烏司他丁聯合持續血液凈化對ARDS患者呼吸功能及血流動力學的影響
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[摘要] 目的 探討烏司他丁聯合持續血液凈化對ARDS患者呼吸功能及血流動力學的影響。 方法 選擇我院2016年2月～2017年2月收治的88例ARDS患者，隨機分為治療組與對照組，各44例。對照組采用持續血液凈化+靜脈濾過治療，治療組在對照組基礎上+烏司他丁治療，觀察兩組患者治療前、治療1、3、7 d后呼吸功能及治療前后血流動力學指標，比較兩組機械通氣時間、APACHE-Ⅱ評分、ICU病房時間及死亡率。 結果 兩組治療后SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指標均上升（P<0.05）。治療1、3 d后，治療組SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指標高于對照組（P<0.05）。兩組治療后CL水平上升、Raw及PIP水平下降，治療3、7 d后與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組治療前及治療1、7 d后CL、Raw及PIP水平組間比較無明顯差異。治療3 d后，兩組CL、Raw及PIP水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組治療后HR、MAP、PCWP及CI等血流動力學指標均明顯改善（P<0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療組機械通氣時間、APACHE-Ⅱ評分、ICU病房時間及死亡率均低于對照組（P<0.05）。 結論 烏司他丁聯合CBP治療能夠有效改善ARDS患者動脈血氣指標、呼吸功能以及血流動力學，減少患者機械通氣時間、住ICU病房時間，降低患者的死亡率，療效滿意，值得推廣應用。
[關鍵詞] 烏司他丁;持續血液凈化;ARDS;呼吸功能;血流動力學
[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2019）11-0052-04
Effects of ulinastatin combined with continuous blood purification on respiratory function and hemodynamics in patients with ARDS
SUO Nanji
Department of Emergency Medicine， Qinghai Traffic Hospital， Xi'ning 810000， China
[Abstract] Objective To investigate the effects of ulinastatin combined with continuous blood purification（CBP） on respiratory function and hemodynamics in patients with ARDS. Methods A total of 88 patients with ARDS admitted to our hospital from February 2016 to February 2017 were randomly divided into treatment group and control group， 44 cases in each group. The control group was treated with CBP and venous filtration， while the treatment group was treated with ulinastatin on the basis of the control group. Respiratory function and hemodynamic parameters were observed before treatment， 1， 3 and 7 days after treatment， and mechanical ventilation time， APACHE-Ⅱ score， ICU ward time and mortality were compared between the two groups. Result After treatment， the indexes of SaO2， PaO2 and PaO2/FiO2 increased in both groups（P<0.05）. After 1 day and 3 days of treatment， the indexes of SaO2， PaO2 and PaO2/FiO2 in the treatment group were higher than those in the control group （P<0.05）. After treatment， CL level increased and Raw and PIP level decreased in both groups. After 3 and 7 days of treatment， compared with those before treatment， the differences were statistically significant（P<0.05）. After treatment， CL level increased and Raw and PIP level decreased in both groups. After 3 and 7 days of treatment， they were compared with those before treatment， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the levels of CL， Raw and PIP between the two groups before treatment and 1 day and 7 days after treatment. After 3 days of treatment， the levels of CL， Raw and PIP were significantly different between the two groups（P<0.05）. After treatment， HR， MAP， PCWP， CI and other hemodynamic indicators were significantly improved in both groups（P<0.05）， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The