“調神益咽”針刺法配合康復訓練治療缺血性中風后吞咽障礙的療效觀察

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　　摘要：目的  探討“調神益咽”針刺法配合康復訓練治療缺血性中風所致吞咽障礙的臨床療效。方法  選取天津市第四中心醫院、天津中醫藥大學第二附屬醫院收治的缺血性中風后吞咽障礙患者90例，隨機分為試驗組和對照組，每組45例。兩組患者均予神經內科基礎治療，對照組采用康復訓練治療，試驗組在康復訓練基礎上采用“調神益咽”針刺法治療。分別在入組當天、治療4周后采用洼田飲水試驗、電視透視吞咽功能檢查（VFSS）評分及標準吞咽功能評定量表（SSA）評價患者吞咽功能的改善情況，以美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）、改良的Barthel指數（MBI）評價患者神經功能、日常生活自理能力的療效水平，并比較兩組患者治療期間吸入性肺炎的發生率和安全性評價。結果  在改善患者吞咽功能方面，治療后試驗組總有效率優于對照組（88.37% vs 71.43%），差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療后SSA、VFSS、NIHSS、MBI均有顯著改善，試驗組各項評分改善情況均優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。試驗組吸入性肺炎發生率低于對照組（9.30% vs 26.19%），差異具有統計學意義（P<0.05）。結論  “調神益咽”針刺法配合康復訓練治療缺血性中風所致吞咽障礙的療效顯著，并能有效降低患者肺炎發生率，同時在改善患者神經功能情況、提高日常生活能力方面療效值得肯定。
　　關鍵詞：“調神益咽”針刺法;康復訓練;吞咽障礙;缺血性卒中
　　中圖分類號：R277.7                                 文獻標識碼：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.052
　　文章編號：1006-1959（2019）10-0156-04
　　Abstract：Objective  To investigate the clinical effect of "Tiaoshen Yiyan" acupuncture combined with rehabilitation training on dysphagia caused by ischemic stroke. Methods  90 patients with dysphagia after ischemic stroke were enrolled in the Fourth Central Hospital of Tianjin and the Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine. They were randomly divided into the experimental group and the control group， with 45 cases in each group. Both groups were treated with neurology basic treatment， the control group was treated with rehabilitation training， and the experimental group was treated with acupuncture treatment of "Tiaoshen Yiyan" on the basis of rehabilitation training. On the day of enrollment and 4 weeks after treatment， the Putian drinking test， the TV fluoroscopy function test score （VFSS） and the standard swallowing function rating scale （SSA） were used to evaluate the improvement of swallowing function， and the National Institutes of Health stroke was used. The scale （NIHSS） and the modified Barthel index （MBI） were used to evaluate the neurological function and self-care ability of daily living， and the incidence and safety of aspiration pneumonia were compared between the two groups. Results  In the improvement of patients' swallowing function， the total effective rate of the experimental group after treatment was better than that of the control group （88.37% vs 71.43%），the difference was statistically significant （P<0.05）. SSA， VFSS， NIHSS and MBI were significantly improved in the two groups after treatment. The improvement of the scores in the experimental group was better than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of