兩針預混胰島素加中餐短效胰島素強化治療優勢性研究
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[摘要] 目的 在較短的時間內迅速穩定血糖，解除高血糖毒性，使糖化血紅蛋白盡快達標。方法 收集在該科2017年12月—2018年12月住院的72例糖尿病人群，隨機分為兩組，觀察組34例，對照組38例，觀察組采用門冬胰島素30注射液早晚餐前聯合門冬胰島素注射液中餐前皮下注射，對照組采用門冬胰島素注射液三餐前聯合重組甘精胰島素注射液睡前皮下注射控制血糖，經過10～14 d治療觀察血糖達標時間、低血糖、率血糖平穩性等。 結果 兩組強化治療方案血糖達標時間接近，低血糖風險及血糖平穩的差異性接近。 結論 兩針預混胰島素加中餐短效胰島素強化治療方案在減少胰島素注射次數的情況下有效減少低血糖風險及注射次數，同樣能有效控制血糖。
[關鍵詞] 胰島素，強化治療，預混胰島素，兩針胰島素
[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2019）03（b）-0087-02
糖尿病在世界范圍內是影響人群發病率和死亡率的主要危險因素，有研究顯示，在中低等收入的國家中，缺血性心臟病死亡的患者中21%與高血糖有關，腦卒中患者中13%與高血糖有關，心血管死亡的患者中84%與高血糖有關。糖尿病也可導致慢性腎臟疾病的發生，也有研究顯示糖尿病也是癌癥發生的危險因素 [1]。
在糖尿病的治療過程中，需要嚴格控制血糖，胰島素強化治療與常規治療相比，不僅能更好的模擬人體正常的生理性胰島素分泌模式，同時良好的血糖控制效果還可以明顯降低糖尿病并發癥發生及發展風險，且能在短時間內解除高血糖毒性，為疲勞工作狀態下的胰島β細胞留出一個休息的空間，讓其有自動修復或逆轉部分胰島素分泌的能力。
目前國內外關于糖尿病強化治療的三種（三餐前短效胰島素=睡前長效胰島素皮下注射、胰島素泵控制血糖、預混胰島素類似物三餐前皮下注射）[2]主要方案仍有各自的不足，第一種注射次數多，患者難以接受，特別是睡前基礎胰島素的注射，對部分患者容易引起失眠，患者更難以接受;第二種較為方便，較大程度減少了注射的痛苦，但經濟費用高，我國目前還處于發展中國家，很多老百姓看病仍需考慮經濟問題;第三種，三次都是預混胰島素類似物，中餐時的中效成分與晚餐重疊容易導致晚餐后及夜間低血糖風險增加，在此基礎上暫未發現有新的強化治療方案出現，而該次提出的方案可在一定程度上彌補這些不足。調取該院2017年12月—2018年12月就診的糖尿病患者60例進行研究，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該次研究來該院就診的糖尿病患者，收集60 例病例，隨機分為兩組，每組30 例，觀察組采用胰島素類似物門冬胰島素 30 注射液用早晚餐前皮下注射聯合中餐前門冬胰島素注射液皮下注射方案，具體方案：胰島素劑量根據0.4～0.6 U/（kg·d）計算起始總劑量。通過10～14 d的療效觀察，對比兩組空腹及餐后血糖穩定程度、達標時間、低血糖風險、依從性、實用性及經濟費用。綜合分析兩種方案的特點，以篩選出較為簡單，更加經濟實用的治療方式達到血糖控制的目標，以更利于在基層醫院推廣使用。
1.2 方法
具體方案：胰島素劑量根據0.4～0.6 U/（kg·d）計算起始總劑量[3]。
觀察組（目前提出的新方案）：中餐前門冬胰島素注射液占總劑量的14%～20%，剩下80%～86%胰島素量，再使用門冬胰島素30注射液按早晚各40%～60%分配，以空腹血糖升高為主者晚餐所用門冬胰島素 30 注射液比例可達到60%，但通常情況下以早餐前比例50%～60%，余下部分用于晚餐前。（備注：介于胰島素類似物注射后的快速吸收特點，部分飲食不穩定患者為避免注射胰島素后不能按時進餐導致低血糖風險，可于進餐后根據進餐量立即注射適量胰島素）
對照組（采用傳統三短一長強化治療方案）：“三短”具體指的是三餐前短效胰島素，“一長”指的是基礎胰島素，基礎胰島素常用的為長效胰島素，目前主要指甘精胰島素和地特胰島素，基礎胰島素在睡前（一般晚上10∶00作用）注射該方案使用甘精胰島素，占日總量40%～60%，余下部分劑量使用門冬胰島素注射液平均分配于三餐前，出現小數點時4舍5入法處理。
