基層醫院完善綠色通道及溶栓流程對急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后神經功能的影響

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　　[摘要]目的 探討基層醫院完善綠色通道及溶栓流程對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后神經功能的影響。方法 選取我院2014年7月20日～2016年7月20日收治的260例發病-就診≤4.5 h的急性缺血性腦卒中患者作為研究對象，按照綠色通道完善情況分為對照組（130例）與觀察組（130例）。對照組采用常規綠色通道及溶栓流程，觀察組采用完善的綠色通道及溶栓流程。比較兩組的溶栓率、院內時間（DNT）、發病-治療時間、溶栓后神經功能（NIHSS）評分。結果 觀察組的總體溶栓率為7.10%，高于對照組的4.53%，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的靜脈溶栓率為70.77%，高于對照組的51.54%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組溶栓患者的DNT為（62.49±22.18）min，短于對照組的（87.31±35.23）min，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組溶栓患者的發病-治療時間為（144.50±40.30）min，短于對照組的（194.43±61.02）min，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者溶栓后7 d的NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義（t=3.086，P<0.05）。結論 完善針對急性缺血性腦卒中患者的綠色通道和溶栓流程有助于把握溶栓治療的時間，縮短DNT，繼而縮短發病-治療的時間。盡早行靜脈溶栓治療可促進患者神經功能的早期恢復，提高患者生存質量；更重要的是同時提高溶栓率，使更多的患者在溶栓中獲益。
　　[關鍵詞]綠色通道；溶栓流程；急性缺血性腦卒中；靜脈溶栓率；入院至溶栓時間；神經功能
　　[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（a）-0068-04
　　Influence of optimization of the green channel and thrombolytic process in primary hospital on the neurological function of the patients with thrombolytic therapy in acute ischemic stroke
　　LV Ya-li LI Jian-hua
　　Department of Neurology， the First Hospital of Fangshang District in Beijing City， Beijing 102400， China
　　[Abstract] Objective To explore the influence of optimization of the green channel and thrombolytic process in primary hospital on the neurological function of the patients with thrombolytic therapy in acute ischemic stroke. Methods A total of 260 acute cerebral ischemic stroke patients with onset-treatment ≤4.5 h treated from 20 July 2014 to 20 July 2016 in our hospital were selected and divided into the control group and observation group according to the improvement of green channel， 130 cases in each group. The control group received conventional green channel and thrombolysis process， and the observation group received optimization of the green channel and thrombolytic process. The thrombolysis rate， door-to needle time （DNT）， onset-treatment time， and post-disintegration neurological function （NIHSS） scores were compared between the two groups. Results The overall thrombolytic rate of the observation group was 7.10%， which was higher than 4.53% of the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The intravenous thrombolysis rate in the observation group was 70.77%， which was higher than 51.54% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The DNT of thrombolytic patients in the observation group was （62.49±22.18） min， which was shorter than （87.31±35.23） min of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The onset-treatment time of thrombolytic patients in the observation group was （144.50±40.30） min， which was shorter than （194.43±61.02） min in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The NIHSS score of the observation group at 7 days after thrombolysis was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （t=3.086， P<0.05）. Conclusion Optimization of the green channel and thrombolytic process for patients with acute ischemic stroke is helpful to control thrombolytic treatment time， and shorten DNT and onset-treatment time. Earlier intravenous thrombolytic treatment can promote recovery of neurological function and improve quality of life in patients. More importantly， optimization of the green channel and thrombolytic process can increase the thrombolytic rate to save lives. 　　[Key words] Green channel； Thrombolytic process； Acute ischemic stroke； Intravenous thrombolysis rate； Time from admission to thrombolysis； Neurological function
