肱骨近端骨折的治療

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　　肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內及其以上部位的骨折.作為臨床常見的一類骨折，國內文獻報道其發生率占全身骨折的2.5%， 國外文獻報道占全身骨折的4%-5%。而在骨質疏松的老年患者其發生率達到10%， 其中15%為不穩定骨折。其診斷治療仍然是骨科醫生面臨的一個挑戰。如何選擇最佳治療方案， 使肩關節功能最大限度地恢復，許多學者都進行過深入細致的研究。目前肱骨近端骨折的內固定治療方法較多，各有利弊;對療效判定亦缺乏統一有效的指標，故治療上一直存在較多爭議。根據國內外近年文獻對肱骨近端骨折的治療綜述如下。
　　1 分類方法
　　AO/ASIF 分類法及Neer分類法是兩種最常用的分類方法。Neer分型較為復雜，其可靠性及可重復性亦存有爭議，但由于Neer分型利于制定骨折治療方案，故臨床運用較廣泛。目前隨著CT及MRI的普及，可進一步幫助骨折的分類。但在某些病例中，通過手術者在術中觀察才能最后明確分類。AO 分型以損傷的嚴重程度及肱骨頭壞死率為分類基礎，強調肱骨頭血運的破壞程度。A 型是指關節外骨折，僅包含一個結節，伴或不伴干骺端骨折。B型是指關節外骨折，其中大小結節均骨折，同時伴干骺端骨折或盂肱關節脫位。C型是指關節內骨折，常包括解剖頸，且肱骨頭血運受明顯破壞，肱骨頭壞死率高。
　　2 肩關節功能評價標準
　　目前國際上最常采用neer和constant標準用來評定。neer標準: 疼痛占35分， 功能占30 分，活動范圍占25分，解剖位置占10分?？偡执笥?9分為優，大于80分為滿意，大于70分為不滿意，70分以下為失敗。constant標準總分也是100分。主觀指標上疼痛占15分，日?；顒幽芰φ?0分;客觀指標上肩關節活動范圍占40分，肌力占25分。
　　3 治療方法
　　肱骨近端骨折的治療方法受多方面因素的影響，主要分為非手術治療和手術治療2種。
　　3.1 非手術治療
　　肱骨近端骨折非手術的治療方法包括手法復位夾板固定、懸吊石膏、牽引、肩外展支架固定等。一部分或輕度移位的二部分肱骨近端骨折， 保守治療可以取得良好的效果。LiLL[1] 等從1989 年11月至1998年6月， 對52名肱骨近端骨折的患者采取保守治療， 其中neer分類二部分骨折19例， 三部分骨折12例， 四部分骨折6例， 平均隨訪20個月， 采用constantscore評分。結果10例療效為優， 13例療效為良， 7例中等， 7例較差， 認為對二或三部分骨折采用保守治療可以取得良好的效果， 四部分骨折應該采用手術手法治療。高齡患者因骨質較為疏松， 一般也采用非手術的治療方法。Kollig， etal[2]認為， 肱骨頭復雜骨折都應該先采用保守治療， 既可降低肱骨頭缺血性壞死的發生率， 也能取得滿意的治療結果。保守治療存在的主要問題在于肩痛、活動范圍受限、肩關節功能恢復不良。對于明顯移位的骨折， 尤其是粉碎性骨折（包括三、四部分骨折），由于附著于大、小結節上的肩袖肌肉的牽拉， 閉合復位很困難， 保守治療常導致畸形愈合， 嚴重影響肩關節功能。
　　3.2 閉合復位、經皮克氏針固定術或外固定架固定術
