急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后出血轉化及預后影響因素分析
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[摘要]目的 分析急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血轉化及預后相關危險因素。方法 將78例經靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者按是否出現出血轉化分組，出血組共20例，無出血組共58例;根據預后情況分組，預后不良組共28例，預后良好組共50例。分組方法均為質量分組法。分析臨床資料，找出影響出血轉化、預后的獨立危險因素。結果（1）單因素分析發現出血組溶栓前NIHSS分值較無出血組高，溶栓后2h NIHSS分值、溶栓后最高收縮壓較無出血組高，房顫發生率較無出血組，基線APTT較無出血組低，差異有統計學意義（P<0.05）。（2）與預后良好組比較，預后不良組平均年齡更大，溶栓前NIHSS分值、溶栓后2h NIHSS分值更高，房顫發生率、出血轉化率更高，差異有統計學意義（P<0.05）。（3）Logistic回歸分析發現溶栓后2h NIHSS高分值、前循環梗死、溶栓后最高收縮壓過高是獨立危險因素;溶栓后2h NIHSS高分值、出血轉化為不良預后獨立影響因素，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后2h NIHSS分值較高、前循環梗死、溶栓后自高收縮壓過高是發生出血轉化獨立危險因素;溶栓后2h NIHSS分值過高、出血轉化是不良預后獨立危險因素。
[關鍵詞]急性缺血性腦卒中;靜脈溶栓;出血轉化;預后;因素分析
[中圖分類號]R743.3
[文獻標識碼]A
[文章編號]2095-0616（2019）02-189-06
腦血管病變對人類健康構成嚴重威脅，缺血性腦卒中是發生最多的腦血管疾病，占該類經的60%～80%[1]。急性缺血性腦卒中（AIS）是各種原因所致局部血管狹窄或閉塞引起局部血流供應不足，腦組織缺血缺氧壞死，出現神經功能缺損的臨床綜合征，早期治療需要盡早疏通閉塞血管，恢復局部腦血流，搶救缺血半暗帶;在發病4.5h內使用重組組織型纖維溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是治療AIS的有效方法;之后使用靜脈溶栓的時間窗擴至發病的6h內[2]。目前我國主要溶栓藥物為尿激酶（UA）和rt-PA。若效果不理想或超出靜脈溶栓時間窗則可選擇機械取栓、動脈溶栓等血管內治療。靜脈溶栓是當下我國臨床首選恢復血流方法，但我國總體靜脈溶栓率并不高，僅2.4%;且溶栓治療的患者結局差異較大，其中出血轉化（HT）是靜脈溶栓治療后主要并發癥，可導致神經功能缺損加重，甚至致死[3]。因此預測出血轉化發生可能性，盡早識別風險因素，對指導治療、改善預后而言十分重要。本研究進一步明確靜脈溶栓后出血轉化及不良預后獨立危險因素，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2016年2月～2018年6月78例經靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者，根據是否出血分組，將其中20例出血轉化者分到出血組;無出血轉化者共58例，歸為無出血組;根據預后情況分組，將預后不良者歸為預后不良組，共28例，將預后良好者歸為預后良好組，共50例。一般資料采用檔案記錄收集法，資料來源為疾病報告、醫療及護理工作記錄、健康檢查資料和專題疾病調查。出血組20例，男10例，女10例，平均（63.2±10.2）歲，發病至溶栓時間（213.21±32.23）min;溶栓前NIHSS分值（17.49±4.92）分。無出血組58例，男28例，女30例;平均（62.19±8.89）歲，發病至溶栓時間（210.23±29.28）min;溶栓前NIHSS分值（10.30±1.12）分。預后不良組28例，男13例，女15例;平均（68.18±8.19）歲，溶栓前NIHSS分值（19.12±3.23）分。預后良好組50例，男20例，女30例;平均（61.1±4.3）歲;發病至溶栓時間（209.56±30.18）min，溶栓前NIHSS分值（9.09±1.23）分。