氯吡格雷聯合阿司匹林治療急性冠脈綜合征療效與安全性的Meta分析
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摘要：目的 系統評價氯吡格雷聯合阿司匹林治療急性冠脈綜合征的療效。方法 計算機檢索英文數據庫Embase、Pubmed、The Cochrane Library以及中文數據庫CBM、CNKI和WanFang Data，搜集有關氯吡格雷聯合阿司匹林治療急性冠脈綜合征的相關臨床研究，且研究必須為隨機對照試驗（RCT）。檢索時限從2008年1月～2019年1月。由三位評價員獨立篩選文獻、提取資料并評價納入的各項臨床研究之間的偏移風險[Tau2=0.00;Chi2=3.35;df=10（P=0.97）;I2=0]后，運用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果 最終納入11項臨床研究，包括2518名患者。Meta分析結果顯示：與單用阿司匹林相比，氯吡格雷聯合阿司匹林能明顯提高治療的有效率[OR=3.12，95%CI（2.20，4.42），P<0.00001]，其中部分研究報道了氯吡格雷聯合 阿司匹林治療急性冠脈綜合征的同時，肌鈣蛋白的含量出現了降低[OR=4.94，95%CI（1.77，13.79），P=0.002];對報道中的不良反應（包括心血管事件的發生、血小板的降低、出血等）進行分析，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 氯吡格雷聯合阿司匹林能提高對患有急性冠脈綜合征的患者的療效，并且可能不增加不良反應的發生率。由于受納入的臨床研究質量的限制，上述結論還需通過更多的質量更高的研究予以驗證。
關鍵詞：急性冠脈綜合征;氯吡格雷;阿司匹林;Meta分析
中圖分類號：R541.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.021
文章編號：1006-1959（2019）11-0076-05
Abstract：Objective To evaluate the efficacy of clopidogrel combined with aspirin in the treatment of acute coronary syndrome.Methods We searched the English database Embase， Pubmed， The Cochrane Library and Chinese database CBM， CNKI and WanFang Data， collect relevant clinical studies related to clopidogrel plus aspirin treatment of acute coronary syndrome， and studies must be randomized controlled trials （RCT）. The search time limit is from January 2008 to January 2019. Three reviewers independently screened the literature， extracted the data， and evaluated the risk of migration between the included clinical studies [Tau2=0.00; Chi2=3.35; df=10 （P=0.97）; I2=0] Meta analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results Finally，11 clinical studies were included， including 2，518 patients. Meta-analysis showed that clopidogrel combined with aspirin significantly improved the efficacy of treatment compared with aspirin alone [OR=3.12， 95% CI （2.20， 4.42），P<0.00001]， some of which reported chloropyrryl While germination combined with aspirin in the treatment of acute coronary syndrome， troponin content was reduced [OR=4.94， 95% CI （1.77， 13.79），P=0.002]; adverse reactions reported （including cardiovascular events） The