白內障繼發青光眼超聲乳化聯合房角分離術的手術效果及影響因素分析
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【摘要】 目的 探討白內障繼發青光眼超聲乳化聯合房角分離術的手術效果及影響因素， 分析提高手術效果的治療策略。方法 32例（32眼）白內障繼發青光眼患者， 均行白內障超聲乳化人工晶體植入聯合房角分離術治療。觀察患者眼壓、視力、前房深度、房角變化情況。結果 手術均順利完成， 未發生相關并發癥。術后1 d， 27 例患者眼壓降至正常范圍， 4例患者出現暫時眼壓升高， 眼壓升高發生率為12.5%， 予激素以及降眼壓藥綜合后控制后， 4例患者眼壓逐步恢復正常至停用所有降眼壓藥物， 時間3～10 d。1例患者術后眼壓中度升高， 經激素以及降眼壓藥綜合治療， 隨訪1年以上眼壓仍高， 需要長期應用藥物降壓。隨訪1年后， 患者總治愈率為96.9%（31/32）; 手術后視力改善情況：較術前提高≥0.3 15例， 提高≥0.1且<0.3 13例， 3 例術后視力無明顯改善。術后房角均增寬開放， 前房深度增加， 29例患者術前房角關閉所在象限重新開放。結論 白內障繼發青光眼選擇白內障摘除聯合房角分離術可以有效控制眼壓、提高視力， 根據綜合治療后眼壓控制情況、發病時間長短、眼內炎性反應輕重來判斷手術時機， 充足的術前處理可有效提高手術效果。
【關鍵詞】 白內障繼發青光眼;超聲乳化房角分離術;白內障摘除
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.17.046
白內障繼發青光眼是一種繼發性閉角型青光眼， 主要是由于晶體渾濁體積增加、前后徑變厚， 前房深度變淺房角變窄粘連， 導致眼壓升高引起視神經損害， 大部分患者伴有角膜小、前房淺、房角過窄， 如未得到及時的治療， 會導致嚴重視力損害并容易出現房角粘連[1， 2]。隨著白內障手術設備的完善及手術技術的成熟， 白內障超聲乳化聯合房角分離術在治療上應用廣泛。主要原因是去除體積增厚晶狀體， 使虹膜隔后移， 前房容積增加， 加深前房， 分離粘連房角來降低眼壓， 提高視力[3]?？偨Y本院 2015 年 5 月～ 2017 年 4 月 32 例
白內障繼發青光眼患者行超聲乳化白內障聯合房角分離術治療， 取得了良好的療效， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 回顧性分析2015年5月～2017年4月
32 例（32眼）白內障繼發青光眼手術患者的臨床資料， 其中女19例， 男13例;年齡49～76歲;術前平均眼壓（43.80±
5.73）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。術前視力均≤0.20， 其中眼前光感3例， 眼前手動8例， 眼前指數11例， 0.02～0.10 2例， 0.11～0.20 8例。發病后到手術時間3～11 d。隨患者均符合白內障繼發青光眼臨床診斷標準。
1. 2 術前用藥方法 所有患者按眼科急癥予降眼壓治療：應用毛果云香堿滴眼液、 噻嗎洛爾滴眼液、 布林佐胺滴眼液;靜脈滴注 20% 甘露醇， 部分患者根據眼內炎性反應情況靜脈應用地塞米松治療， 眼壓控制差時前房穿刺放房水， 通過綜合治療控制眼壓后， 及時完成術前?？茩z查， 包括眼壓、視力、眼前段和眼底檢查;測量角膜曲率、角膜內皮以及眼軸， 重點檢查了解房角粘連程度與范圍， 全部患者無超聲乳化禁
忌證。
1. 3 手術方式 患者均行超聲乳化白內障吸除聯合房角分離術治療。鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉， 或加用利多卡因球后麻醉， 在上方角膜緣做板層切口， 前房注入粘彈劑， 3 點鐘角膜緣輔助切口， 環形撕囊充分水分離， 超乳吸除晶狀體， 清除殘余皮質， 植入折疊式人工晶狀體， 在前房角周圍注入足量的粘彈劑， 利用粘彈劑擴張分離全周房角， 或針頭使前房加深， 房角開放得以擴大， 用I/A徹底吸出粘彈劑， 切口水密封閉。
1. 4 觀察指標 觀察患者眼壓、視力、前房深度、房角變化情況。
2 結果
手術均順利完成， 未發生相關并發癥。術后1 d， 27 例患者眼壓降至正常范圍， 4例患者出現暫時眼壓升高， 眼壓升高發生率為12.5%， 予激素以及降眼壓藥綜合后控制后， 4例患者眼壓逐步恢復正常至停用所有降眼壓藥物， 時間3～10 d。
