經顱磁刺激聯合高壓氧治療對輕度認知功能障礙患者的療效觀察

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　　【摘 要】目的：討論經顱磁刺激聯合高壓氧治療輕度認知功能障礙的臨床療效。方法：收集哈爾濱市第二醫院2017年1月 — 2018年6月間、診斷為阿爾茲海默癥或輕度認知功能障礙患者共165名，并隨機分為4組：AD組（經顱磁刺激聯合高壓氧治療）、MCI1組（經顱磁刺激聯合高壓氧治療）、MCI2組（經顱磁刺激治療）、MCI3組（高壓氧治療），采用MMSE量表、MoCA量表及雙側海馬平均峰度值評價各組治療效果。結果： 與AD組治療后相比，MCI 1組治療后MMSE評分、MOCA評分及左右側海馬MK值改善更明顯（P<0.05）; MCI1組、MCI2組、MCI3組治療后相比，在MMSE評分，MOCA評分，左右側海馬MK值上，均有差異P<0.05;與單獨經顱磁刺激及單獨高壓氧治療MCI相比較，經顱磁刺激聯合高壓氧治療MCI效果更好。結論：經顱磁刺激聯合高壓氧治療輕度認知功能障礙臨床效果顯著。對認知功能障礙早期治療，效果好，且對患者認知功能恢復大有益處。
　　【關鍵詞】經顱磁刺激;高壓氧;輕度認知功能障礙;阿爾茲海默癥
　　【中圖分類號】R248.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）11-0-01
　　輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常老化與輕度老年期癡呆間的臨床狀態，是指患者認知、記憶能力較正常同齡人有所下降但未到癡呆狀態[1]。MCI臨床表現主要包括：（1）記憶下降（常被認為是早期癥狀），如近期記憶、日常事件記憶下降;（2）定向障礙，如地點、時間和人物的定向障礙;（3）語言功能下降，如找詞、閱讀及理解困難;（4）計算力下降;（5）判斷及解決日常及工作問題能力下降。MCI患者是重度認知功能障礙、癡呆的高危人群，對MCI患者進行早期治療，可降低癡呆發生率。近年來輕度認知功能障礙備受國際國內研究者關注。
　　目前MCI主要采取藥物治療，長期使用可能出現多種不良反應及藥物毒副作用，所以臨床上尋找非藥物干預手段，如認知功能訓練、針刺治療、經顱磁刺激和音樂療法等。本研究將采用經顱磁刺激與高壓氧結合治療MCI。
　　本研究收集2017年1月 — 2018年6月間就診于哈爾濱市第二醫院、診斷為阿爾茲海默癥（Alzheimer's disease， AD）及MCI的患者共165名。探討經顱磁刺激聯合高壓氧治療輕度認知功能障礙的臨床效果，現報道如下。
　　一.研究方法：
　　1.入組標準與排除標準：
　　入組標準：1）65-80歲之間;2）初中以上文化水平;3）患者及家屬均對本研究充分理解并簽署知情同意書;4）MCI診斷符合美國國立老化研究所和阿爾茨海默病協會所提出的MCI核心臨床標準[2]：有認知的改變，損害涉及1個或多個認知領域，保持日常生活功能的獨立性，無癡呆;5）AD診斷標準：有癡呆臨床表現;起病隱匿，癥狀在數月或者數年逐漸出現，而不是幾天或者幾小時突然發生;有明確的認知功能惡化史;顯著的認知損害，如近期遺忘、找詞困難、視空間或執行功能障礙[2]。
　　排除標準：1）認知功能嚴重損傷、不能配合測試者;2）嚴重心肝肺腎等器官功能衰竭者;3）累及中樞神經系統功能疾病;4）嚴重頭部外傷病史;5）嚴重精神類疾病或長期服用抗精神類藥物;6）不適宜或不耐受經顱磁刺激或高壓氧治療患者;7）不能行頭部磁共振檢查者;8）不能完成隨訪者。
　　2.試驗方法：
　　將患者隨機分為4組：AD組（經顱磁刺激聯合高壓氧治療）、MCI1組（經顱磁刺激聯合高壓氧治療）、MCI2組（經顱磁刺激治療）、MCI3組（高壓氧治療），入院后予患者血脂、血糖、肝功和腎功等常規檢查，同時進行簡易智力狀態檢查（MMSE，Mini-mental State Examination）量表，蒙特利爾認知評估（MoCA）量表評分[3]，并在治療前給予患者磁共振擴散峰度成像（DKI，Diffusion kurtosis simaging）檢查，測量雙側海馬平均峰度（MK，mean kurtosis）值[4]。
