直腸腔內超聲與相控陣線圈磁共振在直腸癌術前局部分期中的Meta分析
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摘要：目的 運用Meta分析比較直腸腔內超聲（ERUS）與相控陣線圈磁共振（MRI）對直腸癌術前局部分期的準確率。方法 檢索PubMed、Cochrane Library、OVID、Web of Science和CNKI電子數據庫確定ERUS和相控陣線圈MRI對直腸癌術前局部分期準確率的相關臨床隨機對照研究，建庫時間更新至2019年1月。使用STATA 12.0和RevMan 5.3軟件進行Meta分析，使用Bgger's檢驗方法檢測發表偏倚。結果 共納入7項研究，發表年限為2005年～2014年，中國3篇，意大利2篇，土耳其1篇，西班牙1篇，共納入416例患者。Meta分析結果顯示，ERUS與相控陣線圈MRI對直腸癌術前T分期的準確率比較，差異無統計學意義（OR=0.91，95%CI：0.63～1.32，P=0.619）。對于直腸癌術前N分期，相控陣線圈MRI的準確率高于ERUS，差異有統計學意義（OR=0.58，95%CI：0.41～0.82，P=0.002）。Bgger's檢驗結果提示納入研究無發表偏倚（Pr>|z|=0.453;P>0.05）。結論 通過Meta分析發現在直腸癌術前T分期，ERUS與相控陣線圈MRI的準確率相近，而在直腸癌術前N分期，相控陣線圈MRI相對于ERUS具有更高的準確率。
關鍵詞：超聲;磁共振成像;直腸癌;腫瘤分期;Meta分析
中圖分類號：R735.3+7;R730.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.024
文章編號：1006-1959（2019）10-0070-05
Abstract：Objective To compare the accuracy of intra-rectal ultrasound （ERUS） and phased-array magnetic resonance （MRI） in the preoperative partial phase of rectal cancer with meta-analysis.Methods The PubMed， Cochrane Library， OVID， Web of Science， and CNKI electronic databases were used to determine the clinical randomized controlled trials of ERUS and phased-array coil MRI for preoperative partial accuracy of rectal cancer. The database was updated to January 2019. Meta-analysis was performed using STATA 12.0 and RevMan 5.3 software， and publication bias was detected using Bgger's test method. Results A total of 7 studies were included， with a publication period of 2005 to 2014， 3 in China， 2 in Italy， 1 in Turkey， and 1 in Spain. A total of 416 patients were included. Meta-analysis showed that the accuracy of ERUS and phased-array coil MRI for preoperative T staging of rectal cancer was not statistically significant （OR=0.91，95%CI：0.63～1.32，P=0.619）.For preoperative N staging of rectal cancer， the accuracy of phased array coil MRI was higher than that of ERUS， and the difference was statistically significant （OR=0.58，95%CI：0.41～0.82，P=0.002）.Bgger's test results suggest that there is no publication bias in the included study （Pr>|z|=0.453;P>0.05）.Conclusion Meta-analysis found that the preoperative T stage of rectal cancer， ERUS and phased array coil MRI accuracy is similar， and in the preoperative N stage of rectal cancer， phased array coil MRI has higher accuracy than ERUS.