duration of mechanical ventilation， APACHE-Ⅱ score， ICU ward time and mortality in the treatment group were lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Ulinastatin combined with CBP can effectively improve the arterial blood gas index， respiratory function and hemodynamics of ARDS patients， reduce the duration of mechanical ventilation， ICU ward time and reduce the mortality rate of patients. The curative effect is satisfactory， and it is worth popularizing and applying. [Key words] Ulinastatin; CBP; ARDS; Respiratory function; Hemodynamics
多數觀點認為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由各種原發性炎癥及感染等多種因素引發肺損傷，導致患者呼吸衰竭、動脈高壓及低氧血癥等的發生，而機體炎癥反應失控是ARDS的主要誘發因素[1]。ARDS是一類臨床常見危重急癥，其病情兇險且死亡率達40%以上[2]。目前對于ARDS治療較為有效的方法是持續血液凈化（continuous blood purification，CBP）治療。CBP通過清除患者機體炎性介質、阻斷炎癥反應，能夠有效的改善患者呼吸功能及血流動力學[3]。烏司他丁作為一種蛋白酶抑制劑，具有抑制炎性因子的作用，近年在臨床急性循環衰竭的搶救中已得到越來越多的應用。本研究通過應用烏司他丁聯合CBP治療ARDS患者，探討其對ARDS患者呼吸功能及血流動力學的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院急診科2016年2月～2017年2月收治的88例ARDS患者為研究對象，根據患者臨床癥狀及病理學檢查，所有患者均符合柏林2012版ARDS臨床診斷標準：①患者臨床發病或病情加重或新發呼吸道癥狀時間為7 d內;②患者X線及CT檢查雙肺存在陰影、肺塌陷且胸腔有積液;③患者為非體液超負荷或心力衰竭的呼吸衰竭。患者納入標準：患者年齡>20歲且<70歲，ARDS確診;無嚴重肝腎等器官疾病;患者具有完整的病歷資料，且自愿接受本次研究。排除標準：患者年齡<20歲或>70歲;有嚴重肝腎等器官疾病者;有相關藥物過敏史者;無完整的病歷資料且不愿接受本研究者。將88例ARDS患者按照入院順序，采用隨機數字法分為治療組與對照組，各44例。其中治療組中，男27例，女17例，年齡42～65歲，平均（52.36±9.13）歲，APACHE-Ⅱ評分（27.43±4.11）分。原發疾病類型：肺部感染15例、嚴重胰腺炎12例、膽道疾病9例、其他8例。對照組中，男25例，女19例，年齡44～66歲，平均（53.53±9.62）歲，APACHE-Ⅱ評分（26.81±4.33）分。原發疾病類型：肺部感染16例、嚴重胰腺炎13例、膽道疾病8例、其他7例。本研究通過我院倫理委員會同意，患者及家屬知情并簽署同意書。各組患者年齡、性別及原發病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 常規治療方法 各組患者根據各自原發疾病類型采取相應的治療措施，同時給予患者包括吸氧、抗炎、抗感染治療、激素治療、肺保護機械通氣及維持患者內環境穩定等常規性治療。
1.2.2 對照組 對照組在常規治療的基礎上采用持續血液凈化（CBP）+靜脈濾過治療，采用Seldinger穿刺法于患者頸內或者股靜脈置入透析管，根據患者血氣分析結果調整置換液濃度，前、后置換液流速均為1500～2000 mL/h，血流速度為160～220 mL/min，根據治療過程中有無出血傾向合理采用低分子肝素或枸櫞酸抗凝。對患者進行連續CBP治療，待患者病情好轉穩定后，CBP治療時間為12 h/d，連續治療7 d。血液凈化裝置及濾器均為美國Baxter公司產品，血液凈化裝置型號Prismaflex，濾器型號Prismaflex-ST-100-set。血氣分析儀為丹麥雷度公司產品，型號為ABL 80。
1.2.3 治療組 治療組采用烏司他丁聯合持續血液凈化治療，在對照組治療的基礎上增加烏司他丁（國藥準字：H19990133，廣東天普生化公司）治療，劑量可根據患者病情相應調整：20～30萬U溶入15%葡萄糖注射液250 mL中，靜脈滴注，2次/d，連續治療7 d。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者治療前、治療1 d、3 d、7 d后呼吸功能及治療前后血流動力學變化情況，比較兩組患者機械通氣時間、APACHE-Ⅱ評分、ICU病房時間及死亡率。
1.3.1 動脈血氣分析指標測定 動脈血氣分析指標包括：血液pH、血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）。pH采用奧豪斯st5000型pH計測定，SaO2、PaO2、PaO2/FiO2采用ABL 80型血氣分析儀（丹麥雷度）測定。
1.3.2 呼吸功能指標測定 呼吸功能指標包括：肺順應性（lung compliance，CL）、氣道阻力（airway resistance，Raw）以及氣道峰壓（peak airway pressure，PIP），均采用德國耶格肺功能檢測儀進行測定。
1.3.3 血流動力學指標測定 血流動力學指標包括：心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、肺動脈楔壓（pulmonary artery wedge pressure，PCWP）及心臟指數（cardiac index，CI），檢測儀器為HM 81-01型血流動力學分析儀（英國LIDCO），所有指標均由同一名專業檢測人員完成。
1.4 統計學方法