　　在我國，急性缺血性腦卒中是具有高患病率、高發病率和重大疾病負擔的最常見病種之一，隨著老年人口的增加，其發病率近年呈現持續上升趨勢，對患者的生命健康和生活質量造成了嚴重影響[1-3]。靜脈溶栓治療是目前臨床上用于治療缺血性腦卒中的最有效方法，最佳的溶栓治療時間是在發病后的4.5 h內，院內時間（door-to-needle time，DNT）則在1 h，把握時間是搶救的關鍵[4-6]。按診斷流程對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60 min內完成腦CT等基本評估并開始治療，縮短院前時間（onset-to-door time，ODT）和DNT是改進腦卒中綠色通道的主要措施[7-9]。目前，國內外多數醫院的DNT都在1 h以上，這嚴重影響了靜脈溶栓治療的效果，影響患者的預后[10-11]。我院結合實際情況完善綠色通道和溶栓流程，有效縮短了DNT，提高了救治效果，現報道如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料
　　選取我院2014年7月20日～2016年7月20日收治的260例發病-就診≤4.5 h的急性缺血性腦卒中患者作為研究對象，按照綠色通道完善情況分為對照組（130例）與觀察組（130例）。對照組中，女40例，男90例；平均年齡（62.64±12.8）歲。觀察組中，女42例，男88例；平均年齡（63.50±11.39）歲。兩組的年齡、性別構成等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》的診斷標準[7]；②進入缺血性腦卒中綠色通道且發病-就診時間≤4.5 h的患者；③住院時間≥7 d。排除標準：①伴有嚴重精神疾病者或嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；②發病-就診時間≥4.5 h；③住院時間≤7 d。本研究符合人體試驗倫理學標準，并得到醫學倫理委員會的批準且患者及其家屬知情同意。
　　1.2方法
　　對照組采用完善前綠色通道及溶栓流程。觀察組患者采用完善后的綠色通道及溶栓流程，從患者急診就診到治療的每個流程中，接診患者的醫生及護士要同時填寫時間表，具體措施如下。
　　1.2.1科室間合作 通過醫院主管院長協調，醫務科監督，120救護車、急診室、神經內科、神經外科、化驗室、CT室、掛號室等多個部門密切協作，實現無縫銜接。檢查單上加蓋腦卒中專用綠色通道章，先檢查后付費。
　　1.2.2改善綠色通道流程 ①在急診診治過程中，對于發病4.5 h之內疑似腦卒中患者，急診醫生快速識別并完成查體，開具醫囑套餐（頭顱CT、快速血糖、血常規、肝腎功能、凝血四項、心電圖）并撥打溶栓二線電話，同時急診護士需要監測生命體征、抽血建立靜脈通路、陪同患者CT檢查。神經內科溶栓二線到急診直接接診患者，快速神經科查體并記錄美國國立衛生研究院腦卒中量表（national institute of health stoke scale，NIHSS）評分，陪同到CT室完成頭顱CT檢查。②CT室腦卒中綠色通道章優先檢查，神經內科二線和CT室醫生共同閱片，排除出血性腦卒中及其他影像學禁忌?；颊咴\斷為急性缺血性腦卒中則立即聯系溶栓床。③CT-腦卒中病房患者檢查結束后，神經內科溶栓二線帶領患者到腦卒中單元病房，在途中與家屬進行溶栓溝通。④在腦卒中病房，對患者再次進行溶栓前各項的評估，獲得知情同意書后，立即予以靜脈溶栓治療并對患者進行各項指標監測。
　　1.2.3腦卒中靜脈溶栓相關知識培訓 我院制作了缺血性腦卒中綠色通道視頻，發放宣傳手冊、院報，開辦腦卒中短期培訓以提高醫生對缺血性腦卒中溶栓治療的重視及腦卒中患者識別度。對120醫生、急診醫生、護士進行腦卒中快速識別及NIHSS評分培訓。
　　1.2.4科室備藥及預留溶栓床 神經內科及急診科室內預備阿替普酶，患者可以先用藥再繳費，神經內科預留溶栓床。
　　1.2.5流程質控 院長帶頭參加每月質控會議，對存在的問題及延誤及時采取措施進行整改。
　　1.3觀察指標及評價標準
　　觀察兩組患者的靜脈溶栓率、DNT、發病-治療時間、不同時間點的NIHSS評分（溶栓前、溶栓后2 h、溶栓后7 d）。采用NIHSS評分評估患者的神經功能缺損程度，分值越高表示神經功能缺損越嚴重。溶栓前采用NIHSS評分評估兩組患者的腦卒中嚴重程度，分別于溶栓治療后2 h、7 d評估兩組的治療效果，并進行對比分析。
　　1.4統計學方法
　　采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，符合正態分布的計量資料兩兩比較采用t檢驗，非正態分布計量資料兩兩比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
　　2結果
　　2.1兩組患者發病-急診≤4.5 h到院患者溶栓率的比較
　　觀察組4.5 h到院患者的溶栓率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。
　　2.2兩組DNT、DNT≤60 min達標率、發病-治療時間的比較
　　觀察組溶栓患者的DNT短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組的發病-治療時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察者的DNT≤60 min達標率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。
　　2.3兩組患者溶栓前后NIHSS評分的比較 　　兩組患者溶栓前的NIHSS評分比較，差異無統計學意義（U=1.870，P>0.05）；兩組患者溶栓后2 h的NIHSS評分比較，差異無統計學意義（U=1.451，P>0.05）；溶栓后7 d，觀察組患者的NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義（U=3.086，P<0.05）（表3）。
　　3討論
　　急性缺血性腦卒中是臨床上的一種常見腦血管疾病，致死率、致殘率較高，嚴重威脅到人類健康[12]。由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和快速診斷至關重要[13]，再灌注時間每延誤30 min，90 d良好預后的可能性下降12%[14-15]。目前，多國指南倡導從急診就診到開始溶栓應爭取在60 min內完成，有條件者應盡量縮短DNT[16]，然而多項研究結果顯示我國醫院影響腦卒中DNT的主要因素為溶栓前化驗及病情溝通的耗時長等綠色通道不暢通因素[17-19]，因此應進一步完善腦卒中中心及綠色溶栓通道，縮短患者救治時間，提高治療的臨床效果及溶栓率[20]。
　　房山區第一醫院結合實際情況于2015年7月20日完善缺血性卒中溶栓綠色通道并于當日開始實施，通過以上數據分析，兩組患者溶栓前、溶栓后2 h的NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），而發病至急診≤4.5 h的患者溶栓率、DNT、DNT≤60 min達標率、發病-治療時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）；另外溶栓后7 d，觀察組患者的NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示觀察組較對照組神經功能恢復明顯，完善的綠色通道能改善神經功能，進而改善預后。經過綠色通道完善前后數據比較，這些完善綠色通道措施的實施可明顯提高總體溶栓率及4.5 h內就診患者的溶栓率，縮短了DNT，繼而縮短了發病-治療時間。
　　綜上所述，基層醫院完善缺血性腦卒中綠色通道及溶栓流程，可使溶栓率顯著提高，在縮短院內延誤的同時還明顯縮短發病-治療時間，改善溶栓早期的神經功能，影響患者的預后。基層醫院缺血性腦卒中綠色通道完善措施可行，應繼續加強各項完善措施的實施，使更多的患者在溶栓中獲益。
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　　（收稿日期：2018-10-29 本文編輯：祁海文）
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