單側頸動脈狹窄患者一級側支循環與中醫體質相關性

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　　 摘要：目的  探討單側頸動脈不同狹窄程度與一級側支循環建立的相關性，以及一級側支循環開放與中醫體質分布的關系。方法  選取經頸動脈超聲、CT血管成像（CTA）確診的單側頸動脈狹窄（狹窄率≥50%）患者80例，以北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗（NASCET）標準分為中度狹窄組、重度狹窄組及閉塞組。采用磁共振血管造影（MRA）、CTA評估各組一級側支循環開放類型及例數;所有入組患者分為側支開放組與無側支開放組，分析一級側支循環開放與中醫體質的關系。結果  3組一級側支循環開放比較差異有統計學意義（P<0.05）;重度狹窄組與中度狹窄組、閉塞組前交通動脈（ACOA）開放比較，差異有統計學意義（P<0.05）;3組后交通動脈（PCOA）開放比較，差異無統計學意義（P>0.05）。一級側支開放組與無開放組患者體質分布比較差異有統計學意義（P<0.05），平和質患者一級側支循環建立更好，痰濕質、瘀血質、陰虛質患者開放不良;頸動脈不同狹窄程度與體質分布比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論  頸動脈狹窄程度與一級側支循環建立具有相關性，重度狹窄患者一級側支開放更為多見，尤其是ACOA開放;一級側支循環的建立與中醫體質有密切關系。
　　 關鍵詞：頸動脈狹窄;一級側支循環;中醫體質;大腦動脈環
　　 中圖分類號：R277.748    文獻標識碼：A    文章編號：1005-5304（2019）06-0023-05
　　 Abstract： Objective To explore the correlation between the degree of unilateral carotid artery stenosis and the establishment of primary collateral circulation， and the relationship between the opening of the primary collateral circulation and the distribution of TCM constitutions. Methods Totally 80 patients with unilateral carotid stenosis （stenosis rate ≥50%） diagnosed by carotid ultrasonography and computed tomography angiography （CTA） were divided into three groups： the moderate， the severe stenosis and the occlusion groups according to North American symptomatic carotid endarterectomy trial （NASCET）. Magnetic resonance angiography （MRA） and CTA were used to evaluate the type and number of collateral circulations in each group. After all patients were divided into collateral open/closed group， the relationship of primary collateral circulation with TCM constitutions was investigated. Results There was statistical significance in the open rate of primary collateral circulation in three groups （P<0.05）; there was statistical significance in the anterior communicating artery （ACOA） open of the severe stenosis group compared with moderate stenosis group and occlusion group （P<0.05）; while there was no statistical significance in posterior communicating artery （PCOA） open of the three groups （P>0.05）. There was statistical significance in TCM constitution distribution between the open and the closed （P<0.05）. The peaceful constitution has better primary
