36評分比較
　　治療后，兩組SF-36評分與治療前比較均顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。而且，觀察組SF-36評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。但是觀察組中GH評分與對照組比較無明顯差異，差異無統計學意義（P>0.05）。
　　3 討論
　　RA是臨床常見疾病，其發病與遺傳、感染及性激素分泌失調等相關。RA以對稱性持久性關節及關節周圍炎性病變為主要表現，常見受累區域主要包括關節軟骨、軟骨下骨、肌腱及韌帶等[11]。患者骨質破壞，關節受損，間隙變窄，穩定性下降;隨著疾病進展，晚期出現劇烈疼痛、關節畸形、功能障礙等，患者運動受限，且致殘率、復發率高，生存質量受到不同程度的影響[12]。本研究主要評價TKA的臨床療效及術后對膝關節功能的影響。
　　常規臨床治療中，非甾體抗炎藥及抗風濕性藥物被廣泛使用，以緩解關節疼痛，控制炎癥反應。但是，藥物保守治療對預防骨質破壞及改善關節功能方面效果欠佳;臨床中至今未發現有效的預防措施及特效治療藥物[13]。近年來，TKA在臨床中受到廣泛關注，采用人工膝關節材料代替膝關節作用;嚴格無菌操作，手術創傷小，感染率低，手術優良率高達94%左右，在此方面顯示出巨大的優勢[14]。TKA在根除患者關節疼痛、減輕臨床癥狀的同時，具有較好的活動度;對磨損破壞的膝關節面予以切除，恢復關節面平整[15]。下肢力線對股脛骨關節的冠狀面穩定性及膝關節負荷分布狀態具有決定性左右，可有效保證患者的下肢力線，恢復膝關節韌帶，對膝關節運動功能恢復具有重要臨床意義，直接影響其術后遠期手術療效[16，17]。RA患者多關節腫脹、積液，膝關節滑膜多增厚且粘連，TKA可對滑膜增生組織進行有效清除。對其他治療手段無效者，關節嚴重疼痛者及RA晚期患者，尤其建議TKA手術治療。影像學提示嚴重骨質破壞、膝關節劇烈疼痛、關節畸形、活動受限及其他治療效果不佳等均是RA行TKA手術治療的適應證[18]。
　　TKA對手術操作者具有嚴格的手術操作要求，必須盡可能的減少手術誤差。在TKA的操作過程中，安裝假體時應該保證軸線與旋轉中心的一致，在確保膝關節穩定性及正常使用的前提下，防止脫位的發生，確保臨床手術效果[19]。應給予多余骨贅徹底清除操作，適當松解膝關節周圍組織，擴大伸直間隙，實現韌帶平衡，避免軟組織松解過度。軟組織的清除若出現不平衡，則會發生磨損現象，進而假體松動，治療失敗;甚至出現軟組織變薄，無法平衡屈伸動作[20]。軟組織的清除平衡狀態可有效反應患者的臨床手術效果，是手術成功與否的關鍵性因素之一。RA患者長期使用免疫抑制劑，免疫力低，圍術期應給予抗感染對癥支持治療，嚴格無菌操作;術后給予抗凝治療，以保證膝關節的正常血運，減少患者下肢靜脈血栓等并發癥狀，提高患者預后[21]。
　　研究結果顯示，兩組治療后ROM評分明顯高于治療前，且觀察組ROM評分明顯高于對照組;與賈科江等[22]的研究結果相符;提示TKA采用生物相容性及機械性能良好的材料，切除關節面病灶，植入假體，可有效根除患者術后疼痛，改善患者膝關節功能，促進關節恢復正常[23]。HSS評分是評估膝關節功能的重要指標，主要包括關節功能、活動范圍、疼痛、肌力、穩定性、屈膝畸形等方面[24，25]。本研究結果顯示，兩組治療后HSS各項內容評分較治療前均顯著升高，且觀察組HSS評分明顯高于對照組;提示觀察組患者術后關節的運動感情況明顯優于對照組，患者術后近期狀況好，恢復快?；颊呱钯|量的提高，考慮與膝關節功能恢復后，患者社會參與感增加等心理因素有關。
　　綜上所述，TKA治療RA臨床療效顯著，可有效根除患者疼痛癥狀，改善患者膝關節功能，提高患者生活質量，值得推廣應用。
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