后路固定融合與非融合治療胸腰椎爆裂骨折的對比研究

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　　【摘要】 目的 對比研究胸腰椎爆裂骨折行單純后路復位椎弓根螺釘內固定術及后路椎弓根釘內固定結合椎板間和小關節突間融合術治療后的臨床療效。方法 148例胸腰椎爆裂骨折患者， 根據治療方法不同分為非融合組（93例）與融合組（55例）。非融合組行單純后路復位椎弓根螺釘內固定術治療， 融合組行后路椎弓根釘內固定結合椎板間和小關節突間融合術治療。對比兩組手術時間、出血量、術前Cobb角、術后Cobb角、終末隨訪Cobb角、術前椎體前緣高度、術后椎體前緣高度、終末隨訪椎體前緣高度及平均隨訪時間， 記錄內固定物取出情況等。結果 非融合組患者手術時間為（90±16）min， 明顯短于融合組的（116±23）min， 差異具有統計學意義（P<0.05）;非融合組患者出血量（236±14）ml與融合組的（241±26）ml比較差異無統計學意義（P>0.05）。非融合組患者術前Cobb角為（22.9±10.6）°， 術后Cobb角為（9.2±1.4）°， 終末隨訪Cobb角為（11.2±3.4）°， 術前椎體前緣高度為（12.10±3.60）mm， 術后椎體前緣高度為（23.70±4.00）mm， 終末隨訪椎體前緣高度為（23.00±4.20）mm;融合組患者術前Cobb角為（22.1±7.6）°， 術后Cobb角為（9.4±1.3）°， 終末Cobb角為（11.4±2.7）°， 術前椎體前緣高度為（12.50±3.20）mm， 術后椎體前緣高度為（23.35±3.90）mm， 終末隨訪椎體前緣高度為（23.10±4.00）mm;兩組患者術前Cobb角、術后Cobb角、終末隨訪Cobb角、術前椎體前緣高度、術后椎體前緣高度、終末隨訪椎體前緣高度比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者終末隨訪時無內固定斷裂和椎弓根螺釘拔出。非融合組患者隨訪18～38個月， 平均隨訪（26±2）個月， 融合組患者隨訪19～36個月， 平均隨訪（25±5）個月， 兩組患者平均隨訪時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均取出內固定物， 非融合組局部節段運動恢復良好。結論 對于無需減壓的胸腰椎爆裂骨折而言， 采用經后路椎弓根內固定術后無需常規融合， 內定物取出后， 非融合技術可保留局部的運動節段。
　　【關鍵詞】 胸腰椎爆裂骨折;后路固定融合;后路固定非融合
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.007
　　【Abstract】 Objective   To compare and study the clinical efficacy of posterior reduction and pedicle screw internal fixation and posterior pedicle screw internal fixation combined with interlaminar and facet fusion in the treatment of thoracolumbar burst fractures. Methods   A total of 148 patients with thoracolumbar burst fractures were divided by different treatment methods into non-fusion group （93 cases） and fusion group （55 cases）. Non-fusion group was treated with posterior reduction and pedicle screw internal fixation， and fusion group was treated with posterior pedicle screw internal fixation combined with interlaminar and facet fusion. Comparison were made on operation time， bleeding volume， preoperative Cobb angle， postoperative Cobb angle， final follow-up Cobb angle， preoperative anterior vertebral height， postoperative anterior vertebral height， final follow-up vertebral anterior height and mean follow-up time in two groups， and the removal of internal fixator was recorded. Results   Non-fusion group had obviously shorter operation time as （90±16） min than （116±23） min