　　基金項目：北京中醫藥大學自主選題（2017-JYB-XS-157）
　　通訊作者：孟繁興，E-mail：mengfx1971@126.com
　　collateral circulation， while the patients with constitutions of phlegm dampness， blood stasis and yin deficiency have poor opening. There was no statistical significance in TCM constitution distribution in the three groups （P>0.05）. Conclusion The open level of primary collateral circulation is closely correlated with unilateral carotid artery stenosis. The opening ACOA is more common in patients with severe stenosis， especially ACOA open. The opening of the primary collateral circulation is closed related to the distribution of TCM constitutions. 　　 Keywords： carotid arteries stenosis; primary collateral circulation; TCM constitutions; Willis circle
　　 腦血管病以其高發病率、高死亡率和高致殘率的特點成為我國成年人群致死、致殘的首位原因[1]。據調查，我國缺血性腦卒中約占腦血管病的70%～80%[2]。頸動脈粥樣硬化所致的管腔狹窄或閉塞是缺血性腦卒中發病的最主要原因。然而頸動脈狹窄所致的臨床表現輕重程度與側支循環代償有密切關系[3-4]。筆者從中醫體質角度分析側支循環的影響因素，為促進側支開放、預防腦卒中的發生提供依據。本研究以單側頸動脈狹窄或閉塞患者為研究對象，探討不同狹窄程度患者一級側支循環建立的狀況，以及一級側支循環開放與中醫體質的相關性?，F報道如下。
　　1  資料與方法
　　1.1  一般資料
　　 選擇2017年6月-2018年2月北京中醫藥大學東方醫院單側頸動脈狹窄或閉塞住院患者80例，經頸動脈超聲、CT血管成像（CTA）確診。按頸動脈狹窄程度分為中度狹窄組29例，重度狹窄組26例，閉塞組25例。中度狹窄組男性20例，女性9例，平均年齡（69.64±12.58）歲;重度狹窄組男性20例，女性6例，平均年齡（66.42±8.86）歲;閉塞組男性18例，女性7例，平均年齡（69.64±11.34）歲。3組性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經北京中醫藥大學東方醫院臨床研究倫理委員會審查批準（JDF-IRB-2017033601）。
　　1.2  觀察指標及診斷標準
　　 頸動脈超聲：參考《血管超聲檢查指南》[5]，采用Philips IU22型彩色多普勒超聲儀，5～12 MHz超寬屏線陣探頭，2～5 MHz凸陣探頭，由超聲科醫師依次對頸部動脈血管進行檢查，記錄內膜厚度、斑塊、是否有狹窄及狹窄度。
　　 顱內動脈檢查：主要由頭CTA或頭磁共振血管造影（MRA）評估顱內動脈狹窄、大腦動脈環（Willis環）;部分患者經頭頸聯合CTA、數字減影血管造影（DSA）進行評估。影像診斷參考《中國腦血管病影像應用指南》[6]，由1位影像科醫生和1位腦病科醫師獨立判讀，結果不一致時協商決定。
　　 根據北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗（NASCET）標準觀察狹窄率[（狹窄段遠端血管直徑-狹窄段最狹窄處直徑）÷狹窄段遠端血管直徑×100%]。分為中度狹窄（50%～69%）、重度狹窄（70%～99%）、完全閉塞（100%）。
　　 一級側支循環：采用CTA、MRA評估一級側支循環建立情況，包括前交通動脈（ACOA）和后交通動脈（PCOA）[7]。將患者分為側支開放組和無側支開放組。