Key words：Ultrasound;Magnetic resonance imaging;Rectal cancer;Tumor staging;Meta-analysis 直腸癌（rectal cancer）是胃腸道最常見的惡性腫瘤之一。流行病學調查研究顯示我國直腸癌發病率為13.64/10萬[1]，精準的術前分期對于符合條件的直腸癌患者進行術前治療和選擇適合的手術方式是至關重要的因素[2]。因此，直腸癌術前局部分期的準確性在直腸癌的治療中扮演著關鍵角色。局部分期的評估主要包括腫瘤浸潤深度（T分期）和鄰近淋巴結轉移（N分期）。直腸癌術前局部分期最常用的影像學方法是直腸腔內超聲（endorectal ultrasonography，ERUS）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。ERUS和MRI均能夠準確評估直腸壁層，直腸周圍筋膜以及淋巴結的情況，判斷是否存在直腸周圍淋巴結轉移。
目前，選擇ERUS還是MRI檢查直腸癌術前局部分期一直存在爭議。2004年，Bipat S等[3]進行了一項包含了90篇文獻的Meta分析來比較ERUS和MRI在直腸癌分期中的準確性，結果顯示在直腸癌T分期方面，ERUS的準確率優于MRI，在N分期方面兩者的準確性相似。但在上述Meta分析中，MRI檢查主要采用體線圈進行。隨著MRI成像技術的發展，特別是相控陣線圈的出現，MRI對直腸癌分期的準確率也有所提高[4]。因此，本文擬收集相關文獻進行Meta分析比較ERUS與相控陣線圈MRI在直腸癌術前局部分期中的準確率。
1資料與方法
1.1文獻檢索 通過檢索電子數據庫PubMed、Cochrane Library、OVID、Web of Science和CNKI收集可能符合條件的研究。中文檢索關鍵詞為：“超聲”“磁共振”和“直腸癌”，英文檢索關鍵詞為：“ERUS” or “TRUS”“MRI”“rectal cancer”。建庫時間更新至2019年1月。
1.2納入及排除標準 納入標準：①研究ERUS和MRI對直腸癌分期準確率的文獻;②所有患者均接受切除病變組織的病理學檢查證實為直腸癌;③研究分別采用ERUS和MRI對直腸癌進行術前T分期和N分期;④研究樣本量>20例;⑤可以直接或通過計算間接獲得研究所納入的患者總數、各組的例數（ERUS組和MRI組）、以及各組的準確率。排除標準：①綜述、專家意見、病例報告、評論類的文章;②無可用數據進行統計分析的研究;③重復發表的文獻;④非英文或非中文的文章;⑤研究中納入的直腸癌患者接受過術前新輔助治療或放療;⑥采用體線圈或直腸內線圈進行MRI檢查的研究。
1.3文獻篩選與數據提取
1.3.1文獻篩選 由兩名研究者根據上述納入和排除標準各自獨立從符合條件的研究中進行文獻篩選。如果存在分歧，由另一名高職稱研究者進行詳細分析以達成共識。
1.3.2數據提取 由兩名研究員根據預先熟知的研究內容制定相應的數據提取表格，單獨閱覽文獻后提取相應的數據，數據提取完成后，二者交叉核對。如果存在分歧，由另一名高職稱研究者進行詳細分析以達成共識。提取數據及信息包括：第一作者、發表日期、國家或地區、各項研究的患者總數、各組的例數（ERUS組和MRI組）、各組的準確率。
1.4納入文獻質量評價 利用診斷準確性試驗質量評價工具-2（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2）對納入的文獻進行方法學質量評價。QUADAS-2包含4個部分內容：病例選擇、待評價試驗、金標準以及病例流程和進展情況。QUADAS-2評估運用RevMan5.3軟件進行，由兩名研究者獨立對文獻質量進行評價。如果存在分歧，由另一名高職稱研究者進行詳細分析以達成共識。
1.5統計學方法 利用RevMan 5.3軟件和Stata 12.0軟件進行數據采集和Meta分析。為了確定研究的統計異質性，使用了基于？字2檢驗的Q檢驗和I2統計方法。Q檢驗中，P<0.05表示異質性顯著;I2>50%則被認為存在嚴重的異質性。二分類數據使用比值比（odds ratio，OR）描述，以95%置信區間（confidence interval，CI）表示，P<0.05表示差異具有統計學意義。利用固定效應模型進行分析，如果各研究間存在顯著的異質性，則采用隨機效應模型分析。通過“漏斗圖”和Bgger's檢驗法檢測潛在的發表偏倚。
2結果
2.1文獻檢索結果 共收集相關文獻385篇，經兩名研究員通過文獻篩選流程，最終納入7篇文獻[5-11]。
2.2納入文獻的基本特征 共7篇文獻，發表年限為2005～2014年，中國3篇，意大利2篇，土耳其1篇，西班牙1篇，共納入416例患者，納入文獻的基本特征見表1。
2.3納入文獻質量評價 根據QUADAS-2對納入的文獻進行質量評價結果顯示，3項研究在病例選擇上存在偏倚風險不確定[7，8，11]，1項研究在病例流程和進展情況上存在偏倚風險高[5]，2項研究在病例流程和進展情況上存在偏倚風險不確定[7，10]，1項研究在病例選擇適用度上存在高風險[11]，2項研究在病例選擇適用度上存在不確定風險[7，8]。