in fusion group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Non-fusion group had no statistically significant difference in bleeding volume as （236±14） ml， comparing with （241±26） ml in fusion  group （P>0.05）. Non-fusion group had preoperative Cobb angle as （22.9±10.6）°， postoperative angle as （9.2±1.4）°， final follow-up vertebral anterior height as （11.2±3.4）°， preoperative anterior vertebral height as （12.10±3.60） mm， postoperative anterior vertebral height as （23.70±4.00） mm， final follow-up vertebral anterior height as （23.00±4.20） mm. Fusion group had preoperative Cobb angle as （22.1±7.6）°， postoperative angle as （9.4±1.3）°， final follow-up vertebral anterior height as （11.4±2.7）°， preoperative anterior vertebral height as （12.50±3.20） mm， postoperative anterior vertebral height as （23.35±3.90） mm， final follow-up vertebral anterior height as （23.10±4.00） mm. Both groups had no statistically significant difference in preoperative Cobb angle， postoperative Cobb angle， final follow-up Cobb angle， preoperative anterior vertebral height， postoperative anterior vertebral height， final follow-up vertebral anterior height （P>0.05）. There were no internal fixation fractures and pedicle screw extraction at the final follow-up of the two groups. Non-fusion group had follow-up time as 18～38 months， with mean follow-up time as （26±2） months， and fusion group had follow-up time as 19～36 months， with mean follow-up time as （25±5） months. Both groups had no statistically significant difference in mean follow-up time （P>0.05）. The internal fixator was removed in both groups， and the local segmental motion recovered well in the non-fusion group. Conclusion   For thoracolumbar burst fractures without decompression， there is no need for conventional fusion after posterior pedicle fixation. After removal of the internal fixator， the non-fusion technique can preserve the local motion segments. 　　【Key words】 Thoracolumbar burst fracture; Posterior fixed Fusion; Posterior fixed non-fusion
　　胸腰椎骨折為最常見的脊柱骨折， 隨著椎弓根內固定技術的發展， 經后路復位固定已成為主要治療方式， 但融合與否還存在爭議。作者回顧分析了胸腰椎爆裂骨折行單純后路復位椎弓根螺釘內固定術及后路椎弓根釘內固定結合椎板間和小關節突間融合術治療后的臨床療效， 對比兩種術式的臨床效果， 報告如下。
　　1 資料與方法
　　1. 1 一般資料 選取北京市大興區人民醫院骨科2012年