分組方法均為質量分組法，本研究獲得醫院倫理委員會審批。納入標準：（1）年齡18～85歲;（2）住院;（3）發病<6h;（4）患者及家屬簽署知情同意書;（5）頭顱計算機斷層掃描（CT）等影響技術確認無顱內出血;（6）急性缺血性腦卒中，不存在神經功能缺損持續無恢復情況。排除標準：（1）頭顱CT提示低密度影占大腦半球至少1/3;（2）有蛛網膜下腔出血、顱內出血史、顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤;（3）活動性內出血、急性出血傾向（血小板計數<100×109/L等情況）、48h內行肝素治療且活化部分凝血酶時間（APTT）>15s，目前口服華法林且國際標準化比值（INR）>1.5;（4）積極治療后血糖異常、高血壓得不到控制，即血糖>22.2mmol/L或<2.7mmol/L，收縮壓>185mmHg，舒張壓>110mmHg;（5）哺乳期、妊娠期女性;（6）嚴重腎、心、肝疾病、中樞神經系統病變，有加重出血風險的腫瘤;（7）近期不易壓迫動脈穿刺史;（8）研究相關用藥過敏史。出血轉化診斷[4]：溶栓后24h內復查頭顱CT，若有腦梗死灶或周圍滲血則為出血;或出血灶原理梗死灶或梗死灶周圍腦實質出血且形成血腫則為出血;36h內神經功能（NIHSS）評分至少增高4分，神經功能惡化。
1.2 方法
1.2.1 藥物治療方法所有患者均進行靜脈溶栓治療，rt-PA根據0.9mg/kg計算用藥總量，總量應≤90mg，先經靜脈推注10%，在1min內完成，之后將剩余的90%劑量經靜脈滴注，在1h內完成;輸注完畢后使用生理鹽水沖管。給予100～150IU尿激酶（H14021653;山西普德藥業股份有限公司;規格：50萬單位），將其與100～200mL生理鹽水混勻，30min內完成靜脈滴注，完畢后用生理鹽水沖管。用藥期間對患者生命體征進行嚴格監測，用藥中及用藥后的24h內不得給予降纖、抗凝、抗血小板藥物，用藥后24h內均行頭顱CT復查，確定是否給予抗血小板等藥物治療。1.2.2臨床評估回顧性分析患者臨床資料，包括人口學資料（年齡、性別等），發病至靜脈溶栓時間;NIHSS基線水平;腦血管疾病危險因素：2型糖尿病、高血壓、飲酒史、吸煙史、心房顫動、既往卒中史以及前循環梗死、后循環梗死例數;記錄溶栓前舒張壓、收縮壓水平及溶栓后最高收縮壓水平;記錄溶栓前血糖水平;記錄溶栓前血液指標，包括血小板（PLT）、APTT、INR等;記錄溶栓開始時間、給藥種類、給藥時間和給藥劑量、是否完全輸注等;記錄溶栓7、21、90d時改良Rankin表（mRS）分值、Barthel指數評定結果（BI分）、NIHSS分值。靜脈溶栓治療后24h時通過頭顱CT檢查確認是否有顱內出血發生，若患者有神經功能缺損加重、惡性嘔吐、頭痛等應隨時復查。記錄靜脈溶栓前及溶栓后2h時NIHSS分值。出血轉化分為無癥狀性出血（有出血轉化但NIHSS分值未上漲）和癥狀性出血。（symptomatic intraHemorrhage）。90d時mRS分值為 0～2分則視為預后良好，>2分均為預后不良[5]。
1.3 觀察指標
對比出血組與無出血組患者性別、平均年齡、發病至溶栓時間、溶栓用藥情況、溶栓前NIHSS分值、溶栓后2h NIHSS分值以及基線舒張壓、血糖、INR、APTT、PLT和溶栓后最高收縮壓;對比收縮壓、飲酒、吸煙、房顫、糖尿病、高血壓、前循環梗死及后循環梗死發生率;對比預后良好組與預后不良組上述指標。
1.4 統計學處理
采用SPSS18.0統計學軟件分析數據，符合正態分度的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗。將單因素分析中組間差異有統計學意義的因素作為因變量進行多因素Logistic逐步回歸分析，確定出血轉化獨立危險因素及不良預后獨立危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 出血轉化單因素分析
出血組溶栓前NIHSS分值較無出血組高，溶栓后2h NIHSS分值、溶栓后最高收縮壓較無出血組高，房顫發生率較無出血組，基線APTT較無出血組低，前循環梗死率較無出血組高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
2.2 不良預后單因素分析
