鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折體會
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摘要：目的：總結、分析應用鎖定鋼板在肱骨外科頸骨折手術治療中的效果，術中并發癥的防治，術后功能鍛煉的重要性。 方法：通過回顧本院2016-2018年收住院手術治療的34例肱骨外科頸骨折病人的資料，跟之前國內刊物上的資料數據對比，分析，總結經驗，優化治療方案。結果：鎖定鋼板在手術治療肱骨外科頸骨折過程中，操作簡便，固定牢靠，減少并發癥，有利骨折愈合，適宜早期功能鍛煉，有利肩關節功能恢復。結論：應用鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折，能提升手術治療效果，減少并發癥，促進肩關節功能恢復，效果很明顯，值得臨床應用及推廣。
關鍵詞：肱骨外科頸骨折 鎖定鋼板 并發癥 肩關節功能
【中圖分類號】R274.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）03-041-02
肱骨外科頸位于關節囊外，在解剖頸下2-3厘米，胸大肌止點以上，并且此處由松質骨向密質骨過度，稍細，是解剖上的薄弱環節，因此骨折較為常見，老年人較多。此處骨折多為間接暴力傳導所致，跌倒時手或者肘部先著地，暴力沿肱骨干傳導沖擊引起骨折①。隨著科學技術的發展，目前有很多種內固定手術方案和材料，包括克氏針、鋼絲，普通鋼板，鎖定鋼板，髓內釘。本院也嘗試、探討各種治療方案。
1、資料及方法
1.1一般資料
按照Neer分型，選取本院2016-2018年應用鎖定鋼板，手術治療的II型28例，III型6例，共34例病例。年齡：最低62歲，最大76歲。左側13例，右側21例，伴有高血壓18例，伴有糖尿病6例。
1.2 方法
1、患者臂叢麻醉，平臥位，患側肩部治療巾墊高（不用影響透視的沙袋），常規碘伏消毒，鋪單。均選擇三角肌外側切口，切開皮膚、皮下，深筋膜，注意保護頭靜脈。仔細分辨三角肌間隙，鈍性分離，暴露肱骨近端。一般不主動解剖、暴露腋神經，不輕易打開關節囊，均主動探查肩袖?？辞咫殴谴蠼Y節及結節間溝，多數情況下，為粉碎性骨折。
2、首先用牽引手法復位，不能自行復位的骨折塊，需手動撬拔復位。手法復位后，克氏針臨時固定，選擇Phlios鎖定鋼板，通過三角肌深面，緊貼骨膜向遠端插入鋼板。使鋼板位于結節間溝后方2-4毫米，上方不超過5-8毫米②。鋼板位置很重要，太高，會引起肩峰撞擊，太低，會導致肱骨近端可固定螺釘數量減少。于肱骨近折端，擰入一枚3.5mm鎖定螺釘，遠折端擰入一枚3.5皮質骨螺釘，用于壓緊鋼板臨時固定。
3、必須要C臂機透視，觀察內旋位及外旋位置時，鋼板高、低位置，骨折端復位情況，然后可予近折端打入5枚以上鎖定螺釘，再遠折端再打入2枚鎖定螺釘。骨折端粉碎，復位后有間隙的，有時可予同種異體骨植骨，有利骨折愈合?；顒蛹珀P節，確定骨折固定牢靠，再次C臂機透視，觀察鋼板、骨折端情況，并排除螺釘過長，穿出肱骨頭，進入關節內。有肩袖損傷的，可吸收線縫合修復，合并大結節骨折的，可予螺釘固定，可吸收線“8”字縫扎;或者克氏針固定、可吸收性線縫扎。最后清點器械紗布無誤后，保護頭靜脈，逐層縫合。三角巾懸吊，保護。
1.3 術后處理
術前半小時應用抗生素，預防感染，術后預防感染3-5天，三角巾懸吊，鼓勵屈肘、各手指活動，有利消腫，允許上臂前后，左右自主活動，功能鍛煉，并逐漸加大幅度。4周后可被動活動，主要是前屈上抬，后伸，內收，外展活動，以患者疼痛為限，8周后可主動抬上臂鍛煉肌肉力量③。12周后可生活自理，加強日?；顒?。
2結果
2.1術后固定時間復查，術后第1、2、3、6月復查，門診加電話指導功能鍛煉。所有病人均獲隨訪6個月以上，無切口感染，無不愈合或畸形愈合，無肱骨頭壞死，無螺釘松動切割，2例克氏針松動，無肩峰撞擊。根據Neer評分Neer評分總分為100分，其中包括疼痛、力量等4個問題，>90分為優，80～89分為良，71～79分為可，<70分為差。優15例，良13例，可6 例，差0例，優良率為82.35%。
3討論
通過拍片，CT檢查，以判定肱骨頸骨折，然后分型，制定手術方案。根據各種文獻報道，我們也嘗試過采用克氏針鋼絲、T型鋼板、三葉草鋼板，包括保守治療，均收到一定的療效，也遇到一些問題。目前， 臨床多報道采用切開復位鎖定鋼板內固定法治療肱骨頸骨折，優勢明顯。本人認為，應用鎖定鋼板治療時，可以切口小，操作簡單。選擇肱骨外側三角肌切口，可以防止損傷頭靜脈，有報道于肩關節做一條長約4 cm的切口④，沿著三角肌方向將肌肉纖維分開，注意避免損傷神經，用以觀察肱骨頸骨折情況。鎖定鋼板設計好，可以較服帖置于骨折端，不需要像普通鋼板一樣術中折彎;對于粉碎性骨折，可以較少的剝離軟組織，保持骨折部位的血運;螺釘一端固定于鋼板，可以不需要像普通鋼板一樣，靠壓緊于骨皮質而起到穩定性;鋼板需放置于大結節稍下方，可以防止肩峰撞擊;螺釘設計成多個方向，即使骨質疏松，也可以更好地固定，也能更好的固定肱骨頭，防止松動;鋼板帶有孔，可以穿克氏針，臨時固定，也可于術中探查發現肩袖損傷時，可穿過可吸收性線，方便肩袖損傷的固定;因為老年病人易骨質疏松的特點和肱骨外科頸的解剖特點，有時術中發現骨折較碎，不易完全復位，或復位后仍有間隙的，利用鎖定鋼板強度較好的特點，保證骨折對線好，局部外置或髓腔內填充的方式，加以同種異體骨植骨。所以鎖定鋼板具有更好的穩定性⑤很重要，按照AO理論，堅強的內固定，有利于骨痂增生，骨折愈合;有報道，患肢固定2周后肩關節活動范圍就會明顯下降，6周內肩關節可緩慢恢復，8周后肩關節功能受限則不可逆轉⑥，因此早期功能鍛煉對患者肩關節功能的恢復至關重要。我們的治療過程中，優秀率不夠高，良好例數太多，總例數少，未出現明顯的并發癥，分析資料報道，早期功能鍛煉問題上，做的更早，更好的有很多，甚至有按標準功能鍛煉的，我們也要更重視手術和功能鍛煉。
總之，結合前人的經驗與自己的體會，應用鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折，確實能提升手術治療效果，減少并發癥，促進肩關節功能恢復，效果很明顯，值得臨床應用及推廣。
參考文獻
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