PTED與MED治療腰椎間盤突出癥的療效比較及護理體會
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【摘要】 目的 對比經皮椎間孔鏡椎間盤切除術（PTED）與顯微內窺鏡椎間盤切除術（MED）治療腰椎間盤突出癥（LDH）的療效及護理體會。方法 92例單節段LDH患者， 根據治療方法不同分為PTED組（43例）和MED組（49例）。兩組患者均采用相同護理方法， PTED組患者采用PTED進行治療， MED組患者采用MED進行治療。觀察比較兩組患者的手術時間、出血量、住院時間、X線照射時間以及不同時間的腰椎Oswetry功能障礙指數（ODI）評分、腰痛視覺模擬評分法（VAS）評分、腿痛VAS評分， 并觀察術后并發癥發生情況。結果 兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）;PTED組患者的住院時間（1.6±0.4）d、出血量（35.0±5.5）ml均少于MED組的（3.7±1.4）d、（82.0±11.1）ml， X線照射時間（50.2±6.4）s長于MED組的（2.6±0.8）s， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后6周、2個月、3個月的ODI評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。PTED組術后6周的腰痛VAS評分及腿痛VAS評分均低于MED組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。PTED組術后3 d腰痛VAS評分低于MED組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后1 d的腰痛VAS評分和腿痛VAS評分及術后3 d腿痛VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。PTED組3例患者術后出現頭痛， 臥床12 h后癥狀消失;4例術后出現輕度感覺減退， 均在2～4周內恢復;MED組出現4例淺表組織感染情況， 口服一代頭孢抗生素后癥狀消失。結論 兩種微創技術均在一定程度上減輕護理壓力、縮短住院時間、減少圍術期疼痛， 但需要護理人員加強專業知識學習， 對不同的手術術后護理有更深的理解， 同時加強對疼痛導致的焦慮恐懼的心理護理， 提高患者的手術效果。
【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥;小切口顯微鏡;椎間孔鏡;護理體會
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.07.029
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是引起腰痛、下肢神經根性癥狀的主要原因。隨著內鏡技術的發展， 椎間孔鏡用于治療LDH也愈加廣泛[1]。本文回顧性研究了本科室應用PTED與MED治療LDH患者的手術療效， 并給予相應護理措施?，F報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 納入標準：年齡25～70歲;影像學證實的單節段LDH伴走形根或出行根受壓， 保守治療3個月無效者。排除標準：曾有LDH病史者;曾有脊柱手術史者;伴嚴重內科疾病或腫瘤者;隨訪過程中失訪者;體格檢查和（或）影像學檢查表現為多節段腰椎病變者;有腰部手術、骨折、腫瘤、感染史者或患有其他嚴重基礎疾病不能耐受手術者。選取本科2014年6月～2017年6月收治的單節段LDH患者182例， 根據納入及排除標準最終納入患者92例， 根據治療方法不同分為PTED組（43例）和MED組（49例）。所有患者術前均與其本人及家屬進行詳細溝通， 征得患者及家屬同意并簽署知情同意書。
1. 2 手術方法 PTED組患者采用PTED進行治療：所有PTED手術均遵循標準TESSYS技術，采用監護下局部麻醉、靜脈鎮靜;采取側臥位， 在患者病變節段水平將手術床調整為“折刀”位以便于穿刺及手術操作;間盤造影輔助下定位目標節段后， 套筒逐級擴張建立手術通道建立， 辨認出行根、椎弓根和間盤等解剖結構后， 摘除突出髓核， 直至確定走形根和出行根均減壓完成， 射頻止血后關閉切口， 操作過程注意觀察患者感覺變化情況。MED組患者采用MED進行治療：采取全身麻醉， 俯臥位， 頭燈放大鏡/顯微鏡輔助， 椎旁0.4～0.6 cm處做縱行切口， 用骨膜分離器分離椎板邊緣的黃韌帶及硬脊膜， 切除黃韌帶后辨認走形根位置， 在保護神經根及周圍結構同時盡量充分摘除突出的間盤組織;清理完成后再次探查周圍結構， 尤其后縱韌帶下方及椎間孔區域， 確保無間盤碎片殘留;小片明膠海綿填入止血后關閉切口。兩組患者均由同一組醫生實施手術。
1. 3 護理方法
1. 3. 1 術前護理 入院第1天， 仔細向每一例患者詳細介紹病房的環境和設施、探視制度， 然后進行入院評估、完善常規入院檢查及術前檢查。采用宣傳冊、PPT講座等方式對患者進行LDH疾病病因、發展、治療等健康教育。通過模擬動畫等向患者講解手術的過程、治療原理、應用范圍、手術風險及術后康復等知識， 使患者對疾病相關知識得以了解， 消除患者對疾病及治療本身由于未知而引起的恐懼心理。
