老年骨科患者吸入麻醉術后認知功能障礙的臨床研究

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　　 [摘要]目的 探討老年骨科患者吸入麻醉對術后認知功能障礙的臨床影響。方法選取我院2016～2017年住院治療的老年骨科手術患者60例，按照隨機分組法（單盲法）分為觀察組和對照組，各30例。對照組采用靜脈麻醉，觀察組采用吸入麻醉，觀察對比兩組患者手術前后的生物學標志物（IL-6、TNF-α和S100β蛋白）水平及認知功能（MMSE、MoCA）評分變化。結果 對照組術后當天、第3天的IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平下降幅度明顯小于觀察組（P<0.05）;對照組術后第7天的IL-6、TNF-α水平較觀察組無明顯差異（P>0.05），觀察組術后第7天的S100β蛋白水平與對照組相比，降低幅度明顯（P<0.05）;觀察組術后第1天、第3天和第7天的MMSE、MoCA評分較對照組有明顯提高（P<0.05）。結論 吸入麻醉可減輕患者的炎癥反應，減少老年患者進行性記憶力減退等認知功能的損害，提倡臨床麻醉應用吸入麻醉。
　　 [關鍵詞]吸入麻醉;七氟醚;靜脈麻醉;丙泊酚;骨傷;術后認知功能障礙
　　 [中圖分類號]R614
　　 [文獻標識碼]A
　　 [文章編號]2095-0616（2019）03-92-04
　　隨著我國進入人口老齡化社會，老年人骨傷發生率不斷升高[1]。手術是治療骨傷的有效方式，但由于老年患者的身體機能下降，手術麻醉后數天至數周易出現術后認知功能障礙（POCD）[2]，主要表現為記憶、精神集中、語言理解能力受損，社會適應能力下降，嚴重影響老年患者生活質量[3]。臨床研究認為，POCD是多種因素導致的結果[4-5]，目前研究麻醉方式對老年患者術后認知功能障礙的影響較少。本研究通過觀察對比吸入麻醉和靜脈麻醉對手術麻醉前后認知功能的變化、生物學標志物檢測的差異，為POCD的干預治療提供科學依據，現報道如下。
　　 1 資料與方法
　　 1.1 一般資料
　　選取我院2016～2017年住院治療的老年骨科手術患者60例，均符合中華醫學會骨科分會制定的《臨床診療指南-骨科分冊》[6]的診斷標準，按照隨機分組法（單盲法）分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男16例，女14例，年齡65～75歲，平均（68.3±3.5）歲;對照組男15例，女15例，年齡65～75歲，平均（68.2±3.4）歲，兩組患者性別、年齡比較無統計學意義（P>0.05），具有可比性。1.2 納入與排除標準
　　納入標準：（1）年齡65～75歲;（2）進行股骨頸或干部骨折、腰椎手術、髖關節或膝關節手術者;（3）美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級I或II級;（4）無嚴重聽力或神經障礙;（5）術前簡易精神狀態檢查表（MMSE）評分≥23;（6）腎、肝功能正常;（7）無安眠藥或抗抑郁藥應用史;（8）無酒精依賴或藥物依賴;（9）無麻醉禁忌證。排除標準：（1）患有心血管疾病、呼吸或中樞神經系統疾病或病史患者;（2）手術時間<1h或>3h;（3）一年內有過手術史、外傷史;（4）入室血壓高于160/90mmHg，以上患者均經過醫院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。
　　 1.3 治療方法
　　兩組在手術前禁食8h，禁水4h，并在手術前后和手術期間每隔5min監測動脈血壓、心率、心電圖、外周血氧飽和度、腦電雙頻指數（BIS）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）、中心靜脈壓1次。直到預氧合（100%O2）3min后，進行氣管插管，靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，H20031071）0.04mg/kg、舒芬太尼（人福醫藥股份有限公司，H20054171）0.4μg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨（東英藥業有限公司，H20060927）0.15mg/kg。機械通氣開始容量為7mL/kg，呼吸率12/min，吸氣-呼氣比為1∶2，維持PETCO2為30～40mmHg氧氣流量設置2～3L/min。
　　對照組采用靜脈麻醉：丙泊酚泵注（江蘇恩華藥業股份有限公司，H20123138）4～8mg/（kg·h）;觀察組采用吸入麻醉：七氟醚（日本丸石制造株式會社，進口藥品注冊證號H20150020）1.0～1.3最小肺泡濃度（MAC）。七氟醚或丙泊酚的用量根據血液動力學參數，維持在雙頻譜指數（BIS）50～60。根據手術情況間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨和舒芬太尼，開始縫合時中止七氟醚和丙泊酚。