aspiration pneumonia in the experimental group was lower than that in the control group （9.30% vs 26.19%），the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion  "Tiaoshen Yiyan" acupuncture combined with rehabilitation training for the treatment of ischemic stroke caused by dysphagia is significant， and can effectively reduce the incidence of pneumonia， while improving the patient's neurological function， improve the ability of daily life is worthy of recognition. 　　Key words："Tiaoshen Yiyan" acupuncture method;Rehabilitation training;Dysphagia;Ischemic stroke
　　中風病（stroke）是引起成年人因病致殘的主要原因之一，具有高發病率、高死亡率和高致殘率的特點[1]。其中67%～78%為缺血性中風[2，3]，患者群體中約2/3存在不同程度的殘疾[4，5]，給社會和家庭造成沉重負擔。吞咽障礙是缺血性中風后常見的并發癥之一，其發生率可高達57%～73%[6]，目前已被認為是中風后致死的獨立因素[7]。吞咽障礙可導致電解質代謝紊亂、脫水、營養性貧血、吸入性肺炎等并發癥，嚴重影響著患者的生活質量，甚至危及生命，故臨床上及時準確地評估和有效地治療吞咽障礙具有十分重要的意義。本研究采用“調神益咽”法為主的針刺方案結合康復訓練治療缺血性中風后吞咽障礙，獲得了較好的臨床療效，現報道如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料  選取2015年12月～2017年12月天津市第四中心醫院、天津中醫藥大學第二附屬醫院收治的缺血性中風后吞咽障礙患者90例。本研究經醫院倫理會批準，患者及家屬自愿簽署知情同意書。納入標準：①符合缺血性卒中的中西醫診斷標準和吞咽障礙診斷標準：中醫診斷標準參照1996年制定的《中風診斷療效評價標準（試行）》[8]，西醫診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[9]，吞咽障礙診斷標準參照《實用神經病學》中假性延髓麻痹診斷[10];②洼田飲水試驗>2級以上;③病程在15～60 d;④年齡40～80歲。排除標準：①精神失常、智力及認知功能低下者;②合并影響吞咽功能的其他疾病者;③合并完全性運動性失語或感覺性失語者;④合并嚴重原發病者。脫落標準：①出現嚴重不良事件，需停止治療或改用其他治療方法者;②出現其他影響試驗觀察的疾病;③受試者依從性差。剔除標準：①誤納入者;②隨機化后無任何數據者;③患者不配合，自行退出者;④自動中途中斷或更換治療方案者。采用隨機數字表法將患者分為試驗組和對照組，每組45例。
　　1.2方法  兩組患者均予神經內科基礎治療。
　　1.2.1對照組  采用康復訓練治療。采用目前常用的吞咽障礙康復治療方法，包括冷刺激療法、舌運動訓練、軟腭上抬訓練、喉活動訓練、進食訓練。每日治療1次，連續治療6 d后休息1 d，連續治療4周。
　　1.2.2試驗組  采用“調神益咽”針刺法配合康復訓練治療。“調神益咽”針刺法方案：頂中線（MS5）;雙側頂斜1線（非國標）、頂旁2線（MS9）、頂斜2線（非國標）;廉泉、金津、玉液、風池（雙）、翳風（雙）;患側外關、曲池、臂臑、涌泉、足三里、四強。操作方法：頂中線進針方向自百會刺向前頂，頂旁2線進針自承靈刺向正營，頂斜1線自百會、頂斜2線自承靈進針，方向為自后向外斜前，和頂中線夾角呈60°。所有進針均采用平刺插入法，深度均為1～1.5寸。頭針行針采用捻轉提插手法，捻轉頻率150轉/min，提插深度0.5寸，頻率60次/min，行針30 s。風池穴針刺方向刺向咽喉，輕捻轉緩進1～2寸，施小幅度高頻率補法;翳風向舌根方向對刺1～1.5寸，施捻轉、平補平瀉法，以咽喉麻脹感為宜;廉泉刺向舌根部，深度1～1.5寸，宜輕捻緩進，施捻轉、平補平瀉法，舌根部出現麻脹感為度;金津、玉液點刺出血即可。外關、曲池、臂臑、足三里均為直刺，進針1～1.5寸;四強、涌泉為直刺，進針0.5～1寸，體針采用提插捻轉手法，捻轉頻率150轉/min，提插深度0.5寸，頻率60次/min，行針15 s。康復訓練治療同對照組。每日治療1次，連續治療6 d后休息1 d，連續治療4周。
　　1.3觀察指標  采用洼田飲水試驗、電視透視吞咽功能檢查（VFSS）、標準吞咽功能評定量表（SSA）評價患者的吞咽功能情況，采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、改良的Barthel指數（MBI）評價患者在神經功能缺損癥狀，日常生活自理能力方面的療效水平。于入組當天、治療4周時進行綜合評測。并比較兩組患者治療期間吸入性肺炎的發生率和安全性評價。
　　1.4療效評定標準  本研究采用目前國際公認的吞咽評定項目，以洼田飲水試驗評定結合電視透視吞咽功能檢查（VFSS）評定為療效評價標準。①痊愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評價1級，VFSS評分10分;②顯效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評價提高2級及以上，VFSS評分7～9分;③有效：吞咽障礙改善，飲水試驗評價提高1級，VFSS評分提高2分以上;④無效：吞咽障礙無改善，VFSS評分提高不足2分?？傆行?[（痊愈+顯效+有效）/總例數]×100%。