　　 參考《神經病學》[8]進行腦梗死及短暫性腦缺血發作（TIA）西醫診斷。
　　 參照王琦教授9種體質分型標準判定中醫體質，分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質[9]。《中醫體質分類及評定量表》中有9種體質的評價亞量表，各亞量表轉化標準分數為0～100分。根據標準化分數最高的亞量表判定其主要體質類型。
　　1.3  納入標準
　　 ①經上述檢查，單側頸動脈狹窄率≥50%，癥狀性（腦梗死及TIA）或無癥狀性頸動脈狹窄者;②腦梗死符合TOAST分型為大動脈粥樣硬化性或小動脈閉塞性，TIA由臨床醫師結合病史及臨床癥狀判斷;③年齡>18歲，性別不限;④患者對本研究知情。
　　1.4  排除標準
　　 ①對側頸動脈存在重度狹窄及閉塞者;②后循環缺血者;③高度懷疑病因為動脈炎、纖維肌發育不良、煙霧病等非動脈粥樣硬化性疾病者;④拒絕參加本研究，不能配合檢查及臨床信息采集者。
　　1.5  統計學方法
　　 采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料以 ±s表示，組間比較采用非參數檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。
　　2  結果
　　2.1  頸動脈狹窄程度與一級側支循環開放情況關系
　　 不同狹窄程度的一級側支循環開放差異有統計學意義（P<0.05），3組開放率為別為34.5%、80.8%、48.0%，重度狹窄組一級側支循環開放率較其他2組更高（P<0.05）。見表1。
　　2.2  頸動脈狹窄程度與一級側支循環代償類型關系
　　 一級側支循環開放，即大腦Willis環開放，ACOA、PCOA為重要的側支代償，對患者的臨床癥狀及預后起著關鍵性作用。本研究中一級側支循環開放患者共43例，其中ACOA開放33例（41.3%），PCOA開放20例（25.0%），二者比較差異無統計學意義（P>0.05）。不同狹窄程度患者一級側支循環開放情況見表2。
　　 3組ACOA開放比較差異有統計學意義（P<0.05），重度狹窄組與其他2組比較差異有統計學意義（P<0.05），中度狹窄組與閉塞組比較差異無統計學意義（P>0.05）。3組PCOA開放比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。
　　2.3  頸動脈狹窄程度與臨床癥狀表現的關系
　　 3組出現腦梗死或TIA癥狀情況不一，差異有統計學意義（P<0.05）。中度狹窄組患者癥狀明顯少于重度狹窄和閉塞組患者，差異有統計學意義（P<0.05）;重度狹窄組與閉塞組癥狀表現比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。
　　2.4  頸動脈狹窄程度與中醫體質分布關系
　　 頸動脈狹窄患者中醫體質前4位為：平和質>痰濕質>瘀血質>陰虛質，經Fisher’s精確卡方分析，不同狹窄程度患者體質分布比較差異無統計學（P>0.05）。見表5。 　　2.5  一級側支循環開放與中醫體質分布的關系
　　 一級側支循環開放43例，無側支循環開放37例。2組中醫體質分布比較差異有統計學意義（P<0.05）。在側支循環開放患者中，體質分布位于前3位的是平和質（37.2%）>痰濕質（20.9%）>瘀血質（14.0%）;在無側支開放組中，體質分布位于前3位的是痰濕質（27.0%）>瘀血質（24.3%）>陰虛質（21.6%）。就虛性體質而言，側支開放組氣虛質和陽虛質比例多于陰虛質患者，但差異無統計學意義（P>0.05），無側支開放組陰虛質患者多于氣虛患者，差異有統計學意義（P<0.05）。就實性體質而言，2組痰濕質與瘀血質患者明顯多于其他偏頗體質者（P<0.05）。見表6。
　　3  討論
　　3.1  一級側支循環開放
　　 頸動脈狹窄是腦卒中發生的主要原因之一，頸內動脈系統是顱內腦組織血供來源的主要途徑。頸動脈狹窄后側支循環形成，不僅降低了腦卒中發生率、致殘率與致死率，且對溶栓、血管內介入治療都有積極影響[10-11]。腦動脈側支代償有三級側支循環途徑[12]，一級側支循環即通過Willis環進行血流代償，當頸動脈發生病變時，通過ACOA、PCOA開放及時迅速調整左右大腦半球、前后循環間的血流供應，盡可能滿足顱內缺血組織血液需求。
　　3.1.1  狹窄程度與一級側支循環開放類型