本研究所得數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，符合正態分布的血氣分析指標、呼吸功能、血流動力學、機械通氣時間、APACHE-Ⅱ評分、ICU病房時間等計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間行t檢驗，組內采用方差分析;死亡率等計數資料采用例數或者百分率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者治療前、治療1 d、3 d、7 d后血氣分析指標變化情況比較 兩組患者治療前后pH無明顯變化，SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指標均明顯上升，與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療1 d、3 d后，治療組SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指標明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。治療7 d后兩組比較，無明顯差異（P>0.05）。見表1。
表1 兩組患者治療前、治療1 d、3 d、7 d后血氣指標變化情況（x±s）
注：*表示治療組與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）
2.2 兩組患者治療前、治療1 d、3 d、7 d后呼吸功能變化情況比較
兩組患者治療后與治療前比較CL水平上升、Raw及PIP水平下降，治療3 d、7 d后與治療前CL、Raw及PIP水平比較，均明顯下降，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療前及治療1 d、7 d后CL、Raw及PIP水平組間比較，無明顯差異。治療3 d后，兩組CL、Raw及PIP水平比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。
2.3 兩組患者治療前、治療后血流動力學變化情況比較
兩組患者治療后HR、MAP、PCWP及CI等血流動力學指標均有明顯改善，與治療前比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療前后組間HR、MAP、PCWP及CI等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。
2.4 兩組患者臨床治療指標比較
治療組患者機械通氣時間、APACHE-Ⅱ評分、ICU病房時間及死亡率均明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。其中治療組患者4例均為并發多器官功能障礙綜合征死亡，而對照組患者有8例為并發多器官功能障礙綜合征死亡，1例ICU內死亡，2例肺感染死亡，見表4。
3 討論
急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的致病因素復雜、難治愈且臨床病死率極高。近年來，隨著現代醫療技術的發展以及治療手段的改進，雖然對ARDS患者的治療效果取得了長足的進步，但是其臨床病死率仍然較高[4]。ARDS的發病機制是由于各類致病因子的刺激作用，激活機體內各類炎癥細胞釋放出各種炎性介質，導致一系列的不可控炎癥反應，進一步使肺泡膜受到損傷、毛細血管壁通透性增加以及血栓的形成，導致肺上皮表面活性物質流失，加劇肺部水腫及降低肺部的擴張力，從而導致肺的氧合功能障礙，影響患者呼吸功能及血流動力學[5-6]。臨床治療ARDS的關鍵在于阻斷其炎癥反應，通過清除患者機體內過度釋放的炎性介質和炎性因子如（TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8）等，從而減輕機體的免疫損傷，改善患者的氧合功能[7]。有報道顯示，通過清除機體TNF-α、IL-1、IL-6等炎性介質和因子，降低患者炎癥反應水平，有效地改善了患者的氧合指數及血流動力學[8]。
隨著連續性血液凈化技術（CBP）的快速發展，其在臨床應用的領域越來越多，其中就包括ARDS等各類臨床急性危重病的搶救治療。CBP可大量清除ARDS患者機體血液中的各種炎性介質、因子及有毒代謝產物，同時還能維持其內環境穩定，促進臟器功能的恢復及調節患者免疫力[9-10]。在ARDS患者發病早期應用CBP進行治療，能夠快速、及時地清除炎性介質及有毒代謝產物，控制患者機體炎癥反應，降低對患者肺部組織的損傷，改善其氧合功能及血流動力學。相關研究中[11-12]應用連續性血液凈化技術對ARDS患者的治療結果顯示，患者治療1周后動脈血氣指標、呼吸功能以及血流動力學與治療前比較均有明顯的改善，其臨床療效顯著。烏司他丁為一種蛋白水解酶抑制劑，具有抑制炎性介質及因子釋放的功能，從而能夠減輕炎癥反應對機體的器官功能的損傷，除此之外，烏司他丁還能夠增強機體的免疫功能[13-15]。雖然臨床上對于烏司他丁以及CBP應用的報道較多，但鮮有兩者聯合應用的報道。
本研究應用烏司他丁聯合CBP對ARDS患者治療結果顯示：兩組患者治療后SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指標均明顯上升，與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療1 d、3 d后，治療組SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指標明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療后CL水平上升、Raw及PIP水平下降，治療3 d、7 d后與治療前比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療前及治療1 d、7 d后CL、Raw及PIP水平組間比較，無明顯差異（P>0.05）。治療3 d后，兩組患者組間比較CL、Raw及PIP水平比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。從結果可以看出，在治療第3天時，治療組呼吸功能改善效果要明顯好于對照組，而治療7 d后兩組比較無明顯差異，表明烏司他丁聯合CBP對患者呼吸功能的改善效果更加迅速有效，可縮短患者臨床治療時間。兩組患者治療后HR、MAP、PCWP及CI等血流動力學指標均有明顯改善，與治療前比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者組間HR、MAP、PCWP及CI等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。與相關研究[13，16]報道一致。治療組患者機械通氣時間、APACHE-Ⅱ評分、ICU病房時間及死亡率均明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），表明治療組治療效果要優于對照組。
綜上所述，應用烏司他丁聯合CBP治療能夠有效地改善ARDS患者動脈血氣指標、呼吸功能以及血流動力學，減少患者機械通氣時間、住ICU病房時間，降低患者的死亡率，其臨床療效滿意，值得進一步推廣應用。
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