與預后良好組比較，預后不良組平均年齡更大，溶栓前NIHSS分值、溶栓后2h NIHSS分值更高，房顫發生率及出血轉化率更高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
2.3 出血轉化危險因素分析
Logistic回歸分析確認溶栓后2h NIHSS高分值、溶栓后最高收縮壓、前循環梗死是出血轉化獨立危險因素。見表3。
2.4 不良預后危險因素分析
采用Logistic回歸分析確認溶栓后2h NIHSS高分值、出血轉化是不良預后獨立危險因素。見表4。
3 討論
3.1 溶栓后2h時NIHSS與出血轉化和預后的關系
NIHSS評分是臨床常用評估急性缺血性腦卒中神經功能缺損程度的工具，其分值越高則梗死越嚴重。張敏敏等[6]研究者發現急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后者發生出血轉化與溶栓前NIHSS分值相關，NIHSS>18分者發生出血轉化風險高，應該謹慎考慮是否進行靜脈溶栓治療。本研究單因素發現兩組溶栓前NIHSS分值差異有統計學意義，但進一步分析未發現其與出血轉化明顯相關，可能與本研究樣本選擇、樣本量較小等有關。本研究發現溶栓后2h NIHSS分值越高則出血轉化風險越高，當OR為1.159時溶栓后2h NIHSS分值越高則出血轉化風險越大，溶栓后2h NIHSS分值每增加1分則出血轉化風險增加1.159倍。這與張海華等[7-8]研究者報道的靜脈溶栓后急性缺血性卒中患者神經缺損程度與出血轉化有關的研究結果一致。治療后2h NIHSS評分反應神經功能缺損嚴重程度和恢復情況，分值較高者恢復較差，出血轉化風險高。本研究在預后危險因素研究中，溶栓后2h NIHSS分值為不良預后獨立影響因素，OR值為2.519時溶栓2h NIHSS分值越高則不良預后可能性越大，此時NIHSS分值每加1分，預后不良風險增加2.519倍。這與目前多數研究發現的靜脈溶栓后NIHSS評分是預后的預測性指標的結果一致[9-10]。在溶栓治療中對這類患者應加強生命體征及神經功能缺損恢復情況監測，及時復查頭顱CT并調整治療方案，改善預后。
3.2 溶栓后最高收縮壓與出血轉化的關系
溶栓后發生出血轉化的又一獨立危險因素是溶栓后最高收縮壓，溶栓后高血壓可導致腦內小血管周圍基底膜變薄，增加血管通透性，促使血管成纖維素樣壞死，促使微動脈瘤形成，增加溶栓后出血風險。一項研究發現，基線收縮壓>165mmHg時，腦梗死溶栓后發生大出血的風險增高25%左右[11]。在治療前應加強血壓控制，溶栓中及溶栓后密切觀察收縮壓水平，使其維持在相對穩定和正常的水平。
3.3 前循環梗死與溶栓后出血轉化的關系
本研究中前循環梗死是溶栓后發生出血轉化的又一獨立危險因素。實際工作中溶栓后出血多發生在前循環腦梗死患者中，潘璐等[12-13]研究者報告溶栓前NIHSS分值越高的前循環嚴重卒中治療后更易發生深部出血轉化?？紤]是因為前循環腦梗死缺血缺氧引起嚴重腦水腫，對周圍壞死脈細血管形成壓迫，血管缺血壞死，溶栓后再灌注損傷風險大[14]。近年來關于血管內治療急性缺血性腦卒中的研究發現，前循環嚴重急性缺血腦卒中不僅需要采用靜脈溶栓治療，溶存在近端血管閉塞則應盡快進行取栓治療[15]。
3.4 出血轉化與預后的關系
本研究中溶栓后出血轉化是不良預后獨立危險因素。靜脈溶栓后出血轉化是預后轉歸重要影響因素，研究發現溶栓后出血轉化削弱了靜脈溶栓治療效果，故不利于預后。在溶栓治療期間需要積極預防出血轉化來改善預后。
3.5 其他因素
此外，有研究者報道心房顫動、入院血糖是急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血轉化獨立危險因素[16]，而本研究中并未發現此二者與出血性轉化有密切聯系，考慮這是因為以上研究者與本研究納入的樣本有所差異導致，如發現心房顫動是獨立危險因素的研究納入的是嚴重急性缺血性腦卒中，與本研究納入標準不一樣。
綜上所述，靜脈溶栓后2h高NIHSS分值、溶栓后高收縮壓高水平、前循環梗死是出血轉化的獨立危險因素;其中靜脈溶栓后2h高NIHSS分值、出血轉化是不良預后獨立危險因素;溶栓前、溶栓中及溶栓后短時間內應加強上述指標檢測和干預，降低出血風險，改善預后。
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