1. 3. 2 術后護理及康復鍛煉 患者術后臥床24 d， 每2小時軸式翻身1次， 指導患者行踝泵功能鍛煉。術后24 h內每
2小時觀察患者呼吸、血壓、脈搏1次， 聽取患者主訴。每2小時采用VAS疼痛評分對患者進行疼痛評估， 評分>3分， 告知醫生。指導患者術后1 d開始進行雙側直腿抬高訓練， 第2天戴腰圍下床活動， 術后1～2周開始進行腰背肌功能鍛煉。
1. 4 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組患者的手術時間、出血量、住院時間、X線照射時間以及不同時間的腰椎ODI評分、腰痛VAS評分、腿痛VAS評分， 并觀察術后并發癥發生情況。VAS評分越低， 疼痛越輕。
1. 5 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2. 1 兩組患者的住院時間、手術時間、出血量及X線照射時間比較 兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）;PTED組患者的住院時間、出血量均少于MED組， X線照射時間長于MED組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。 2. 2 兩組患者不同時間的ODI評分、腰痛VAS評分及腿痛VAS評分比較 兩組患者術后6周、2個月、3個月的ODI評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。PTED組術后6周的腰痛VAS評分及腿痛VAS評分均低于MED組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。PTED組術后3 d腰痛VAS評分低于MED組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后1 d的腰痛VAS評分和腿痛VAS評分及術后3 d腿痛VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
2. 3 兩組患者術后并發癥情況 PTED組3例患者術后出現頭痛， 臥床12 h后癥狀消失;4例術后出現輕度感覺減退， 均在2～4周內恢復;MED組出現4例淺表組織感染情況， 口服一代頭孢抗生素后癥狀消失。
3 討論
隨著微創理念的深入人心， LDH治療的手術方式已經從過去的切開手術， 變為PTED， 此后PTED技術的發展又進一步減少了手術創傷， 隨著對椎旁肌肉損傷會影響脊椎節段穩定性的理解， 手術也更加注重對椎旁肌肉的保護[2-4]。MED是應用最為廣泛的術式， 其有效性和安全性均得到廣泛數據支持， 而PTED作為目前最新的微創手術技術， 優點在于更安全有效、創傷更小， 近年來應用愈加廣泛， 并且均報告了滿意的手術效果。對于兩種術式的效果對比最近的研究結果也認為， 二者治療LDH的有效性無顯著差異， 但PTED技術更微創。也有研究認為在安全性方面PTED沒有顯示比MED更高[5-8]。
從護理角度出發， 兩種微創技術的應用均在一定程度上減輕了護理工作。MED技術在直視下進行手術， 手術效果確切， 應當注意以下兩方面：①MED組術中出血較PTED組更多， 且有椎旁肌肉的破壞， 因此患者術后切口疼痛要重于PTED組， 護理工作時需要加強疼痛評估、心理護理， 同時密切觀察敷料清潔情況， 切口有無紅腫熱痛等情況， 及時通知醫生處置;②MED手術后患者住院時間長于PTED組， 因此術后護理時應指導患者循序功能鍛煉， 離床時穿戴腰圍， 謹防摔倒。而PTED技術應當注意以下兩方面：①由于其學習曲線更為陡峭， 患者術后容易出現腦脊液漏情況， 因此， PTED術后應密切注意患者有無頭痛、切口敷料出現異常滲出， 及時通知醫生處置;②PTED手術為非直視下手術， 患者術后存在癥狀不緩解的可能， 應當加強圍手術期疾病知識普及和心理護理， 減少患者因焦慮和恐懼導致的術后痛閾下降、痛覺敏感而誤判手術效果， 影響后期治療配合度。
此外， LDH患者入院時多為急性疼痛期或長期的慢性疼痛急性加重期， 因此均存在不同程序的焦慮和抑郁， 護理人員應當重視患者心理狀態對后續治療效果的影響程度， 在入院時盡早對患者進行心理評估， 加強心理護理， 在幫助患者樹立積極樂觀的“應疾”心態的同時， 也能夠提高LDH患者術后效果， 提升患者滿意度。
綜上所述， 微創手術推廣具有十分重要的意義， 能夠減輕護理壓力、縮短患者住院時間、減少患者圍手術期疼痛、加快患者恢復， 但是也需要護理人員加強專業知識學習， 對不同的手術術后護理側重點有更深的理解， 在有側重地專業護理的同時加強對疼痛導致的焦慮恐懼的心理護理， 進一步提高患者的手術效果。
參考文獻
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[收稿日期：2018-08-27]
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