occurrence， thrombocytopenia， hemorrhage， etc. were analyzed，the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Clopidogrel combined with aspirin can improve the efficacy of patients with acute coronary syndrome and may not increase the incidence of adverse reactions. Due to the limitations of the quality of the included clinical studies， the above conclusions need to be verified by more quality studies. Key words：Acute coronary syndrome;Clopidogrel;Aspirin;Meta-analysis
急性冠狀動脈綜合征（ACS）主要是由于心肌缺血引起的一組臨床綜合征。其中冠脈血管內形成的粥樣硬化斑塊破裂或被侵襲后進一步造成的不完全性或完全性閉塞性血栓被認為是大多數ACS的主要病理基礎，具有較高的發病率、致殘率和致死率，臨床見于急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩定型心絞痛（UA）。作為一種嚴重的心血管疾病，患者常表現為發作性的胸骨后疼痛、胸悶等癥狀，可導致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，嚴重影響患者的生活質量以及壽命。如若及時采取恰當的治療措施，則可大大降低病死率，并減少并發癥，改善患者的預后。血小板在ACS發生發展過程中發揮了重要的作用，阿司匹林是臨床上常用的抗血小板藥物，通過抑制血小板的前列腺素環氧酶來抑制血小板代謝，降低血小板的聚集。臨床實踐表明，單獨使用阿司匹林的臨床療效不顯著且不良反應發生率較高。氯吡格雷是噻氯匹定的衍生物，可選擇性地二磷酸腺苷（ADP）介導的血小板活化，主要用于防治動脈血栓栓塞性疾病，尤其適用于不宜使用阿司匹林等其他抗血小板藥物治療的患者。阿司匹林、氯吡格雷通過不同途徑抑制血小板的聚集。目前將兩者聯合，用于治療ACS的臨床研究越來越多。主要目的是減少兩者用藥量，降低單用兩種藥產生不良反應的幾率。但目前尚沒有文章對阿司匹林聯合氯吡格雷聯用于ACS的療效進行綜合評定。本研究旨在運用Meta分析的方法，評價阿司匹林聯合氯吡格雷治療ACS的療效和安全性。
1資料與方法
1.1檢索策略 運用網絡數據庫為基礎，以計算機為媒介，檢索英文數據庫Embase、Pubmed、The Cochrane Library以及中文數據庫CBM、CNKI和WanFang Data，搜集有關氯吡格雷聯合阿司匹林治療急性冠脈綜合征的相關臨床研究。檢索時限從2008年1月～2019年1月。英文檢索詞有：“Acute coronary syndrome”“Clopidogrel”“Aspirin”以及相關派生檢索詞;中文檢索詞有：“急性冠脈綜合征”“氯吡格雷”“阿司匹林”。
1.2納入與排除的標準
1.2.1納入標準 ①納入研究類型：臨床研究并且研究方法為隨機對照實驗（RCT）;②研究對象：經過臨床診斷確診為急性冠脈綜合征且研究內容不具體到急性冠脈綜合征的特一類型;③干預措施：對照組（control）在臨床常規治療的基礎上加用阿司匹林;實驗組（experimental）在對照組治療用藥基礎上加用氯吡格雷;④評價指標：兩組治療有效率（即臨床療效，其評定標準為心絞痛臨床癥狀和體征消失，或心絞痛發作頻數較治療前減少超過80%，為顯效;治療后心絞痛臨床癥狀和體征有所減輕，心絞痛發作頻數較治療前減少50%～80%，為有效;治療后心絞痛癥狀和體征沒有改善，心絞痛發作頻數較治療前減少小于50%，為無效。此處顯效和有效均看作有效，作為一種變量）;肌鈣蛋白出現下降量表;不良反應量表（不良反應包括心血管事件發生，血小板減少或者出血等）。
1.2.2排除標準 ①研究方法中分組沒有運用隨機分組或沒有說明運用隨機方法;②研究對象無明確診斷標準或者診斷標準只局限于急性冠脈綜合征診斷中的其中之一;③常規治療基礎上加用其他治療的;④用藥不是本題兩藥之間聯用或聯用了其他藥物;⑤論文重復發表導致數據重復;⑥實驗數據缺失或有誤。
1.3文獻篩選 從課題確定到論文篩選，再到對納入研究的偏倚風險評價，再次篩選，均是由3名評價員獨立完成，并交叉核對，確認無分歧后，將研究資料和數據進行整合。資料和數據提取的內容包括納入研究的基本信息，具體數據，偏倚評價的關鍵要素等。納入臨床研究的偏倚風險，采用Cochrane手冊針對臨床研究的偏倚風險評價工具進行評價[6]。