　　采用GE 3.0T超導型磁共振成像儀對病人頭部進行常規掃描，包括矢狀位TIWI、軸位TIWI、T2WI-FLAIR及T2WI掃描，然后行擴散峰度成像DKI掃描。
　　經顱磁刺激治療：采用北京清大德人健康科技有限公司SK-A型經顱磁刺激治療儀。重復經顱磁刺激頻率為15Hz，治療部位為雙側額葉及顳葉，每天治療分為2個序列，間隔30秒鐘，共1000次脈沖，連續治療5周。
　　高壓氧治療：多人空氣加壓氧艙，壓力0.22MPa，加壓時間15-20min，減壓時間20-25min，期間患者穩壓吸氧持續60min，每吸氧20min，休息5min改吸艙內空氣，共三個循環，一天一次，10天為一個療程，治療2個療程后休息1周，再次繼續治療2個療程?；颊咄瓿芍委熀?，再次接受MMSE量表，MoCA量表評分，并再次行DKI檢查，測量雙側海馬MK值。
　　3.統計分析：以 SPSS 23.0 分析和整理數據，計量資料采用均數±標準差表示，兩組間均值比較采用獨立樣本t檢驗，三組間定量資料采用方差分析，自身前后對照采用配對t檢驗，計數資料以頻數（f）表示，進行  檢驗。P<0.05為差異有統計學意義，α=0.05。
　　二.結果：
　　1.基線資料的對比：
　　1）AD組與MCI1組：如表1所示，兩組患者年齡、性別、糖尿病、高血壓病、膽固醇水平和甘油三酯水平無明顯差異。
　　2）MCI 1組、MCI 2組與MCI 3組：如表2所示，三組患者年齡、性別、糖尿病、高血壓病、膽固醇水平和甘油三酯水平無明顯差異。
　　2.同一方法治療AD與MCI的療效比較： 　　1）組內對比：如表3所示，與治療前相比，治療后MMSE評分、MOCA評分及左右側海馬MK值改善明顯（P<0.05）。
　　2）組間對比：如表3所示，與AD組治療后相比，MCI 1組治療后MMSE評分、MOCA評分及左右側海馬MK值改善更明顯（P<0.05）。
　　3.三種不同方法治療MCI療效比較：
　　1）組內比較：如表4所示，與治療前相比在MMSE評分，MOCA評分，左右側海馬MK值上，三組均勻差異P<0.05。
　　2）組間對比：如表4所示，三組治療后相比，在MMSE評分，MOCA評分，左右側海馬MK值上，均有差異P<0.05。與單獨經顱磁刺激及單獨高壓氧治療MCI相比較，經顱磁刺激聯合高壓氧治療MCI效果更好。
　　三.討論：
　　磁共振擴散張量成像（ diffusion tensor imaging，DTI） 可從微觀領域衡量組織結構完整性，擴散加權成像（ DWI，Diffusion Weighted Imaging） 及 DTI 的理論前提是水分子呈正態分布擴散，而DKI 是DTI的延伸，是描繪組織內水分子擴散非正態分布的新方法，DKI在顯示組織微觀結構變化方面更具優勢，其主要參數-- MK值的大小與顱內組織結構復雜程度正相關，即結構越復雜、非正態分布水分子擴散受限越顯著，MK越大[4，5]。
　　研究顯示，MCI患者最早受損的顱腦結構是內側顳葉海馬，海馬是MCI及AD患者的病理易損區[4，6]。既往研究表明，海馬與認知功能密切相關，其興奮性在正常老化過程及神經系統退行性疾病中均下降。同時，海馬區乙酰膽堿能神經元退變也與認知障礙有關[7]。故本研究采用DKI測量雙側海馬MK值以衡量患者認知障礙程度。而且本研究中，用重復經顱磁刺激對海馬區域給予相關治療，以提高海馬區域興奮性，改善認知功能障礙。
　　相關研究表明，經顱磁刺激可以通過改善腦細胞代謝，提高腦組織缺血缺氧的耐受力，促進腦白質的自我修復，進而改善認知功能障礙[8]，其原理與改善海馬興奮性有關，還可能與增加突觸聯系、促進突觸的可塑性進而修復網狀結構有關[9]。近年研究表明，高壓氧具有神經修復及抗炎作用，可加速大鼠神經干細胞增殖及神經元分化[10]。大鼠經高壓氧治療后，大鼠海馬神經元損傷顯著降低，認知功能改善，其機制可能與p38絲裂原活化蛋白激酶途徑有關[13]。
　　本研究顯示高壓氧聯合經顱磁刺激治療MCI較治療AD更為有效，可能與MCI患者顱內白質損傷程度輕且及時接受治療有關。所以臨床上認知障礙早期及時治療，對患者認知功能恢復大有益處。
　　綜上所述，經顱磁刺激聯合高壓氧治療MCI作為一種新的治療方案，效果顯著。但本研究樣本量較小且研究時間較短，考慮到認知功能障礙患者通常需長時間隨訪，還需進一步研究。
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