1例患者術后眼壓中度升高， 經激素以及降眼壓藥綜合治療， 隨訪1年以上眼壓仍高， 需要長期應用藥物降壓。隨訪
1年后， 患者總治愈率為96.9%（31/32）; 手術后視力改善情況：較術前提高≥0.3 15例， 提高≥0.1且<0.3 13例， 3 例術后視力無明顯改善。術后房角均增寬開放， 前房深度增加， 29例患者術前房角關閉所在象限重新開放， 其中3例患者術后出現前房滲出、角膜水腫， 經保守處理后均可恢復。
3 討論
目前， 隨著人口老齡化， 白內障繼發青光眼發病率有所上升， 原因為晶狀體體積增加增厚、眼前段更狹窄， 使晶狀體-虹膜隔前移， 房水由后房流經瞳孔至前房的阻力增加， 加重了瞳孔阻滯， 致使房水流出通道阻塞， 引起眼壓升高。與單純瞳孔阻滯型青光眼相似， 易于急性發作， 由于增厚、體積增大的晶狀體是該疾病的重要解剖學原因， 因此只有解除瞳孔阻滯， 去除增厚增大的晶體， 眼壓才能得到根本上的治愈[4， 5]。
隨著技術發展， 白內障超聲乳化聯合房角分離術已常用于白內障繼發青光眼的治療。其原理有：因患者摘除晶狀體后可以加深前房深度、改善窄房角的空間結構;同時做房角分離后可以使虹膜遠離小梁組織， 恢復小梁功能， 促進房水流動， 減少房水排出阻力;晶體摘除后消除了虹膜與晶狀體接觸， 亦可減少瞳孔阻滯， 房角分離可改變暫時或不牢固的虹膜周邊前粘連的狀態， 增加了關閉的房角重新開放的可能;超聲波的能量及灌注液的沖擊使房角再度開放， 粘連減少;亦可增加小梁網的通透性， 增加流出房水。 回顧分析此方法治療中， 有5例患者出現術后眼壓升高， 分析影響手術效果的原因：①發病后就診到手術的時間過長， 眼壓升高時間長， 出現房角水腫粘連， 粘連范圍較大， 術中分離粘連后眼內炎性水腫消退需要時間;②術前降眼壓措施不足， 眼壓控制差， 未能及時手術， 且術后早期炎性反應重， 前房滲出明顯， 房水流出受阻， 出現術后暫時性眼壓升高;③個別患者呈慢性發病， 眼壓處于輕微升高并拒絕及時治療， 出現急性發作后藥物控制欠佳， 導致病情發展房角關閉粘連;④其中1例術后眼壓仍高患者， 追問病史有較長時間眼部不適， 考慮眼壓在臨界值時間較長， 出現不可逆的房角粘連， 且患者周邊虹膜明顯肥厚， 虹膜堆積， 房角分離后再次粘連， 導致術后眼壓不能控制， 故術前評估房角粘連程度與范圍極為重要;⑤手術方案以及手術時機不及時， 未能及時應用激素減輕眼內炎癥和合理降低眼壓， 導致術后患者應激反應較重， 出現暫時性眼壓升高。
為提高手術效果， 總結經驗如下[6， 7]：①術前切實有效降低眼壓， 積極創造手術時機， 及早手術治療;局部和全身降眼壓藥物、激素應用， 前房穿刺， 降低前房炎性反應， 特別是明顯高眼壓更要立刻處理， 防止出現視力損害和房角粘連關閉;②對老年白內障患者進行健康教育， 充分認識白內障發展， 并在出現膨脹期繼發青光眼后， 醫生應充分與患者進行溝通， 及時有效選擇合理的治療方案， 可避免不必要的視功能損害;③有研究認為病程≤1 周且藥物控制眼壓有效的患者， 療效更確切。作者認為還要綜合患者具體體征、眼壓升高的程度、房角關閉粘連的程度、是否小眼球以及眼內炎性反應情況來評估， 積極處理創造手術時機， 發病時間長亦可取得良好手術效果， 而病程長短只是作為參考因素選擇手術方式;④高眼壓下手術會增加眼內手術并發癥可能， 因此手術時機選擇極為重要， 接診患者后要盡早確立治療方案， 綜合評估患者病程、是否小眼球小角膜、房角粘連情況等， 充足的術前準備、良好的手術設備以及技術可以最大程度降低手術風險， 提高手術效果， 避免術后的額外治療。
綜上所述， 白內障繼發青光眼選擇白內障摘除聯合房角分離術可以有效控制眼壓、提高視力， 根據綜合治療后眼壓控制情況、發病時間長短、眼內炎性反應輕重來判斷手術時機， 充足的術前處理可有效提高手術效果。
參考文獻
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[2] 吳作紅， 張瑩. 白內障超聲乳化聯合房角分離術治療原發性閉角型青光眼術后高眼壓分析. 中國實用眼科雜志， 2017， 35（1）：77.
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[收稿日期：2018-12-19]
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