缺血性心臟病標志物早期診斷價值及影響因素
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【摘要】 缺血性心臟病（IHD）近年來發病率和死亡率逐年升高。早診斷、早干預是治療缺血性心臟病的關鍵。選擇合適的心肌損傷標志物又是重中之重。本文簡要介紹了缺血修飾白蛋白（IMA）、心型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、心肌肌鈣蛋白（cTn）、心電圖（ECG）等常用檢測方法和手段， 分析各種方法的檢測原理、特異度、敏感度等優點和缺點， 并簡述在標本檢測中檢驗科應該注意的一些事項， 以方便臨床醫生選擇合適的心肌損傷標志物， 避免漏診、誤診， 提高檢出率。
【關鍵詞】 缺血性心臟病;早期診斷;影響因素
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.01.109
缺血性心臟病是一種慢性非傳染性疾病， 它主要的病理變化是心肌細胞的缺血、缺氧， 進而大量死亡。缺血性心臟病是機體凝血功能、微血管功能、血脂平衡、內皮損傷、炎癥反應等多因素共同作用的結果。據報道， 中國每年有350萬人死于心血管突發事件， 而其中缺血性心臟病患者的死亡率>30%。所以對缺血性心臟病早期診斷具有重要意義[1]。
1 缺血性心臟病與缺血修飾白蛋白、心肌肌鈣蛋白的關系
缺血修飾白蛋白是人體血清白蛋白通過受損的缺血部位， 缺血部位產生的自由基破壞了白蛋白的原有氨基酸序列， 其特點是N-末端被損害或被銅占據， 造成N-末端與鈷等過渡金屬離子的結合力下降?，F階段常用的檢測缺血修飾蛋白的方法是利用血清蛋白與金屬鈷的結合能力下降這一特性， 通過加入固定的過量的Co2+， 使白蛋白與Co2+充分結合后， 用比色的方法測量剩余的Co2+含量， 間接換算成缺血修飾白蛋白的含量[2]?，F階段， 缺血修飾白蛋白是心肌缺血早期診斷的重要標志物[3]。一般在患者發生心肌梗死后3～4 h心肌肌鈣蛋白才開始釋放入血， 10～12 h在血中濃度達到高峰。而缺血修飾白蛋白在心肌缺血數分鐘后即可釋放入血。因此， 單純靠心肌肌鈣蛋白等心肌損傷標志物診斷缺血性心臟病， 將遲于缺血性心臟病的實際病程， 早期診斷可能漏診。疾病發生早期， 心肌肌鈣蛋白并未升高， 而此時缺血修飾白蛋白已經升高， 所以對于缺血性心臟病早期診斷， 缺血修飾白蛋白要比傳統心肌損傷標志物更有診斷價值。而且心肌損傷標志物升高時， 已經發生心肌損傷， 是一種回顧性診斷指標。對于缺血性心臟病患者來說， 最重要的就是早期的發現與監測， 當發生心肌缺血時， 檢測缺血修飾白蛋白， 能夠有效避免心肌細胞的壞死。這對于患者來說非常重要。郭宗強等[4]通過對116例冠心病患者進行試驗得出， 在缺血發生6 h內檢測患者靜脈血標本， 肌紅蛋白升高較早， 但缺乏特異度。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等>6 h才明顯升高。而缺血修飾白蛋白在6 h內明顯升高， 在6 h后缺血修飾白蛋白與心肌肌鈣蛋白I等升高呈一致性。所以缺血修飾白蛋白可用于早期心肌缺血的敏感指標并與心肌缺血嚴重程度有關。呂淑杰等[5]的研究證實， 在發生胸疼0～2 h內缺血修飾白蛋白陽性率已經達到76%， 在2～6 h即可達到峰值， 陽性率達到88%， 在6～12 h內則開始下降， 此時陽性率已達到100%。所以缺血修飾白蛋白比其他心肌標志物更適用于缺血性心臟病的早期診斷指標， 進而可以為患者進行預防性治療， 改善心肌缺血狀態， 提高預后療效。
2 缺血性心臟病與心電圖、超聲心動圖的關系
心電圖是診斷缺血性心臟病最簡潔、快速的手段。但心電圖對缺血性心臟病的敏感度不夠容易漏診。于倩等[6]選取2568例缺血性心臟病患者， 分為陰性組、陽性組。其中陽性組又細分為前降支組、回旋支組、右冠狀動脈組等。采用構成比法發現， 心電圖陽性對前降支病變的敏感度高于回旋支和右冠狀動脈組。當發生多支冠狀動脈缺血性病變時， 可發生去極向量和復極向量相互抵消的情況。而超聲心動圖對缺血性心臟病的敏感度與缺血面積及程度呈正相關。當發病早期或持續時間短時， 心室壁可不發生異常運動， 而在慢性缺血改變時， 由于心臟側支循環的建立， 超聲心動圖可無特征性改變。
