運用PDCA降低住院患者抗菌藥物使用率及使用強度的臨床實踐
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摘要：目的 采用PDCA質量管理工具，進行降低住院患者抗菌藥物使用率及使用強度的實踐研究。方法 對我院住院患者抗菌藥物使用率和使用強度進行統計分析，采取頭腦風暴法找出存在問題的原因，采用柏拉圖分析法找出主要原因，然后制定措施對主要原因進行干預，統計干預后的效果并進行對比分析。結果 抗菌藥物使用率、使用強度均值分別從干預前的29.49%、10.55DDDs下降到干預后的24.62%、6.92DDDs。結論 PDCA質量管理工具對降低抗菌藥物的使用率和使用強度具有良好的實用價值。建議在使用時根據實際情況分階段合理設置目標值，可以更好進行效果評價。
關鍵詞：PDCA;抗菌藥物;使用率;使用強度;合理用藥
中圖分類號：R95 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.049
文章編號：1006-1959（2019）09-0149-03
Abstract：Objective To study the use of PDCA quality management tools to reduce the use rate and intensity of antibiotics in hospitalized patients. Methods Statistical analysis was carried out on the use rate and intensity of antibiotics in hospitalized patients in our hospital. Brainstorming was used to find out the cause of the problem. Platonic analysis was used to find out the main reasons. Then， measures were taken to intervene the main causes. After the statistical intervention. The effect is compared and analyzed. Results The average rate of antibiotic use and intensity of use decreased from 29.49% and 10.55 DDDs before intervention to 24.62% and 6.92 DDDs after intervention. Conclusion PDCA quality management tools have good practical value for reducing the use rate and intensity of antibacterial drugs. It is recommended to set the target value reasonably according to the actual situation at the time of use， which can better evaluate the effect.
Key words：PDCA;Antibacterial drugs;Use rate;Intensity of use;Rational use of drugs
近年來，由于不合理使用抗菌藥物而導致的細菌耐藥現象日益嚴重，引起世界衛生組織的高度關注[1]。我國相關部門高度重視抗菌藥物的不合理使用問題，多次召開研討會議，制定發布了一系列抗菌藥物合理使用制度、規定和指南。從2011年起，在醫療機構中開展了為期三年的抗菌藥物專項整治活動，2012年8月頒布實施了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》。尤其是2011年頒布的新的等級醫院評審標準實施細則，把抗菌藥物合理使用指標作為衡量醫院等級的一個重要指標，將抗菌藥物的合理使用推升到一個嶄新的高度，對提升抗菌藥物合理使用水平起到了極大的提升作用[2]。宜昌市精神衛生中心探討運用PDCA質量管理工具降低抗菌藥物使用率及使用強度，起到了良好的效果。
1提出問題階段
宜昌市精神衛生中心由藥學部牽頭，聯合醫務科、護理部成立PDCA質量控制小組。小組通過對宜昌市精神衛生中心2016年10月～2017年2月住院患者抗菌藥物使用情況進行統計，發現該中心在此時間段抗菌藥物使用率為29.49%，使用強度為10.55DDDs。原國家衛生部2012年6月頒發的《三級精神病醫院評審標準（2011年版）實施細則》規定：“住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下?！庇纱丝梢?，該中心抗菌藥物使用率和使用強度遠高于三級精神病醫院評審標準。
質控小組根據醫院實際情況，綜合考慮自身執行、協調能力的方面的因素后，計劃以5個月為1個PDCA循環周期，力爭通過2個PDCA循環，將該中心的抗菌藥物使用率和使用強度降低到國家標準以內。在第1個循環周期內，將住院患者抗菌藥物使用率目標值設為不超過20%，使用強度目標值設為每百人天5DDDs以下。 2原因分析階段
2.1一般原因分析 質控小組召開質量分析會議，采取頭腦風暴法，從“人、機、料、法、環”等方面對該中心抗菌藥物使用率和使用強度超標情況進行分析。通過討論，大家認為可能存在以下多個方面的原因。①“人”的方面：可能存在醫生重視程度不夠、知識儲備不足等方面的原因;②“機”的方面：存在未安裝抗菌藥物分級管理軟件、未建立微生物送檢工作機制等方面的原因;③“法”的方面：存在相關管理制度不完善、職能科室考核力度不夠等方面的原因;④“環”的方面：存在病區患者擁擠、病房通風效果差等方面的原因。