　　閉合復位或利用鋼針撬撥復位， 對肱骨頭血供干擾小， 肱骨頭壞死率較低。骨折復位后可采用經皮克氏針固定術或外固定架固定術。Zingg， etal用經皮克氏針固定治療老年性肱骨近端骨折31例， 優良率為80.6%， 認為經皮固定治療老年肱骨近端骨折是一種有價值的方法， 而且具有并發癥少、康復期短等優點。一般多針固定常選用克氏針，骨圓針或螺紋針固定。但上述內固定物邊緣光滑，加之老年人骨質疏松，骨質對針壁的擠壓約束力減小，常在骨折愈合前出現針體滑動，向外退出或者穿入肩關節，而不得不在骨折愈合前拔除內固定物，致使骨折端失去支撐而再度移位，造成的治療失敗，而且該固定沒有任何加壓作用，骨折斷端間穩定性降低，也是造成骨折再移位的原因之一。經皮克氏針內固定雖減少了軟組織損傷，但針道感染率較高，易導致肩關節粘連。故該方法最好運用于無骨質疏松的年青患者。
　　3.3 手法整復經皮導入空心加壓螺紋釘內固定
　　經皮導入空心加壓螺紋釘內固定治療肱骨近端骨折經臨床證實療效可靠，無須外固定，術后可早期活動肩關節，有效預防了關節粘連，較好地保護了肱骨頭的血供，避免了肱骨頭缺血性壞死的發生。采用導針導入解決了螺紋釘擰入時方向易變動、擺動幅度大的問題，保證了螺紋釘進入方向與深度的準確。螺紋釘的前半部分有銳利的自攻槽和較大的容屑空間，不僅便于切削骨質，更重要的是增加了對松質骨的把持力，滿足了復位與加壓固定的力學要求，提高了螺紋釘內固定質量。螺紋釘與肱骨干保持45°角進入，并配合45°角墊圈及螺母的均勻加壓固定，能使骨折端之間壓力均衡，可有效對抗骨折端各個方向的應力。本方法固定可靠，術后不需附加復雜的外固定，可早期活動肩關節，有效地預防了關節粘連，達到了骨折愈合、關節穩定與功能恢復并進的目的。
　　3.4 髓內釘針固定術
　　髓內針固定術是治療肱骨近端骨折的有效方法，此類內固定器材有克氏針、斯氏針、髓內針、螺釘（包括空心螺釘）等。這些內固定物的共同優點就是切開范圍小， 對周圍軟組織損傷小，避免發生肱骨頭缺血性壞死。對于骨質疏松的病例，研究發現， 早期堅強內固定在周期性應力的作用下容易發生內固定物松動，導致內固定失敗; 而具有彈性及低強度特點的內固定物可以降低骨與內固定物界面間的應力，因而更適用于骨質疏松患者的骨折，針釘類內固定物即具有此項特點。近年來應用非擴髓的交鎖髓內釘治療大結節及肱骨頭完整的外科頸移位骨折，尤其是近端骨折合并肱骨干骨折也逐漸增多，但髓內釘固定技術對四部分骨折的治療效果尚不肯定。骨折的復位不夠理想，骨折固定也不夠穩定。肱骨近端骨折的不穩定因素主要與骨的壓縮和缺損有關，特別是在骨質疏松患者中，骨的壓縮和缺損更加嚴重。此問題尚未得到解決，目前常采用骨移植的方法填充其骨缺損。
　　3.5 切開復位鋼板內固定技術
　　切開復位、鋼板內固定技術一直是治療肱骨近端骨折的常用方法， 但其對組織的損傷較大， 對局部血運有明顯損害， 并發癥較多。隨著材料學的發展， 手術方法的改進， 目前其并發癥已有所下降，不失為一種肱骨近端骨折可選擇的治療方法。肱骨近端骨折鋼板內固定有多種類型， 如T形鋼板、1/3管形鋼板、鉤狀鋼板、三葉鋼板等。T 形鋼板對肱骨近端骨折可提供有效的穩定性。采用動力加壓鋼板內固定技術治療肱骨近端骨折不連，亦可獲得滿意療效。鎖定肱骨近端鋼板（ LPHP）是2001年AO組織新研制出來的一種接骨鋼板是一種非常有前途的接骨技術。LPHP的鋼板與螺釘連為整體， 通過鋼板與螺釘及螺釘與骨質之間的相互固定使骨干與肱骨頭牢固相連，在放置過程中能根據骨面良好塑形，自鎖螺釘又較好地解決了肱骨頭為松質骨的問題，可以對嚴重的肱骨近端骨折作堅強固定，為早期功能鍛煉提供了條件。大量文獻證明肱骨近端鎖定鋼板LPHP具有其許多新特點和優勢，與其他內固定方法相比，它具有固定牢靠、操作簡單、微創、并發癥少、骨折愈合率高等特點，是目前肱骨近端骨折特別是伴有骨質疏松的老年患者的首選方法。