注射要求：兩組樣本均采用肚臍周圍15 cm直徑范圍皮下注射，肚臍正中線不能注射，每次注射位點不同，保證充分吸收。
運動要求：該方案均配合三餐后適度運動，以散步為主，時間約30 min左右。
人體所需熱卡計算方法：進餐總熱卡按患者標準體重輕體力活動時計算（標準體重計算方法：身高>160 cm，采用身高-105，身高<160 cm，采用身高-100，單位均為cm），輕體力活動時熱量按25～35 kcal/kg計算，其中碳水化合物所占比例為50%～60%，蛋白質所占比例為12%～20%，脂肪所占比例為20%～35%，總熱量3餐分配方案按3餐各1/3。
血糖監測：采用電子血糖監測儀監測末梢血糖，分別查空腹、早餐后2 h、中餐前、中餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、睡前末梢血糖。
具體實驗結果，見表1。
觀察組：34例，平均住院天數12.4 d，血糖初步穩定時間5.8 d，平均低血糖發生率0.205
對照組：38例，平均住院天數13.1 d，血糖初步穩定時間6.4 d，平均低血糖發生率0.368。
2 結論
觀察組在平均住院日上略少于對組織，血糖初步穩定時間略早于對照組，低血糖風險性略低于對照組，證明兩針預混胰島素加中餐短效胰島素強化治療方案的優勢是存在的。 糖尿病是一種逐漸進展的全身性疾病，嚴重影響患者的生活質量，但隨著病情的進展和糖耐量受損的加重，可造成β細胞功能的下降。研究發現，胰島β細胞功能受損和胰島素抵抗是2型糖尿病發病的主要因素，而高血糖既是胰島β細胞功能受損和胰島素抵抗的后果[5]，也是其誘因。只有2型糖尿病患者胰島β細胞功能缺陷嚴重至不能代償胰島素抵抗或不能維持葡萄糖代謝時，才會出現高血糖。因長期高血糖可抑制β細胞分泌胰島素（或內環境改變導致β細胞轉分化、去分化改變喪失正常的胰島素分泌功能）[4]，若發生胰島β細胞凋亡等組織學改變后，即使恢復了正常血糖，也不能完全逆轉高血糖造成β細胞功能的損傷。目前一些血糖較高的2型糖尿病患者對降糖藥原發或繼發失效，其胰島素和C肽釋放曲線峰值不明顯，胰島素基礎值也不降低，提示可能與長期高血糖抑制胰島β細胞膜葡萄糖激酶活性有關。若血糖持續高水平狀態，葡萄糖激酶感受器會被抑制，胰島素合成和分泌就會減少，引起血糖進一步升高，而形成惡性循環，導致胰島β細胞過早死亡，因此胰島素強化治療降低血糖是阻止這一惡性循環的關鍵。有研究顯示，對2型糖尿病患者早期進行短期胰島素強化治療，可誘導血糖的長期正?；@著改善胰島β細胞分泌功能，控制血糖，降低糖尿病并發癥的發生。需要強調的是糖尿病降糖治療并非最終目的，同時需重視其他相關的心血管病危險因素，以達到減少糖尿病各種并發癥和合并癥的目的，提高患者的生活質量和延長壽命。
因此能有一個簡單易行的胰島素強化治療方案更易于多數糖尿病人所接受。兩針預混胰島素加中餐短效胰島素強化治療方案在減少胰島素注射次數的情況下有效減少低血糖風險及注射次數，同樣能有效控制血糖，與傳統的經典強化治療方案療效差異性不明顯，低血糖風險降低，在保障療效的情況下注射次數減少，減少了痛苦的同時在一定程度上減少了材料的消耗也節省了經濟費用，相比于三短一長四次注射更易于讓糖尿病病人接受，醫從性更好。
[參考文獻]
[1] 母義明.國內外糖尿病指南與專家共識解讀薈萃[M].吉林：吉林大學出版社，2015：2-5，326-331.
[2] 陳家倫.臨床內分泌學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2014：1066-1068.
[3] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：2-50.
[4] 申其玲，李春君.胰島β細胞再生治療糖尿病的研究進展[J].國際內分泌代謝雜志，2018，38（4）：267-269.
[5] 廖二元.內分泌代謝病學[M].北京：人民衛生出版社，2012：1213-1236.
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[作者簡介] 賀正權（1984-），男，布依族，貴州黔西人，本科，主治醫師，研究方向：內分泌。
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