2.2要因確定分析 一般分析結果顯示，該中心抗菌藥物使用率和使用強度超標的原因有8個方面。哪些原因為主要原因，哪些為次要原因，質控小組進行了投票表決，表決結果見表1。質控小組最后確定以下6個方面為醫院抗菌藥物使用率和使用強度超標的主要原因：合理使用抗菌藥物意識缺失、抗菌藥物合理使用能力不足、抗菌藥物不合理使用的考核不足、未建立微生物送檢機制、未安裝抗菌藥物分級管理軟件及病區設施不完善。
3改進提升階段
3.1制定計劃階段（P） 質控小組經過會議討論，計劃用5個月的時間完成一次PDCA循環整改。在循環期內，要完成開展組織建設、制度建設，嚴格考核機制，加強人員培訓，建立抗菌藥物合理使用信息系統，監督檢查協調推動等各項工作任務。
3.2計劃執行階段（D）
3.2.1加強抗菌藥物管理組織的建設 定期召開醫院感染與控制質量管理委員會會議、醫院藥事管理與藥物治療學委員會會議和科室抗菌藥物管理小組會議，對醫院住院患者抗菌藥物的合理使用方面存在的問題進行反復討論研究，統一思想，達成共識，相互促進，共同提高[3]。
3.2.2修定并落實抗菌藥物合理使用考核制度 由院感科牽頭，對醫院抗菌藥物合理使用制度進行修訂，同時發布醫院具體考核實施細則，將抗菌藥物合理使用指標與績效工資、晉升晉級、醫德醫風等考核相結合。每月定期嚴格考核，將考核結果在院周會、醫院感染與控制質量管理委員會、醫院藥事管理與藥物治療學委員會會議上予以通報，分管領導在會上進行點評，做的好的科室負責人在會上做經驗交流，落后科室負責人在會上做整改表態發言，有效的推動該項工作向前發展。
3.2.3開展抗菌藥物合理使用的培訓 ①醫院科教科積極申報繼續醫學教育項目，期間舉辦省級、市級繼教項目各1期，對醫務人員進行培訓;②期間由醫院創建辦牽頭，邀請國內知名等級醫院評審專家來院輔導講課2次，提高大家對抗菌藥物合理使用重要性的認識;③科室層面由科主任負責，聘請醫院專家授課主講，每月至少一次，時間持續整個循環周期。
3.2.4建立抗菌藥物合理使用信息系統 由分管業務副院長牽頭，信息科具體負責，建立安裝了抗菌藥物合理使用信息管理系統。系統自動設置醫生使用抗菌藥物等級權限，自動報警提示，對加強監管力度，及時反饋使用抗菌藥物的合理使用起到了很好的促進作用。
3.3檢查落實階段（C） 醫院抗菌藥物使用率和使用強度質控小組每月針對計劃落實情況進行檢查、評估和分析，并將檢查結果向醫院感染與控制管理委員會匯報。醫院感染與控制管理委員會每季度召開一次抗菌藥物合理使用會議，探討遺留問題轉入下一個PDCA循環繼續進行整改，使抗菌藥物臨床應用水平不斷提高。
開展PDCA后，2017年3～7月抗菌藥物使用情況見表2。通過對表2的分析，可以看出開展PDCA管理后，抗菌藥物使用率逐月下降，7月降為17.01%，達到預期目標值20%以內;使用強度在4月略微反彈后，于5月、6月、7月下降較快且保持穩定，連續3個月達到目標值5DDDs，顯示本次PDCA循環取得明顯效果。
3.4處理階段（A） 在本階段總結成功經驗，完善相應的制度和標準，提出未解決的問題，進入下一個PDCA循環，同時繼續執行實施階段的相關政策并加以鞏固。
4討論
4.1 PDCA質量管理工具的本次實踐效果評價 PDCA循環是美國質量管理專家休哈特博士提出的，由戴明采納、宣傳，獲得普及，又稱戴明環[4]。本質控小組采取PDCA模式對抗菌藥物的合理使用進行了優化實踐。從5個月的實踐結果來看，使用率呈現逐月下降趨勢，最后1個月降為17.01%，落入預設的目標值范圍內;使用強度控制較為理想，除頭2個月受起始效應影響不達標外，后3個月均進入控制指標范圍內。PDCA實踐前使用率、使用強度均值分別為：29.49%、10.55DDDs，實踐后均值降為24.62%、6.92DDDs，均值分別下降16.51%和34.40%，下降明顯，表明本次實踐取得不錯的成績。
4.2目標值的設置問題 目標值是按照國際標準設置，還是按照國內最高標準設置，或者先根據本單位實際情況設置一個切實可以達到的目標值進行活動，要有一個明確的思路[5]。本小組在設置使用率目標值時，沒有一步到位的提出達到國家衛計委5%的目標，而是提出分幾步走的策略，在第一個循環周期內以建立機制、強化意識、提升能力為主，為后面的周期做好準備。
4.3 PDCA在醫療服務領域的應用 PDCA質量管理工具本是工廠管理產品質量的一個管理工具，但經過近百年的發展成熟，現已廣泛應用于各個領域，對產品質量、服務質量、工作質量等各方面均有較好的促進作用[6]，醫務工作者也要認真學習該質量管理工具，將其廣泛的應用于醫療質量、護理質量、醫院感染以及健康教育等方面，為更好的為患者提供質量更好的醫療和健康教育服務。
參考文獻：
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[2]王迪，陳建達，許曉青，等.PDCA在我院抗菌藥物使用強度管理中的應用[J].海峽藥學，2017，29（10）：282-284.
[3]黃鵬，林潔，蔡嘯靜，等.PDCA在臨床藥學服務管理中的應用[J].醫院管理論壇，2017，34（2）：55-57.
[4]陸學工.PDCA循環管理發現藥劑科問題及對策[J].河北醫藥，2017，39（15）：2378-2380.
[5]吳娟環，羅杏顏.PDCA管理法在Ⅰ類切口預防用抗菌藥物的效果分析[J].內蒙古醫學雜志，2017，49（1）：76-77.
[6]呂佩珊.PDCA管理方法在醫院藥學服務中應用研究[J].北方藥學，2017，14（8）：169-171.
收稿日期：2019-2-21;修回日期：2019-3-1
編輯/張建婷作者簡介：彭洪興（1968.3-），男，湖北宜昌人，本科，副主任藥師，主要從事藥事管理工作
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