甲狀腺轉移癌14例臨床病理分析
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[摘要] 目的 探討甲狀腺轉移癌的臨床病理學特點，以提高對甲狀腺轉移癌的認識。方法 回顧性分析青島大學附屬醫院2010年1月—2018年6月診斷的14例甲狀腺轉移癌的臨床特點以及病理學表現。結果 2010年1月—2018年6月期間共診斷甲狀腺惡性腫瘤11 085例，其中轉移性惡性腫瘤14例（均為轉移癌），占甲狀腺惡性腫瘤的0.14%。結合臨床病史、病理形態學和免疫組織化學檢查，確定14例轉移癌的原發灶分別為肺腺癌5例、肺小細胞癌4例、乳癌3例、食管鱗狀細胞癌2例。13例出現頸部包塊，1例查體偶然發現甲狀腺結節。有3例病人首發癥狀為甲狀腺結節，穿刺活檢病理均診斷為肺腺癌轉移。結論 甲狀腺轉移癌臨床罕見，確診需要結合臨床病史、病理形態學和免疫組織化學檢查。肺癌是甲狀腺轉移癌最常見的原發灶。臨床癥狀以頸部包塊為主，甲狀腺結節常為肺腺癌所致甲狀腺轉移癌的首發癥狀。
[關鍵詞] 甲狀腺腫瘤;腫瘤轉移;疾病特征;病理學
[中圖分類號] R736.1 [文獻標志碼] A [文章編號] 2096-5532（2019）04-0481-04
[ABSTRACT] Objective To investigate the clinicopathological characteristics of thyroid metastatic carcinoma， and to improve the understanding of thyroid metastatic carcinoma. Methods The clinical features and pathological findings of 14 patients diagnosed with thyroid metastatic carcinoma at the Affiliated Hospital of Qingdao University from January 2010 to June 2018 were analyzed retrospectively. Results From January 2010 to June 2018， a total of 11 085 cases of thyroid malignant tumors was diagnosed， including 14 cases of metastatic malignant tumors （all metastatic cancers）， accounting for 0.14% of thyroid malignant tumors. With reference to clinical history， pathomorphology， and immunohistochemical examination， the primary tumors of the 14 cases of metastatic carcinoma were lung adenocarcinoma in 5 cases， small cell lung cancer in 4 cases， breast cancer in 3 cases， and esophageal squamous cell carcinoma in 2 cases. Thirteen cases had a neck mass， and one case was accidentally found to have a thyroid nodule on physical examination. Three patients had the first symptom of thyroid metastasis， and all were diagnosed with lung adenocarcinoma metastasis by needle biopsy. Conclusion Thyroid metastatic carcinoma is rare in clinical practice， and its diagnosis needs to be combined with clinical history， pathomorphology， and immunohistochemistry. Lung cancer is the most common primary lesion of thyroid metastasis. Cervical mass is the main clinical symptom. Thyroid metastasis is often the first symptom of thyroid metastatic carcinoma caused by lung adenocarcinoma.