　　3.6 肩關節置換術
　　包括肱骨頭置換術及全肩關節置換術，主要適用于NeerⅣ型肱骨近端骨折或伴肩關節脫位、Ⅲ型骨折伴老年性骨質疏松、肱骨頭劈裂或肱骨嚴重壓縮。伴有或不伴有肩關節脫位的肱骨近端粉碎性骨折，其肱骨頭血運破壞嚴重，行切開復位內固定術后肱骨頭壞死率較高，而半肩關節置換術效果明顯優于切開復位內固定術，尤其是緩解疼痛明顯。Hawkins等回顧20 例行關肩關節置換的三、四部分骨折病人，90 %患者肩關節疼痛較輕或無疼痛，但前屈及外旋活動平均為76及12度，不積極配合術后功能鍛煉的患者效果更差。Bosch等[5] 回顧29 例行半肩關節置換病人，除1例外，其余患者在休息時無疼痛或偶有輕微疼痛，傷后四周內行半肩關節置換較四周后行手術效果好，而手術時患者年齡是關鍵。Skutek 等認為患者術前的肩關節活動水平也是術后康復的一個重要指標，超過3/4 的患者在肩關節置換術后恢復到術前的運動水平。全肩關節置換是在肱骨頭置換術的基礎上再置入關節盂假體，適用于嚴重的肱骨近端骨折伴關節盂破壞。與肱骨頭置換術相比，全肩關節置換術操作更復雜，損傷大，技術要求高，術后感染率亦更高。由于肩關節復雜的解剖構造，肩關節置換術目前仍存在許多的問題。
　　總之，肱骨近端骨折目前尚無一種可廣泛接受的治療方法，治療的選擇受到患者年齡、損傷程度、骨折類型、骨質狀況、個體對功能的要求及全身情況等多種因素的影響。對于大多數無移位或輕微移位的骨折（一、二部分骨折），選擇非手術治療即可取得良好的治療效果；對于輕度移位的骨折（二、三部分骨折），可選用閉合復位，經皮克氏針、螺絲釘、髓內釘固定治療的方法; 對于明顯移位的不穩定性骨折，應選用鋼板等堅強的內固定技術。對于4部分骨折治療方法的選擇目前仍存在較大爭議，比較趨于一致的意見是，年輕患者主張選擇切開復位內固定，采用微創技術，手術應該不影響肩關節功能和活動范圍并能允許肩關節進行早期活動。肩袖對于肩關節的穩定性有重要作用，在早期處理骨折的同時應積極做肩袖修復。在老年患者或嚴重的肱骨近端粉碎性骨折無法使用內固定技術時，應選擇肩關節置換術。
　　參考文獻
　　[1] LillH， BewerA， Kornor J， et a.l Concervative treatment of dislocked prox imal humeral fractures [J].Zentra Chir， 2001， 126（3）: 205- 210.
　　[2] Kollig E， Kutscha lissberg F， Rotm an B，et a.l Complex fractures of the hum eral head: Which longterm results can be expected[J]. Zentra Chir，2003，128（2）: 111- 118.

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