　　3月～2015年6月治療的148例胸腰椎爆裂骨折患者， 根據治療方法不同分為非融合組（93例）與融合組（55例）。納入標準：單節段胸腰段椎體骨折;AO分型中A3、A4型及B型中椎體壓縮>50%、椎管侵占>30%;胸腰椎損傷分型及評分系統（TLICS）評分≥4分;手術方法為傷椎置釘短節段固定;不合并神經損傷， 無需減壓;無顯著骨質疏松。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。
　　1. 2 手術方法 兩組患者行后路復位椎弓根螺釘內固定術， 所有患者均采用氣管插管全身麻醉（全麻）， 患者俯臥于手術床上， 采用胸腰部后正中入路， 向兩側剝離椎旁肌， 顯露小關節突， 胸椎采用Roy-Camille法置入椎弓根螺釘， 腰椎采用人字嵴法置入。臨近椎體均為單軸螺釘（螺釘廠家：ZIMMER， 直徑6.5 mm）， 傷椎為萬向螺釘， 螺釘直徑同臨近椎體無差異， 傷椎螺釘的長度均較臨近椎體短5.0 mm（長度范圍30.0～40.0 mm）， 螺釘置入完成后， 將連接鈦棒給予適度的預彎， 根據骨折類型進行傷椎上下椎體間后方撐開或加壓。C型臂透視確認椎體復位良好， 局部后凸糾正后最終鎖緊。融合組在上述基礎上實施椎板間和小關節突間融合術， 將上方臨椎和傷椎關節突關節及椎板間用高速磨鉆去關節突間軟骨及椎板去皮質化處理， 植入同種異體骨進行融合。計算出血量。放置負壓引流管一根并縫合傷口。
　　1. 3 術后處理 術后使用頭孢呋辛、頭孢替安或阿洛西林鈉預防性抗感染治療48 h， 引流量<50 ml后拔除引流管， 復查X線片后佩戴胸腰支具下達活動。胸腰支具佩戴3個月。術后1、2、3、6個月及取內固定術時、終末隨訪時復查X線片。所有患者均在術后1.5～2.0年取出內固定物。
　　1. 4 觀察指標 對比兩組手術時間、出血量、術前Cobb角、術后Cobb角、終末隨訪Cobb角、術前椎體前緣高度、術后椎體前緣高度、終末隨訪椎體前緣高度及平均隨訪時間， 記錄內固定物取出情況等。
　　1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
　　2 結果
　　非融合組患者手術時間明顯短于融合組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前Cobb角、術后Cobb角、終末隨訪Cobb角、術前椎體前緣高度、術后椎體前緣高度、終末隨訪椎體前緣高度、出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。兩組患者終末隨訪時無內固定斷裂和椎弓根螺釘拔出。非融合組患者隨訪18～38個月， 平均隨訪（26±2）個月;融合組患者隨訪19～36個月， 平均隨訪（25±5）個月;兩組患者平均隨訪時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均取出內固定物， 非融合組局部節段運動恢復良好。
　　3 討論
　　胸腰椎骨折是臨床上十分常見的一種脊柱創傷。對于椎體壓縮程度>90%、TLICS評分>4分的骨折目前均主張行手術治療， 隨著椎弓根螺釘技術的發展， 目前大部分胸腰椎骨折的病例均可采用經后路復位椎弓根螺釘技術[1-3]。但是否融合仍有爭議。
　　為了保持脊柱的穩定性， 傳統認為脊柱手術應進行融合。而且有學者認為不行融合術是斷釘、螺釘松動等并發癥的重要原因， 李想等 [4]回顧性分析了采用后路短節段椎弓根釘內固定治療胸腰段爆裂骨折， 并對比術中行后外側植骨融合與不行植骨融合臨床療效， 其進行研究后認為非融合手術可以減少手術時間及術中出血量;但在維持后凸矯正度數方面差異無統計學意義（P>0.05）;而融合手術在減少內固定松動、防止內固定斷裂方面具有顯著的優勢?？紤]目前的醫療環境， 建議在使用后路短節段椎弓根釘內固定治療胸腰段爆裂骨折時常規采取植骨融合技術。
　　但有研究表明， 胸腰椎骨折融合后臨近節段退變明顯增加[5， 6]， 而且限制脊柱活動。因此， 許多學者在不斷總結和分析非融合后的臨床結果， Chou等[7]進隨機對照研究， 平均隨訪134個月發現， 融合和非融合技術在局部后凸角度的維持和丟失方面無顯著差異， 在斷釘和斷棒發生率方面無差異， 但非融合患者在取出內固定物后可恢復局部的節段運動。Lan等[8]對Pubmed進行檢索納入445例病例進行的Meta分析結果表明， 對爆裂的胸腰段椎體骨折， 單獨進行后方椎弓根螺釘內固定而不進行融合足以提供滿意的臨床和放射學結果， 而且非融合組還有著更少的出血量、更短的手術時機、更好的節段運動。
　　植骨融合之后會增加臨近節段的應力， 加速退變。另外， 為恢復節段運動， 應取出內固定物， 本研究的兩組患者均取出了內固定物， 發現非融合組局部節段運動恢復良好。本組融合患者采用的是椎板間和小關節突間植骨融合， 同傳統的橫突間植骨融合相比， 無需擴大暴露， 因此有采用相似融合方法的研究結果顯示， 融合組患者并不會過度增加出血量[9-11]。
　　綜上所述， 對于無需減壓的胸腰椎爆裂骨折而言， 采用經后路椎弓根內固定術后， 無需常規融合。內定物取出后， 可保留局部的運動節段。 　　參考文獻
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　　[收稿日期：2018-09-25]
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