[KEY WORDS] thyroid neoplasms; neoplasm metastasis; disease attributes; pathology
甲狀腺轉移癌臨床罕見，其確切的發病率尚不清楚，現有數據大多基于尸檢病例和病例報告。國外有文獻報道，甲狀腺轉移癌占所有甲狀腺惡性腫瘤的2%，其在甲狀腺手術切除標本中的檢出率約為0.13%，而在細針穿刺細胞學標本中的檢出率為2.3%～7.5%[1-2]。在具有播散性癌癥疾病的尸檢系列中，高達10%的病例發現甲狀腺轉移[3]。甲狀腺轉移最常見的腫瘤原發部位為腎、肺、乳房[4]。中國人甲狀腺轉移癌來自消化道腫瘤的比例較高[5-7]。從確診原發癌到出現甲狀腺轉移的時間不等，有些甚至在幾十年后出現，給臨床診斷帶來困難，甚至造成醫療糾紛。由于發病率低，關于甲狀腺轉移癌的國內外文獻較少，并且多為個案報道。山東半島沿海地區為甲狀腺疾病的高發地區[8]，但目前尚未見甲狀腺轉移癌的相關報道。2010年1月—2018年6月，青島大學附屬醫院診斷甲狀腺轉移癌14例，本研究對其臨床表現以及病理學特點進行回顧性分析，以期提高對甲狀腺轉移癌的認識?，F將結果報告如下。 1 材料與方法
2010年1月—2018年6月，在青島大學附屬醫院病理科診斷為甲狀腺轉移癌的標本共14例，其中穿刺活檢標本8例，手術切除標本5例，細針穿刺細胞學檢查（FNA）標本1例。診斷為轉移癌均有明確的臨床及病理依據：①臨床發現確切原發病灶或有明確原發腫瘤病史;②組織形態學及免疫組化染色不支持甲狀腺原發腫瘤，但支持其他器官來源的腫瘤;③排除周圍器官惡性腫瘤的直接侵犯，如喉癌、鼻咽癌、下咽癌等。除1例FNA標本，其他13例標本均行相關免疫組化檢測。所用的抗體均來自羅氏公司，包括甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺轉錄因子1（TTF-1）、Napsin-A、CK7、CK20、GATA3、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、CDX2、P63、P40、SYN、CD56。所有病例均有存檔資料，通過電話聯系病人或者家屬進行隨訪。
2 結 果
2.1 臨床特點
2010年1月—2018年6月，青島大學附屬醫院病理科共診斷甲狀腺惡性腫瘤11 075例，其中原發性惡性腫瘤11 061例，轉移性惡性腫瘤14例（全部為轉移癌，占甲狀腺惡性腫瘤的0.13%）。原發性惡性腫瘤中，甲狀腺乳頭狀癌10 704例 （占原發性惡性腫瘤的96.77%），濾泡癌137例（1.24%），髓樣癌133例（1.20%），低分化癌17例（0.16%），未分化（間變性）癌40例（0.36%），顯示胸腺樣分化的癌6例（0.05%），鱗狀細胞癌7例（0.06%），淋巴瘤17例（0.16%）。
本文14例甲狀腺轉移癌的原發灶依次為肺腺癌5例，肺小細胞癌4例，乳癌3例，食管鱗狀細胞癌2例。13例發現頸部包塊、1例查體偶然發現甲狀腺結節就診。有3例病人首發癥狀為甲狀腺結節，穿刺活檢病理診斷為肺腺癌轉移。從確診原發腫瘤到出現甲狀腺轉移的最長時間為16年（乳癌病人）。13例病人發現甲狀腺轉移灶時，已經有其他器官或淋巴結的轉移，僅有1例甲狀腺為唯一轉移部位，這提示惡性腫瘤發生甲狀腺轉移時往往伴隨其他部位的轉移，尤其是頸部淋巴結。
2.2 病理學特點
本文7例轉移性乳癌和肺腺癌病例中，有6例呈現乳頭狀或微乳頭狀結構的生長方式，1例呈現腺管樣生長方式。與原發的甲狀腺乳頭狀癌相比，7例轉移性腺癌在甲狀腺組織中均呈多結節分布，而非單個結節;呈乳頭狀結構的轉移性腺癌缺少甲狀腺乳頭狀癌的細胞核特點，細胞核更圓，可見小核仁。肺小細胞癌和食管鱗狀細胞癌形成的轉移灶則呈實片狀的生長方式。