　　 1.4 觀察指標
　　 （1）應用酶聯免疫試劑盒（ELISA）于麻醉前10min（Ta）、術后當天（Tb）、第3天（Tc）和第7天（Td）采集兩組患者外周血檢測白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和中樞神經特異性蛋白（S100β蛋白）的含量;（2）應用簡易精神狀態檢查表[7]（MMSE）和蒙特利爾認知評估量表[8]（MoCA）對兩組患者手術前一天（Ts）、術后當天（Tb）、第3天（Tc）和第7天（Td）的認知功能進行評估。簡易精神狀態檢查表（MMSE）：總分30分，≥27分為正常，<27分為認知功能障礙，其中0～9分：重度智障;10～20分：中度智障;21～26分：輕度智障。蒙特利爾認知評估量表（MoCA）：總分30分，若受教育年限<12年則加1分，>26分為正常。
　　 1.5 統計學方法
　　本研究采用SPSS17.0統計軟件進行數據的分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
　　 2 結果
　　 2.1 兩組手術前后IL-6、TNF-α和S100β蛋白檢測比較
　　麻醉前，兩組IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平均無明顯差異（P>0.05），術后當天、第3天及第7天的IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平與治療前相比，均明顯升高（P<0.05）;對照組術后當天、第3天的IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平下降幅度明顯小于觀察組（P<0.05）;對照組術后第7天的IL-6、TNF-α水平相較觀察組無明顯差異（P>0.05），觀察組術后第7天的S100β蛋白水平與對照組相比，降低幅度明顯（P<0.05），見表1。 　　 2.2 兩組手術前后MMSE和MoCA評分比較
　　術前，兩組患者的MMSE、MoCA評分均無顯著差異（P>0.05），觀察組術后第1天和第3天的MMSE、MoCA評分與治療前相比均明顯降低（P<0.05），對照組術后第1天、第3天和第7天的MMSE、MoCA評分與治療前相比均明顯降低（P<0.05），兩組術后第1天、第3天和第7天的MMSE、MoCA評分比較有顯著差異（P<0.05），與對照組比較觀察組的降低程度更小，見表2。
　　 3 討論
　　 POCD的發病機制是由多種因素共同引起的，如中樞神經系統、內分泌和免疫系統等，但目前尚不清楚其具體發生機制[9-10]。POCD常導致老年患者的康復延遲、其他并發癥增多，甚至嚴重者發展為阿爾茨海默病，對家庭和社會均造成負擔[11]。研究表明，麻醉刺激中樞神經系統炎癥并增加腦內IL-6濃度，可能是引發POCD的原因之一[12]。因此，對老年骨科患者選擇合適的手術麻醉方式，是具有重要臨床意義的。本研究發現，靜脈麻醉的老年骨科手術患者的POCD癥狀較吸入麻醉更明顯。
　　七氟醚是一種新型鹵代羥基醚類吸入全身麻醉藥，其可通過抑制神經末梢的N-甲基-D天冬氨酸受體，進而抑制乙酰膽堿合成速度，發揮麻醉的作用，目前廣泛用于麻醉誘導和麻醉維持[13]。靜脈麻醉藥丙泊酚也是臨床常用全麻藥物，通過激活γ-氨絡酸受體而減弱興奮性突觸活動，達到麻醉作用[14]。目前臨床研究顯示，兩者均影響神經元及突觸發育內環境，導致大腦神經細胞凋亡，誘導POCD的發生[15-16]。
　　本研究以常規靜脈麻醉方式比較，分析吸入麻醉對老年骨科患者POCD的影響，通過對手術麻醉前后老年骨科患者的血清TNF-α、IL-6和S-100β蛋白及MMSE、MoCA評分變化情況進行觀察，結果顯示觀察組的TNF-α、IL-6和S-100β蛋白水平變化情況要比優于對照組，表明吸入麻醉患者炎癥反應低于靜脈麻醉，兩組間MMSE、MoCA評分均呈先降低后升高趨勢，術后當天、第3、7天，觀察組MMSE、MoCA評分均高于對照組，提示丙泊酚靜脈麻醉對患者POCD的改善效果不如七氟醚吸入麻醉。同時，本研究發現觀察組術后MMSE和MoCA評分在較短的時間內恢復到術前水平，這可能與TNF-α和IL-6炎癥因子水平有關。S100β蛋白在神經膠質細胞受損時會釋放至細胞外間隙，透過血腦屏障進入腦脊液和血液，可反映腦損傷的程度。在本研究中，術后第7天S100β蛋白水平在兩組間均有顯著差異，提示兩種麻醉方式都可能誘導POCD的發生，但丙泊酚靜脈麻醉方式，會引發術后老年患者較強的炎癥反應，不利于術后恢復，并對認知意識造成嚴重影響。
　　綜上所述，相較于靜脈麻醉，吸入麻醉可減輕患者的炎癥反應，減少老年患者進行性記憶力減退等認知功能的損害，故吸入麻醉的應用價值較高，提倡臨床麻醉應用吸入麻醉。
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