　　1.5統計分析方法  采用SPSS 19.0統計軟件分析，計數資料以（%）表示，采用？字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
　　2結果
　　2.1兩組患者一般資料比較  研究中試驗組脫失2例，對照組脫失3例，脫失原因包括自行改變治療方案，中途退出等，共有85例患者納入統計分析。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度等人口學資料基線比較，差異無統計學意義（P>0.05），可對比，見表1。
　　2.2兩組患者吞咽療效比較  在改善患者吞咽功能方面，試驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
　　2.3兩組患者SSA評分、VFSS評分比較  兩組患者治療前SSA評分、VFSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組患者SSA評分較前均降低，VFSS評分較前均升高，且試驗組治療后SSA評分低于對照組，VFSS評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。 　　2.4兩組患者NIHSS評分、MBI指數比較  兩組患者治療前NIHSS評分、MBI指數比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后NIHSS評分較前均降低，MBI指數評分較前均升高，且試驗組治療后NIHSS評分低于對照組，MBI指數評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。
　　2.5兩組患者吸入性肺炎肺炎發生率  試驗組患者吸入性肺炎肺炎發生率為9.30%（4/43），低于對照組的26.19%（11/42），差異有統計學意義（P<0.05）。
　　2.6安全性評價  臨床研究過程中，未發生嚴重不良事件，未出現明顯不良反應。
　　3討論
　　祖國醫學將缺血性中風歸為“中風”“喑痱”“喉痹”等范疇，為本虛標實之癥，其病機是在氣血虧虛的基礎上，臟腑陰陽失調，經氣不通，氣血逆亂，上沖犯腦，導致腦脈痹阻，瘀血留滯腦竅，閉阻咽關舌竅所致。現代醫學研究表明，缺血性卒中后所致吞咽困難，屬神經源性吞咽困難。吞咽是一個復雜、有固定行為模式的生理反射過程，主要受大腦皮質、皮質下中樞、延髓中樞及6對腦神經的調控[11]。腦血管病變可使相關顱神經受損，引發其所支配的咽、喉、舌、軟腭等肌群的功能障礙，進而造成吞咽困難和飲水嗆咳。目前，國內外對于本病的治療尚無公認的特效治療方法[12]。
　　“調神益咽”針法在取穴上采用頭部、咽喉部及肢體腧穴相結合的處方原則。本病病位在腦，病及經脈、經筋與諸多臟腑，故宜取頭部腧穴，起到調理神明，疏通經脈的作用，從“治神”層次進行治療。頭針可有效興奮吞咽中樞，喚醒麻痹的大腦皮層，改善腦血流量，調暢氣血，改善腦部功能，誘發正確的吞咽反射，從而改善吞咽困難。針刺咽喉部腧穴及體穴能起到疏通經絡、促進肢體功能恢復的良好作用。廉泉穴（任脈），為陰維脈、任脈之交會;《針灸大成》載有“主舌下腫難言，舌根縮急不食，舌縱涎出”;《針灸資生經》載有“廉泉主舌下腫難言，舌縱緩”，有舒筋和絡利咽之功，主要治療言語不利、吞咽困難等病證。夾廉泉為經驗效穴，其與廉泉相配可加強利咽活絡之效。針刺廉泉穴可刺激舌咽神經及迷走神經，促進吞咽反射弧的重建和恢復，改善舌咽部位微血管及淋巴管循環，從而改善吞咽功能障礙。金津、玉液分別為舌系帶兩側靜脈上之經外奇穴，是臟腑經絡氣血交會的樞紐，點刺二者可有通利舌脈氣血之功。點刺金津、玉液行放血治療可刺激受損的舌下神經、舌咽神經及迷走神經，可提高中樞神經系統興奮性，促進神經反射，改善局部血液循環，提高舌肌運動能力，促進吞咽功能恢復。風池為足少陽膽經、陽維脈之會，《針灸大成》載風池主“氣壅涎上不語”，《類經圖翼》載其專治“中風不語，牙關緊閉，湯水不能入口”。腦卒中多由內風所致，風池穴位居于頭項，為祛風要穴，具有熄風潛陽、清腦通絡之功效。針刺風池可改善腦部血液循環，增加腦缺血缺氧區之供氧，減輕腦組織損害，有利于雙側皮質核束損害的恢復。翳風穴為手足少陽之會，可調理三焦氣機，能開氣郁之閉。針刺翳風穴（向喉結方向深刺）可使氣達病所，開郁熄風、利咽通竅。局部深刺翳風穴，可通過刺激舌咽、迷走神經，進行興奮傳遞，重新建立受損的神經反射弧，改善吞咽功能障礙。諸穴相伍，相輔相成，標本皆治?？祻屯萄使δ苡柧毧梢蕴岣呱窠浵到y的興奮性或抑制異?？哼M的反射，可加強與吞咽有關的肌肉運動協調性功能，可防止咽下肌群發生廢用性肌肉萎縮，加強舌肌、咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，從而促進吞咽功能的恢復[13]。
　　本研究結果顯示，在改善患者吞咽功能方面，治療后試驗組總有效率為88.37%，優于對照組的71.43%，差異具有統計學意義（P<0.05），且在改善患者神經功能缺損情況以及日常生活能力，試驗組的改善情況均優于對照組，并能有效的減少吸入性肺炎的發生率。針刺與康復在治療吞咽障礙方面有極強的互補性，采用二者相結合的方式，既重視傳統針刺治療方法，同時吸收了現代康復醫學的康復技術，匯集兩者所長，共奏療效。
　　綜上所述，調神益咽針刺法配合康復訓練是治療中風后吞咽障礙的一種有效、安全的方法，在改善患者吞咽功能情況，改善神經功能缺損情況，以及提高日常生活能力方面值得肯定，并能有效的減少吸入性肺炎的發生率。由于本研究樣本量相對較小，觀察周期較短，未完善隨訪病例，本研究結果只是反映了一種趨勢，有待以后擴大樣本量進一步進行規范的隨機對照試驗，以提供更高質量的臨床證據。
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　　收稿日期：2019-2-21;修回日期：2019-3-3
　　編輯/楊倩
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