本文3例穿刺標本（2例轉移性食管癌，1例轉移性肺小細胞癌）組織內未見甲狀腺組織，其余10例標本轉移癌周邊均為良性的甲狀腺組織，未見淋巴組織浸潤，濾泡大小不一，濾泡間可見增生的纖維組織，符合結節性甲狀腺腫改變。其中1例可見小濾泡結構，濾泡較擁擠，細胞呈立方狀，考慮為腺瘤樣增生。
免疫組化結果顯示，轉移性肺腺癌CK7、TTF-1、Napsin-A呈陽性表達，轉移性肺小細胞癌CK7、SYN、CD56呈陽性表達，轉移性乳癌CK7、ER、PR、GATA3呈陽性表達，轉移性食管鱗狀細胞癌P63、P40呈陽性表達。
2.3 隨訪
本文14例甲狀腺轉移癌病人中獲隨訪9例，失訪5例。隨訪時間最長為2年。獲隨訪的9例病人中，3例死亡，生存期分別為1、1、2年;6例生存，其中2例出院后未復發，2例發生腦轉移，1例發生骨轉移，1例正在接受化療。
3 討 論
理論上而言，任何部位的惡性腫瘤都有可能發生甲狀腺轉移。既往有文獻報道，甲狀腺轉移癌常見的原發灶是腎癌或肺癌[9-10]，不同的地區有所不同。CHUNG等[11]總結了自2000年以來所有在PubMed中檢索到的374例甲狀腺轉移癌病例，最常見的原發灶依次為腎癌、結直腸癌、肺癌和乳癌。根據較早的文獻報道，北美地區人群甲狀腺轉移癌原發灶以腎細胞癌和乳癌居多[9，12]，歐洲以肺癌為主[1]，而亞洲以肺癌及消化道腫瘤居多[6，13]。本文結果顯示，肺癌是甲狀腺轉移癌最常見的原發灶，其次是乳癌和食管癌，這可能和近年來這些腫瘤在我國居民中的高發有關。但是，本組病例中無腎癌轉移病例。同期我院經病理診斷的腎癌有2 935例，其中轉移性腎細胞癌有122例（4.2%），最常見的轉移部位是肺（52例）和骨（30例），提示甲狀腺并非腎細胞癌的好發轉移部位。
原發灶出現甲狀腺轉移的時間可以很長，本組有病例從確診原發腫瘤到出現甲狀腺轉移的最長時間為16年。根據以往報道，乳癌甲狀腺轉移的平均時間為131個月，這可能與乳癌的治療效果相對較好有關[9]。由于積極的治療，有一部分腫瘤細胞在靶器官內長期“靜止”，只有等到條件出現改變時才出現復發。除乳癌外，有文獻報道，腎細胞癌、結腸癌、宮頸癌等出現甲狀腺轉移的時間也可超過15年[13]。大樣本的文獻復習表明，結直腸癌、腎癌、乳癌是出現甲狀腺轉移間隔時間最長的3種惡性腫瘤，而肺小細胞癌出現甲狀腺轉移的時間相對較短，最長間隔時間為2年[4，11]。
根據文獻報道，甲狀腺轉移癌既可以發生于正常甲狀腺組織中，也可以發生于存在基礎病變的甲狀腺組織中。約44.2%的轉移癌發生于有病變的甲狀腺組織，這些病變包括濾泡性腺瘤、結節性甲狀腺腫、甲狀腺癌或者橋本甲狀腺炎[11]。但本研究結果顯示，周邊甲狀腺組織常伴隨結節性甲狀腺腫改變，未發現橋本甲狀腺炎或原發甲狀腺癌。出現這種差別的原因可能與本組病例較少有關（僅11例周邊可見甲狀腺濾泡結構）;另外，穿刺組織由于取材有限，難以觀察到周邊組織的全貌，準確的病理診斷存在一定難度。此外，我們發現轉移性肺腺癌及乳癌會出現乳頭狀結構，這時需要仔細觀察細胞核的形態以與甲狀腺乳頭狀癌相鑒別。甲狀腺乳頭狀癌的細胞核具有特殊的形態學特點：毛玻璃樣、核溝、核內包涵體。值得注意的是，無論是肺腺癌還是乳癌，在轉移灶中均可能出現微乳頭結構，表現為獨立的小乳頭，缺乏軸心結構，并且其細胞核不具有甲狀腺乳頭狀癌的特點。以上形態學特點與甲狀腺乳頭狀癌有很大差別，對轉移癌的診斷有重要的提示作用。 甲狀腺轉移癌臨床罕見，診斷也較困難，常被誤診為甲狀腺原發腫瘤。有研究表明，病理診斷為甲狀腺原發腫瘤的部分病例在回顧性分析時，可能得出繼發性腫瘤的結論[14-15]。甲狀腺轉移癌通常是隱匿的，僅有少數甲狀腺轉移癌病人有臨床癥狀。目前大多數學者認為，甲狀腺不易發生轉移癌的原因如下。①正常甲狀腺組織雖血液循環較豐富，但缺乏過濾功能，癌細胞不易停留。②甲狀腺腺體內的高碘、高氧環境可抑制癌細胞生長[16]。值得注意的是，一些病人可能以甲狀腺結節伴有頸部淋巴結大為首發癥狀。本組中有3例肺腺癌病人以甲狀腺結節就診。北京協和醫院近期的一項研究顯示，臨床上約34.4%的甲狀腺轉移灶和原發灶同時被發現（或者先發現轉移灶），這其中肺癌約占72.7%（8/11），并且這些病人大多伴隨其他部位的轉移灶[10]。