3 缺血性心臟病與心型脂肪酸結合蛋白、超敏C反應蛋白的關系
心型脂肪酸結合蛋白是一種可溶性小胞質蛋白。在心肌細胞缺血、缺氧受到損傷時， 細胞膜通透性增加， 導致心型脂肪酸結合蛋白小分子蛋白質通過細胞膜釋放入血[7]。其血漿濃度在發生心肌損傷后1～3 h即可升高， 6～8 h達到高峰， 24 h以后恢復正常水平。心型脂肪酸結合蛋白對缺血性心臟病有較高的特異度和敏感度。超敏C反應蛋白是一種急性時相反應蛋白， 尤其在炎癥、心腦血管疾病等血漿濃度會顯著增高。缺血性心臟病本身是一種缺血、缺氧、炎癥相互影響、互為因果的疾病。一般C反應蛋白（CRP）在缺血性心臟病發生6～8 h后， 血漿濃度增高， 24～48 h達到峰值， 7 d左右降到正常水平[8]。超敏C反應蛋白對缺血性心臟病的特異度、敏感度要高于C反應蛋白， 而且持續時間長， 可作為預測缺血性心臟病的有效指標。
4 標志物檢測中注意事項及影響因素
前文中所述， 缺血修飾白蛋白是一種白蛋白， 所以檢測血清標本是最準確的， 一些抗凝生成的螯合物可能會污染標本， 導致結果不準。所以應避免在接受抗凝藥物后或溶栓治療中采血。而溶血標本、乳糜標本、高膽紅素標本在選擇良好的實驗室檢測方法后， 對缺血修飾白蛋白的檢測結果影響不大， 但對心肌肌鈣蛋白、心型脂肪酸結合蛋白、超敏C反應蛋白有一定影響[9， 10]。有研究表明， 采集后的缺血修飾白蛋白在體外20℃左右可以穩定2 h， 超過2 h會導致缺血修飾白蛋白的測定值偏高。這有可能與外環境的改變影響了白蛋白與鈷等金屬的結合能力有關[11]。也有報道表明， 與新鮮標本相比， 冷凍后的標本缺血修飾白蛋白值可能會輕度升高[12]。血清白蛋白的量可能會影響缺血修飾白蛋白的測定， 尤其在血清白蛋白過高時（>50 g/L）， 要注意觀察缺血修飾白蛋白值的變化， 缺血修飾白蛋白值與血清白蛋白呈負相關， 較高的血清白蛋白會造成其測定結果偏低[13]。缺血修飾白蛋白心肌特異度較差， 在胃腸缺血、骨骼肌缺血， 甚至是腦梗死、肝硬化、終末期腎病等都會造成缺血修飾白蛋白升高[14， 15]。而一些膿毒癥患者血清缺血修飾白蛋白水平也會顯著增加[16]。一些炎癥、腫瘤、腦梗死和腎移植等會造成超敏C反應蛋白的升高。在腎衰竭患者中， 由于腎小球濾過率降低， 清除心型脂肪酸結合蛋白能力下降， 會造成心型脂肪酸結合蛋白升高， 或肌肉注射、使用電復律、復蘇術等引起骨骼肌損傷， 也會造成心型脂肪酸結合蛋白升高[17-22]。 5 討論與展望
進入21世紀， 缺血性心臟病的發病率和死亡率逐年升高。而缺血性心臟病又有著隱蔽性強、進展迅速、現有檢查手段不足等特點。在缺血性心臟病早期， 如果發現及時， 糾正缺血狀態， 對患者的遠期影響不大。對缺血性心臟病來說， 發現早期心臟的缺血改變至關重要。所以選擇合適的心肌損傷標志物， 對缺血性心臟病早期診斷有重要意義。缺血修飾白蛋白對心肌缺血的敏感度遠高于心肌肌鈣蛋白和心電圖。心肌肌鈣蛋白對缺血性心臟病敏感度較差， 而特異度較高。心電圖往往測定的是ST段和T波的變化， 當出現心肌一過性缺血或服用擴血管藥物時往往心電圖正常。缺血修飾白蛋白敏感度較高， 而特異度較差。心型脂肪酸結合蛋白對缺血性心臟病的敏感度和特異度均較好。超敏C反應蛋白可用于病情預測和輔助診斷。所以缺血修飾白蛋白、心肌肌鈣蛋白、心電圖、心型脂肪酸結合蛋白、超敏C反應蛋白聯合檢測是現階段診斷缺血性心臟病的絕佳手段。隨著人們對心肌損傷標志物認識的不斷加深， 缺血性心臟病對人類的威脅將越來越小。
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[收稿日期：2018-06-27]
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