1.4統計學分析 采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。整體采用M-H統計法進行統計，對納入的計數資料，采用相對危險度比值比（OR值）和95%CI作為效應指標。對于納入的各項臨床研究結果的異質性采用Z檢驗。當各研究之間的異質性壓低至可忽略時（P>0.10，I2≤25%），采用隨機效應模型進行Meta分析（采用隨機效應模型一方面可以更好地反應異質性，一方面不會影響分析結果）。
2結果
2.1文獻檢索的結果 初檢共獲得171篇相關文獻，其中包括中文文獻39篇，英文文獻132篇。通過題目再篩-重復文獻篩選-摘要篩選-正文篩選，共篩選出中文文獻11篇，英文文獻0篇，包含2518名患者。
2.2納入研究的基本特征 ①納入最近10年的臨床研究，報道最新的臨床數據分析結果;②年齡跨度大，具有較好的代表性;③大部分研究患者符合ACS的診斷標準，且未經過皮冠脈介入術治療等條件;④干預措施報道準確，符合臨床用藥規范，對指導臨床有較好的代表性;⑤觀察周期均在4周以上，可以較好的反應藥效以及統計不良反應的發生情況，見表1。
2.3納入研究的偏倚風險的評估結果 由于論文內容敘述簡短，數據描述不全，無法查找各項隨機試驗具體全面的試驗數據，故本次Meta分析存在偏倚的風險。但從各項論文報道的數據層次上，整合后的偏倚風險較低[Tau2=0.00;Chi2=3.35;df=10（P=0.97）;I2=0]，Meta分析結果較為可信，見表2。
2.4 Meta分析的結果
2.4.1臨床療效 共納入11項研究[7-17]，隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示實驗組治療的臨床有效率[OR=3.12，95%CI（2.20，4.42）]高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見圖1。 2.4.2肌鈣蛋白出現下降 共納入3項研究[13，14，15]，隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示實驗組有效的減低了患者體內肌鈣蛋白含量[OR=4.94，95%CI（1.77，13.79）]，并且降低效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見圖2。
2.4.3不良反應發生率 共納入6項研究[7，8，10-13]，隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：實驗組的不良反應發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見圖3。
3討論
本研究運用循證醫學的原理，評價氯吡格雷聯合阿司匹林治療急性冠脈綜合征的療效與安全性。全面檢索從2008年1月～2019年1月國內外公開發表的有關本題的相關文獻，嚴格按照所指定的文獻納入與排除標準，經過逐層篩選，將最終篩選確定的文獻進行Meta分析。結果表明，與單用阿司匹林相比，氯吡格雷聯用阿司匹林能明顯提高治療急性冠脈綜合征的有效率，并降低患者體內肌鈣蛋白的含量，差異有統計學意義（P<0.05）。在對不良反應的分析中，對于心血管事件的發生率、凝血功能障礙、出血等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），說明實驗組與對照組的給藥方式在特定劑量下，不增加不良反應的發生率;由于存在個體差異，病情的嚴重程度亦不相同，且數據比較無統計學意義，無法斷定會減少或增加不良反應的發生率。
本研究納入的11篇臨床研究文獻均采用隨機對照試驗，且兩組在病種、年齡、性別、家族史、生長環境等外界因素比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。但是文獻質量總體偏低，納入的研究分別在隨機方法是否清楚、是否使用盲法、分配是否隱藏、結果數據是否完整性、是否存在選擇性的報告試驗研究結果以及其他偏倚控制等方面均未得到闡述，這些都有可能會影響后期對數據的分析結果，影響合并后對臨床療效和安全性的評價結果?；诩{入的標準的限制，所納入的文獻均為中文文獻，英文文獻無可靠文獻，因此缺乏部分國外用藥的臨床試驗，故本文在研究人群和地域上受到限制，無法廣泛適用。缺失的文獻數據，有可能降低合并結果的可信度。
綜上所述，與單用阿司匹林相比，氯吡格雷聯用阿司匹林能有效的治療急性冠脈綜合征，且不良反應沒有明顯的差異，這對臨床醫師優化對患有急性冠脈綜合征的患者的治療方案具有一定的指導意義。受到納入研究質量的影響，上述結論需進一步開展大樣本、高質量的RCT進行驗證。
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收稿日期：2019-3-4;修回日期：2019-3-25
編輯/肖婷婷
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