甲狀腺轉移癌在診斷時，應結合多種手段，綜合評估以免誤診。①詳細詢問病史，尤其是對于有惡性腫瘤病史的病人。研究表明，有惡性腫瘤病史的病人如發現甲狀腺癌，患甲狀腺轉移癌的概率要高于原發性甲狀腺癌[14]。確切的臨床病史、多發性結節同時伴有頸部淋巴結轉移提示有轉移癌的可能性，尤其是對于有腎癌、肺腺癌、乳癌、食管癌等病史者。影像學檢查對判斷是否為甲狀腺轉移結節缺乏特異性。甲狀腺轉移結節可為單發或多發結節，或可能彌漫整個甲狀腺[17]。②FNA或病理學檢查及免疫組織化學檢查對于判斷甲狀腺轉移癌有高靈敏度及特異度[18]，原發癌常陽性表達Tg、TTF-1或降鈣素，而轉移癌常不表達這些標志物，卻表達其起源組織相關的特異性標志物[19]。③PET-CT檢查對甲狀腺轉移癌有較高的診斷率[20]。④超聲檢查廣泛應用于甲狀腺疾病診斷，能早期發現甲狀腺結節，并且能對大多數結節的良惡性作出診斷[14]。
惡性腫瘤出現甲狀腺轉移時往往伴隨其他部位的轉移，特別是頸部淋巴結，表明甲狀腺轉移癌是惡性腫瘤的晚期。但有部分病人甲狀腺手術后仍可達到超過10年的無復發轉移生存期[12]。由于樣本量較小、腫瘤類型的多樣以及各中心治療方案的差異，甲狀腺轉移癌的預后特點仍不明確。本研究由于隨訪時間較短，多數病人仍在接受治療，不能確切統計病人復發以及生存情況。從已有數據來看，甲狀腺全切除術似乎是首選的治療方法[21]。但是術前診斷和完整評估可以避免不必要的甲狀腺切除術[22]。對于早期發現的甲狀腺轉移癌可以積極行手術切除。有資料顯示，接受手術治療的病人平均生存時間長于未接受手術治療者[23]，尤其當甲狀腺是唯一轉移部位時，手術可改變部分病人的預后。甲狀腺轉移癌是惡性腫瘤的晚期表現，預后較差，對有彌漫性轉移的病人應行全身綜合治療，包括內分泌治療、放化療等，但對于不能確定腫瘤來源或臨床發現壓迫氣管、食管等的病人，雖有彌漫性轉移也可以考慮手術治療。
[參考文獻]
[1] PAPI G， FADDA G， CORSELLO S M， et al. Metastases to the thyroid gland：prevalence， clinicopathological aspects and prognosis：a 10-year experience[J]. Clinical Endocrinology， 2007，66（4）：565-571.
[2] SMITH S A， GHARIB H， GOELLNER J R. Fine-needle aspiration. Usefulness for diagnosis and management of metastatic carcinoma to the thyroid[J]. Archives of Internal Medicine， 1987，147（2）：311-312.
[3] SCHMID K W. Lymph node and distant metastases of thyroid gland cancer. Metastases in the thyroid glands[J]. Pathologe， 2015，36（Suppl 2）：171-175.