2.4 Meta分析結果 針對直腸癌術前T分期，所納入的7項研究之間不存在顯著異質性（I2=0，P=0.853）。ERUS組與相控陣線圈MRI組準確率比較，OR=0.91，95%CI：0.63～1.32，P=0.619。針對直腸癌術前N分期，所納入的7項研究之間不存在顯著異質性（I2=0，P=0.805）。ERUS組與相控陣線圈MRI組準確率比較，OR=0.58，95%CI：0.41～0.82，P=0.002。
2.5發表偏倚 采用Begg's檢驗進行統計學分析，所納入的7項研究T分期和N分期不存在發表偏倚（Pr>|z|=0.453;P>0.05）。 3討論
在直腸癌的臨床診療過程中，準確的術前分期對選擇合適的患者進行術前新輔助治療或放療，制定手術方式及確定手術范圍，以及判斷患者的預后起著至關重要的作用[12]。超聲成像是基于組織間聲阻抗的差異，由于不同的直腸壁層和周圍組織的聲阻抗不同，ERUS可以準確區分被腫瘤破壞的直腸壁層的確切位置，以及是否存在直腸周圍淋巴結轉移[13]。MRI通過磁場掃描能夠提供良好的解剖和組織分辨能力，并能對腫瘤及直腸周圍系膜做出準確的評估。因此，ERUS和MRI成為直腸癌局部分期的主要檢查方法。
然而，ERUS對直腸癌分期的準確率在以往的研究報道中存在較大的波動。一項包含784例直腸癌患者的大樣本研究報道顯示，ERUS在評估直腸壁浸潤方面（T分期）的準確率為69%，而評估淋巴結累及（N分期）的準確率為64%[14]。然而，另一項研究則報道ERUS在直腸癌T分期評估中的準確率卻高達85%，檢測N分期的準確率則為86%[15]。ERUS對直腸癌T分期和N分期的準確率存在如此大的差距，其原因在于ERUS在技術上具有挑戰性，對操作者的經驗存在依賴性[16]。在ERUS臨床檢查實踐中存在著一條準確率與操作者經驗成正比的學習曲線，操作者更多的實踐時間以及細致的訓練可以將ERUS的準確率從58%提高到87.5%以上[17]。此外，ERUS對已經造成直腸狹窄的腫瘤的評估能力欠缺，原因在于進行ERUS檢查時必須將直腸內探頭置于腫瘤上方才能夠掃描整個直腸，由于這一限制可能會對ERUS分期的實際準確率產生影響。本研究中，采用Begg's檢驗進行統計學分析，納入的7項研究T分期和N分期不存在發表偏倚（Pr>|z|=0.453;P>0.05）。然而，Harewood GC[18]對發表于1985～2003年關于ERUS在直腸癌分期方面的文獻進行研究發現，文獻存在發表偏倚，以往文獻可能高估了ERUS在直腸癌分期中的作用。
MRI對直腸癌分期的準確率在過往的研究報道中同樣表現出了很大的差異。最初MRI對直腸癌分期的相關研究中使用的是體線圈，然而，體線圈區分直腸壁層的能力相對較弱，導致最終得出的結果無法令人滿意。在Bianchi P等[19]報道中運用體線圈進行直腸癌T分期的準確率僅為52%。隨著直腸內線圈的引入，提高了MRI的空間分辨率，使得直腸壁的MRI成像效果有所提高，T分期的準確率也提高到了83%[20]。但是由于直腸內線圈的視野小，信號強度弱，使得MRI無法完整地評估直腸系膜及周圍盆腔的結構，并且減弱了淋巴結轉移的分辨能力。隨著相控陣線圈的使用，強大的磁場強度以及梯度，能夠對整個骨盆進行成像，進一步提高了MRI分期的準確性。
本研究中，針對直腸癌術前T分期，所納入的7項研究之間不存在顯著異質性（I2=0，P=0.853）。ERUS組與相控陣線圈MRI組準確率比較，OR=0.91，95%CI：0.63～1.32，P=0.619。這一結果表明ERUS和相控陣線圈MRI在直腸癌術前T分期中具有相似的準確率。ERUS依據不同直腸壁層次結構的聲阻抗不同，能夠較好地分辨直腸壁的各層結構，從而清晰地顯示直腸壁的層次結構和腫瘤在腸壁的生長狀態，對直腸癌T分期具有較高的準確率。然而，相控陣線圈MRI則借助其對軟組織較高的分辨能力，以及更廣的掃描范圍，將直腸壁的各層結構清晰地顯示出來，從而提高術前T分期準確率。兩種檢查方式檢查原理不同，但對于直腸癌術前局部T分期都具有較好的準群率。針對直腸癌術前N分期，所納入的7項研究之間不存在顯著異質性（I2=0，P=0.805）。ERUS組與相控陣線圈MRI組準確率比較，OR=0.58，95%CI：0.41～0.82，P=0.002。這表明相控陣線圈MRI對直腸癌術前N分期的準確率高于ERUS。造成這一結果的原因可能在于相較于ERUS，MRI掃描范圍更廣且不受氣體干擾，能較準確的發現盆腔淋巴結，而ERUS無法掃描到視野范圍外的淋巴結，并且ERUS檢查結果更易受操作者影響。
綜上所述，相控陣線圈MRI對直腸癌術前N分期的準確率高于ERUS，對直腸癌術前T分期的準確率與ERUS相似。由于報道的相控陣線圈MRI和ERUS準確率差異較大，且缺乏大樣本研究，因此，后續有待進一步設計合理、大樣本、多中心、高質量的隨機對照試驗來驗證此次研究結果。
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收稿日期：2019-3-19;修回日期：2019-3-29
編輯/杜帆
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