　　 本研究顯示，中度狹窄組患者一級側支循環開放比例較低，重度狹窄組及閉塞組患者側支循環建立較良好。根據腦血管狹窄/閉塞時血流動力學改變的原理，考慮其原因為狹窄程度>70%時，病變血管血流壓力降低的幅度較大，壓力差改變程度較高，腦組織低灌注與缺血更明顯，所以建立更多的側支循環以保持正常血流供應，從而有效降低腦缺血發生。重度狹窄組有80.8%的患者一級側支循環開放，而閉塞組僅有48.0%患者開放。分別對ACOA、PCOA開放進行組間比較發現，重度狹窄組患者ACOA開放率大于中度狹窄與閉塞患者;PCOA開放組間差異無統計學意義。就頸動脈重度狹窄患者的一級側支循環開放多于閉塞組這一結果與既往研究結果[13-15]不相符，如邵少舉等[13]研究顯示，腦動脈側支循環開放程度與單側頸內動脈的狹窄程度呈正相關。進一步對不同程度頸動脈狹窄患者腦缺血癥狀進行研究，顯示重度狹窄組與閉塞組的癥狀無差異，無法證明一級側支循環開放較好的重度狹窄組比一級側支循環建立不良的閉塞組患者的病情更輕?？紤]可能與本研究僅探索了一級側支循環開放的情況，并未對二、三級側支循環建立進行研究有密切關系，閉塞組的一級側支循環開放較少，可能二、三級側支循環開放更明顯，故在臨床癥狀上與重度狹窄組并無差異。另外，本研究樣本量較少，有待于今后完善檢查手段，擴充樣本量對二、三級側支循環進行研究。
　　3.1.2  頸動脈狹窄患者的前后交通動脈開放差異
　　 本研究顯示，80例患者中ACOA開放率為41.3%，PCOA開放率為25.0%，差異無統計學意義，不能證明ACOA開放率高于PCOA，這與既往文獻中ACOA開放為主不相符[3]。在大腦動脈環中ACOA連接左右兩側前循環，PCOA連接同側前后循環。有文獻研究ACOA在頸內動脈發生狹窄/閉塞時能對左右大腦半球血流較快的起到代償作用[16]。對于腦梗死患者預后而言，具有ACOA代償者較具有PCOA代償者預后好，同時具有ACOA和其他代償者較單純具有ACOA代償者預后好[17-18]。
　　3.2  中醫體質分布
　　 中醫體質學說[19]在中醫理論的基礎上發展而來，其認為體質是疾病發生、發展和轉歸的內在決定因素，體質亦是機體臟腑功能的外在表現，是疾病發生基礎，也是“治未病”的基礎。體質學說的特點是從整體觀入手，整體把握高危因素人群的體質偏頗，利用中醫學理論指導臨床預防，使機體最終達到“陰平陽秘，精神乃治”的平衡狀態。目前不少學者對中醫體質與側支循環關系進行研究，從中醫學角度探尋加強側支循環開放的方法，進一步預防腦卒中的發生。
　　3.2.1  頸動脈狹窄患者體質分布差異
　　 本研究中，患者體質分布為平和質>痰濕質>瘀血質>陰虛質>氣虛質>陽虛質>濕熱質=氣郁質>特稟質，可見痰濕質與瘀血質是常見偏頗體質，與其他文獻[20-21]結果一致。但在頸動脈狹窄程度與中醫體質的比較中，未發現體質分布差異，考慮可能與樣本量少有關。而黃任鋒等[21]對頸動脈狹窄患者研究發現，頸動脈狹窄程度≥50%時，患者以血瘀質、痰濕質居多，痰濕質者更易發生頸動脈狹窄;邱笑瓊等[22]對297例腦卒中患者研究發現，痰濕質、血瘀質是腦動脈狹窄的危險因素，血瘀質患者腦動脈狹窄程度更嚴重。除痰濕質與瘀血質外，陰虛質、氣虛質、陽虛質比例較高，這可能與腦卒中患者多為老年患者有關。提示臨床診治頸動脈狹窄患者時應注意本虛的情況。
　　3.2.2  一級側支循環與中醫體質的相關性
　　 本研究顯示，在一級側支循環開放患者中，平和質占37.2%，說明平和質患者較其他體質患者一級側支循環開放更為明顯。該類患者以精力充沛、面色紅潤及體態適中為主要特征，即使偶有患病，但總體機能較強，能使機體免遭嚴重損害。無側支開放組體質分布為痰濕質>瘀血質>陰虛質>其他體質，說明痰濕質、瘀血質、陰虛質的一級側支循環開放程度較低?；颊咭蝻嬍场⑶橹?、勞逸不當等原因，日久瘀血痰濁內生，阻滯氣機運化，導致津血運行不暢，這些病理產物進一步加重阻滯氣血運行，無法促進血脈生成。陰虛質多為老年患者，老年人生理機能已由盛轉衰，陰陽氣血失調，臟腑功能衰退，陰液虧虛，則滋養生長作用減弱，亦不利于血脈生成。因此，應采用祛痰、活血、補腎、滋陰等治法以恢復機體功能，促進絡脈形成，有利于患者康復。
　　 綜上所述，在頸動脈狹窄中，狹窄程度超過70%的患者一級側支循環開放更明顯，重度狹窄患者更為顯著;在Willis環開放中，ACOA開放較PCOA開放良好。在體質分布中，頸動脈狹窄患者以痰濕質、瘀血質患者居多;且痰濕質、瘀血質及陰虛質患者一級側支循環建立較差，平和質患者一級側支循環更易建立。故在頸動脈狹窄患者的治療中應注意調節體質、改善臟腑功能，從而預防腦卒中的發生與發展，為腦血管病防治提供新的思路與措施。但影響側支循環及體質類型因素較多，本研究調查樣本量較少，其臨床可行性仍待大樣本、多中心研究進一步證實。 　　參考文獻：
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　　（收稿日期：2018-12-17）
　?。ㄐ藁厝掌冢?019-01-15;編輯：季巍?。?
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