[4] STRACCIA P， MOSSERI C， BRUNELLI C， et al. Diagnosis and treatment of metastases to the thyroid gland：a Meta-ana-lysis[J]. Endocrine Pathology， 2017，28（2）：112-120.
[5] 鄭向前，高明，程文元，等. 甲狀腺轉移癌的臨床生物學特征分析[J]. 中華普通外科雜志， 2009，24（5）：419-420.
[6] LAM K Y， LO C Y. Metastatic tumors of the thyroid gland：a study of 79 cases in Chinese patients[J]. Archives of Pathology & Laboratory Medicine， 1998，122（1）：37-41.
[7] 陳紅兵，鄭海濤，姜立新，等. 甲狀腺轉移癌臨床診治分析[J]. 中華內分泌外科雜志， 2009，3（1）：22-24.
[8] 郭振清，趙騰，孫謨健，等. 青島地區1 306例甲狀腺癌的臨床病理特征分析[J]. 中國癌癥雜志， 2016，26（1）：53-59.
[9] NAKHJAVANI M K， GHARIB H， GOELLNER J R， et al. Metastasis to the thyroid gland. A report of 43 cases[J]. Can-cer， 1997，79（3）：574-578.
[10] ZHANG Liyang， LIU Yuewu， LI Xiaoyi， et al. Metastases to the thyroid gland：a report of 32 cases in PUMCH[J]. Medicine， 2017，96（36）： e7927. [11] CHUNG A Y， TRAN T B， BRUMUND K T， et al. Metastases to the thyroid：a review of the literature from the last de-cade[J]. Thyroid， 2012，22（3）：258-268.
[12] CHEN H， NICOL T L， UDELSMAN R. Clinically significant， isolated metastatic disease to the thyroid gland[J]. World Journal of Surgery， 1999，23（2）：177-181.
[13] KIM T Y， KIM W B， GONG G， et al. Metastasis to the thyroid diagnosed by fine-needle aspiration biopsy[J]. Clinical Endocrinology， 2005，62（2）：236-241.
[14] 趙瑞娜，張波，姜玉新，等. 甲狀腺轉移癌的超聲征象[J]. 協和醫學雜志， 2014，5（1）：17-21.
[15] SHIMAOKA K， SOKAL J E， PICKREN J W. Metastatic neoplasms in the thyroid gland. Pathological and clinical findings[J]. Cancer，1962，15（3）：557-565.
[16] 丁峰. 乳腺癌甲狀腺轉移3例[J]. 中國現代普通外科進展， 2012，15（2）：167-168.
[17] MORITA K， SAKAMOTO T， OTA S， et al. Ultrasound findings of diffuse metastasis of gastric signet-ring-cell carcinoma to the thyroid gland[J]. Journal of Medical Ultrasonics， 2017，44（1）：133-139.
[18] 周衛東，王貴民，金美善，等. 乳腺癌甲狀腺轉移誤診為甲狀腺癌1例[J]. 川北醫學院學報， 2018，33（2）：276-277.
[19] 趙有財，田智丹，黃悅，等. 甲狀腺轉移癌四例臨床病理分析[J]. 中華腫瘤防治雜志， 2018，25（4）：295-297.
[20] LEBOEUF R， BENARD F， LANGLOIS M F. Thyroid cancer presenting as a PET incidentaloma in a patient with concomitant breast cancer metastases to the thyroid[J]. Clinical Nuc-lear Medicine， 2006，31（7）：382-385.
[21] CALZOLARI F， SARTORI P V， TALARICO C， et al. Surgical treatment of intrathyroid metastases：preliminary results of a multicentric study[J]. Anticancer Research， 2008，28（5b）：2885-2888.
[22] MIRALLIE E， RIGAUD J， MATHONNET M， et al. Ma-nagement and prognosis of metastases to the thyroid gland[J]. Journal of the American College of Surgeons， 2005， 200（2）：203-207.
[23] 張永輝，陳遠欽. 甲狀腺原發乳頭狀癌合并轉移性結腸腺癌1例[J]. 臨床與實驗病理學雜志， 2018，34（2）：234-235.
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